Care este portretul
robot al pacientului care suferă de anorexie? De obicei o femeie tânără, poate
adolescentă, poate recent devenită adult. Cel mai probabil albă. Din
vestul/nordul Europei sau din America de Nord. Are o educație solidă și face
parte din clasa cu venituri mari sau foarte mari. Portretul este creionat în
acord cu grupul cel mai studiat și mai întâlnit în literatura de specialitate,
dar și cel mai frecvent pomenit în conversațiile mass-media despre tulburările
de alimentație. Doar că în practică acest portret nu ajută prea mult. „Viața
medicală“ vă prezintă o analiză exclusivă în care psihiatri proveniți din culturi foarte diferite răspund la
aceeași întrebare.
Non-vesticii
nu sunt imuni
„Și anorexia, și bulimia sunt, științific vorbind, boli
universale. Le poți întâlni oriunde. Culturală este expresia bolii, felul în
care pacientul se raportează la boală, măsura în care va cere sau nu ajutorul.
Și adaptată cultural trebuie să fie și soluția, intervenția terapeutului“,
afirmă Rachid Bennegadi, profesor de psihiatrie la Institutul Minkowska din
Paris și secretar general al WASP (Asociația mondială de psihiatrie socială).
Bennegadi lucrează zi de zi cu oameni din diferite comunități culturale, etnice
și religioase, pacienții săi fiind imigranți care au cerut azil în Franța.
Decenii întregi specialiștii au crezut că tulburările de
alimentație sunt un sindrom legat de cultura occidentală, la care non-vesticii
ar fi cumva „imuni“. Totuși, încă din anii ’70, au început să apară în
literatura științifică internațională articole despre cazurile întâlnite la
populații non-vestice. Prevalența acestor tulburări în societățile
non-occidentale a fost în mod tradițional semnificativ mai scăzută decât în
țările vestice dezvoltate, dar este în creștere.1 Dar în ce măsură
acest tipar epidemiologic reflectă adevărata incidență și nu o mai bună
conștientizare și identificare, pe plan internațional, a acestor tulburări?
Anorexia fusese documentată la japonezi încă din 1941, iar surse istorice
japoneze din secolele 17–18 vorbesc în detaliu despre o boală psihologică a
„non-mâncatului“: fushokubyo.
Înțelepciunea convențională ar sugera că influența și adoptarea
valorilor vestice au contribuit la creșterea constantă a numărului de cazuri și
în spațiul ex-occidental. Pentru numărul mic de cazuri întâlnite până recent în
aceste societăți au fost enunțate câteva ipoteze. Cea mai populară este că
preferința pentru siluetele cu forme mai generoase constituie un factor
protector în afara lumii occidentale.
„O siluetă subțire, fragilă nu e un atribut de dorit pentru o
tânără în țara mea. Bărbaților le plac femeile puțin mai robuste, mai plinuțe“,
explică psihiatrul Muideen O. Bakare, șef al unității pentru copii și
adolescenți din cadrul Spitalului Federal Neuropsihiatric din Enugu, Nigeria.
„În Pakistan nu există studii de prevalență cu privire la tulburările de
alimentație, dar experiența din clinici și cabinete spune că acestea ar fi mult
mai rare decât în Europa“, spune și Muhammad Irfan, conferențiar la Colegiul de
medicină din Peshawar, Pakistan. „Dacă într-o cultură să fii slab e cel mai
frumos, sunt șanse mai mari să se dezvolte astfel de tulburări. În Pakistan, un
trup prea slab nu e un semn prea bun al frumuseții. Asta ar putea fi un factor
protector“.
Tot ca factor protector este posibil să fi acționat structura
colectivistă a familiei și a societății în aceste spații, arată o analiză
sistematică2 publicată în European Eating Disorders Review, în 2006.
Împărtășește această ipoteză și prof. dr. Roy Abraham Kallivayalil, din India,
fost președinte al Societății indiene de psihiatrie. Într-o carieră de 35 de
ani ca medic psihiatru a văzut doar două cazuri standard de anorexie nervoasă.
„Aici părinții au mai mult control asupra copiilor, de la naștere până la
căsătorie“, spune profesorul indian. „Fata mea s-a căsătorit la 24 de ani. Până
la vârsta aceea eu am decis pentru ea, pentru că mie îmi aparținea
responsabilitatea. Sigur că nu voi decide eu cine sunt prietenii ei, dar dacă
riscă să își facă rău cu un anumit obicei o pot opri“. Asta nu înseamnă că țara
sa e ferită de tulburări de alimentație, dar incidența lor e mai mică, iar
manifestările cu siguranță diferite. Pacienții indieni se prezintă mai ales cu
simptome ca refuzul de a mânca, vomitatul persistent, scăderea pronunțată în
greutate, amenoree și alte simptome somatice. Dar nu demonstrează aceeași
hiperactivitate sau perturbare a imaginii corporale pe care le întâlnim în mod
tipic în anorexia din țările occidentale.3
Variațiile de prevalență (oficială) dintre Vest și Est au,
parțial, și o explicație care ține mai puțin de contextul cultural, și mai mult
de nivelul dezvoltării sistemelor sanitare: numărul mic de psihiatri pregătiți
să identifice tulburările de alimentație, dar și stigmatul asociat cu cererea
asistenței psihiatrice. „Problema diagnosticării rare e, de fapt, un cerc
vicios. Pentru că nu sunt atât de comune în Pakistan, sunt și aproape absente
în formarea tinerilor psihiatri, deci e foarte puțin probabil ca, mai târziu,
ei să le diagnosticheze corect sau să identifice toate cazurile“, crede Irfan.
În China, incidența tulburărilor de alimentație se apropie în
prezent de media țărilor occidentale, subliniază Felice Lieh Mak, profesor la
Universitatea din Hong Kong. „Cifrele oficiale sunt ceva mai mici, dar și
pentru că oamenii nu sunt dispuși să vorbească despre asta, părinții sunt de
obicei în negare“. Această atitudine față de boală face ca psihiatrii chinezi
să vadă cazurile direct în fazele cele mai grave: când anorecticul a pierdut
atât de multe kilograme încât îi este amenințată viața, sau când bulimicul a
dezvoltat deja depresie. „De obicei, boala debutează cu 10–12 ani înainte ca
pacientul să primească un tratament“, continuă specialista chineză. Multe dintre
cazurile de bulimie sunt diagnosticate mai întâi de dentiști „pentru că
vomitatul repetat face ca acidul să erodeze dinții“. Mak spune că
psihopatologia bolii, precum și distribuția pe sexe și profilul pacienților,
sunt asemănătoare cu cele documentate în Vest. Pentru creșterea numărului de
cazuri întâlnite de clinicieni nu ar da vina doar pe influența modelului
occidental de frumusețe: „Pe măsură ce am devenit mai «vestici», da, poate a
început să conteze mai mult și grija față de greutatea ideală, dar cred că asta
e doar partea superficială. Problema din profunzime e nevoia de control:
control asupra sinelui, asupra propriului corp, asupra imaginii de sine“.
Deși tulburările de alimentație par să aibă o distribuție
globală (cazuri au fost raportate și în Asia, Africa, Orientul Mijlociu,
America Latină, Caraibe și societățile insulare din Pacific), studiile de
prevalență reflectă faptul că sunt mai puțin comune în societățile
preindustrializate, non-occidentale decât în societățile occidentale, postindustriale.
În societățile vestice, ratele de prevalență sunt similare, fie că vorbim de
Europa occidentală, SUA sau chiar Japonia. Comparația transculturală este
îngreunată de faptul că manifestările fenomenologice ale anorexiei variază
odată cu contextul cultural. O cercetare4 având la bază populația
chineză din Hong Kong sugerează că fat phobia (teama de a fi gras),
esențială pentru stabilirea diagnosticului de anorexia în DSM-IV, este prezentă
doar la o mică parte dintre pacienții de aici. Continuând cercetările5,
Lee și colegii săi au identificat cazuri de anorexie fără criteriul diagnostic
reprezentat de fat phobia, dar care altfel manifestau întregul spectru
de simptome, în Hong Kong, India, Malaiezia, Singapore și Japonia.
Instrumentele de screening dezvoltate în spațiul occidental ar trebui folosite
cu prudență în contextele culturale diferite.
Vulnerabilitatea celor mai bogați
Statutul socioeconomic a fost identificat drept factor de risc
pentru tulburările de alimentație, studiile arătând că femeile cu un statut
socioeconomic mai ridicat sunt mai predispuse să țină dietă și au, în medie, un
număr mai mic de kilograme. În spațiul occidental, presiunea de a fi slabă
crește odată cu statutul socioeconomic și e plauzibil ca și societățile
non-occidentale, pe măsură ce devin mai bogate, să aibă un risc sporit pentru
apariția tulburărilor de alimentație, dincolo de etnie sau tradiții culturale.6
Până în anii ’70, în populația afro-americană, la momentul respectiv cel mai
sărac segment populațional din SUA, nu fuseseră documentate cazuri de anorexie.7
Mai recent însă, și în rândul femeilor afro-americane cu un statut
socioeconomic ridicat întâlnim același nivel al nemulțumirii față de propriul
corp pe care îl întâlnim la femeile americane de origine nord-europeană, ceea
ce ar sugera că lipsa de satisfacție față de imaginea fizică e un aspect mai
strâns legat de statutul socioeconomic decât de etnicitate.8 „În
Statele Unite, prevalența a crescut în toate grupurile sociale, dar și astăzi
sunt întâlnite mai frecvent la persoanele tinere, albe, bogate, la care au fost
istoric întâlnite“, spune profesorul Kenneth Thompson, de la Universitatea din
Pittsburgh, specialist în psihiatrie comunitară și politici publice pentru
sănătatea mintală. „O explicație ar fi că acesta este grupul cultural expus cel
mai mult la idei și idealuri despre cum ar trebui să fie și să arate. Nu știu
dacă au cântărit mai mult schimbările generate de feminism sau, din contră, creșterea marketizării și
obiectificarea corpurilor femeilor și acum, din ce în ce mai mult, ale
bărbaților“. Thompson are o legătură personală cu subiectul, a avut două cazuri
în familie: bunica soției, de origine română, și fiica lui, care a suferit de
anorexie când avea 15 ani. „Dăm vina pe gena românească“, glumește.
Cu totul altfel stau lucrurile în Kenya. Acolo există mai puțin
de 200 de psihiatri la o populație de 42 de milioane. Când unui medic îi revin
250.000 de potențiali pacienți „este atât de ocupat cu multe alte lucruri,
încât e destul de greu să se specializeze pe astfel de tulburări, mai ales că
tradițional ele nu sunt întâlnite în cultura africană“, spune David M. Ndetei.
Psihiatrul african crede că, deși genotipurile sunt universale, fenotipurile
sunt influențate de o mulțime de factori culturali, categorie la care trece și
starea materială a populației: „Atunci când oamenii se luptă zi de zi cu
foametea, e posibil să nu poți vedea tulburări de alimentație. N-o să vezi
bulimie, n-o să vezi binge eating. Ține și de idealul de frumusețe, dar
și de lipsa de disponibilitate a hranei“, adaugă el, mai ales că a văzut ce se
întâmplă în capitala Nairobi, acolo unde dezvoltarea este mai puternică. „În
anumite părți din Nairobi începem să vedem din ce în ce mai mult și aceste
afecțiuni. Acolo unde oamenii au destulă mâncare, poate chiar un surplus, iar
copiii au problemele emoționale pe care le au și copiii din alte țări, vedem și
tulburările de alimentație, un alt mod de a se raporta la mâncare“.
Asemănătoare e și situația din Nigeria, după cum arată Bakare: „Cazurile
de anorexie și bulimie, foarte rare, le
întâlnim mai degrabă la grupurile elitiste, oamenii foarte bogați“. În cea mai
mare parte a țării, non-disponibilitatea mâncării rămâne un factor protector.
Teama de a crește
În România, și anorexia, și bulimia sunt diagnostice puțin
cunoscute și recunoscute la nivelul populației generale – și inclusiv al
comunității medicale. „Multă lume nu le percepe ca fiind boli, ci le văd ca pe
un stil de viață, niște capricii“, spune dr. Corina Ciobanu, unul dintre specialiștii
români la care ajung cei mai mulți adolescenți cu tulburări de alimentație. În
urmă cu cinci ani, dr. Corina Ciobanu, colegul său psiholog Narcis Mitroi și
mai mulți părinți ai foștilor sau actualilor pacienți au pus bazele unei
organizații nonguvernamentale: Asociația pentru Prevenirea și Tratamentul
Tulburărilor de Alimentație (APTTA). Speră să pună bazele primei clinici
multidisciplinare specializate în abordarea tulburărilor de alimentație în
România. Banii, însă, momentan lipsesc.
Specialista în neuropsihiatrie infantilă vede în jur de 25 de
cazuri de anorexie pe an. În total, la clinica din Spitalul „Alexandru Obregia“
ajung anual în jur de 40. Cât despre bulimie, puține cazuri sunt tratate – și
mai puține precoce – pentru că boala e mai greu de depistat: are mai puține
semne fizice vizibile, iar pacienții (tot pacientele în special) se ascund
chiar și 10–15 ani fără ca oamenii din jurul lor să bănuiască ceva. „O
adolescentă îmi povestea cum mânca odată o oală de ciorbă întreagă și încă una
de felul doi, vomita și gătea din nou mâncarea, pentru ca părinții să nu
observe. Un an ei n-au știut nimic“, povestește dr. Ciobanu.
Corina Ciobanu se ocupă de tulburările de alimentație din 1998,
de când a început să lucreze la teza sa de doctorat. La început, cazurile erau
atât de rare încât cu greu găsea subiecți pentru lucrare. Până în 2008, când a
terminat teza, lucrurile stăteau cu totul altfel. „În comunism, viața femeii
era încă axată mai mult pe rolurile tradiționale. După ʼ90, femeile au început
să conștientizeze mai mult importanța lor socială, să se ocupe mai mult de
dezvoltarea profesională. Și treptat s-a instalat și un proces de
«masculinizare» a femeii.“ A fost preluat modelul occidental, nu doar în ceea
ce privește idealul de frumusețe, ci și în ceea ce privește rolul social al
femeii, explică pedopsihiatrul bucureștean. „S-a schimbat în acest context și
felul în care sunt crescute fetițele, vedem și din cum interacționează cu
păpușile, de exemplu: nu se mai joacă de-a mama, ci mai mult se imaginează
zâne, prințese. Când încep să se dezvolte, în jurul vârstei de 14 ani,
așteptările familiei sunt diferite și multe se sperie, nu sunt pregătite să se
maturizeze. Și cum pot rămâne fetițe? Nemaimâncând“.
O problemă de sănătate publică
O schimbare culturală asemănătoare s-a petrecut în Spania cu mai
bine de un deceniu înaintea României. Prevalența tulburărilor de alimentație a
crescut exploziv în anii ʼ80, pe fondul a două fenomene importante:
democratizarea societății spaniole și redefinirea femeii pe plan social. Ambele
au dus la o proliferare a culturii imaginii fizice, după cum explică Maria
Dolores Crespo Hervás, profesor de psihiatrie în Madrid. Spaniolii tratează
tulburările de alimentație ca problemă de sănătate publică. Există un plan
național pentru managementul acestor afecțiuni, declinat apoi la nivelul
fiecărei regiuni: „Avem în fiecare spital mici unități pentru anorexie și
bulimie, spitale de zi pentru aceste afecțiuni, iar cazurile mai grave sunt
îngrijite în centrele de sănătate mintală“. Dacă în trecut acest tip de
afecțiuni psihice erau asociate cu populația bogată și educată, astăzi sunt
identificate cazuri în fiecare clasă socială. A crescut și numărul cazurilor
întâlnite la sexul masculin: aproape 8% din total. „Iar la ei, tabloul bolii e
și mai grav: comportament înalt patologizat, consum de droguri, de alcool,
multe tentative de suicid. Și se depistează mai târziu la bărbați, pentru că
nimeni nu crede că un bărbat poate avea o astfel de tulburare“, spune psihiatra
madrilenă.
În ciuda punerii la punct a unui întreg sistem axat pe
managementul tulburărilor de alimentație, spaniolii încă întâmpină și ei mari
probleme cu ținerea sub control a patologiei: „Sunt boli pe care nu le poți
trata fără voința pacientului. Iar ca să accepte să fie tratați, trebuie să
admită că au o problemă. Mulți nu o fac“. De aceea și costurile tratamentului
și numărul deceselor rămân mari.
În ce măsură ar trebui și România să trateze tulburările de
alimentație ca problemă de sănătate publică e greu de spus. Extrapolând pe baza
datelor din țările similare ca profil și care documentează atent aceste
afecțiuni, în jur de 400.000 de persoane din România ar suferi de o tulburare
de alimentație. Un studiu9 publicat în 2007 de Timea Kovács (lector
universitar la Universitatea Sapientia din Târgu Mureș și psiholog clinician în
Brașov) a examinat prevalența tulburărilor comportamentului alimentar în
contextul cultural al majorității române și minorității maghiare în România.
Studiul epidemiologic a cuprins 2.396 de adolescenți de vârstă gimnazială din
România, jumătate maghiari, jumătate români. Prevalența anorexiei a fost de
0,6% la populația română feminină studiată, dar niciun caz clinic de anorexie
nu a fost identificat la fetele de etnie maghiară din studiu. Prevalența
bulimiei a fost de 1% în grupul de adolescente maghiare, respectiv 1,3% la
românce. Rezultatele au scos în evidență importanța abordării cu seriozitate a
tulburărilor de alimentație și în România, iar autoarea specula că pentru
prevalența destul de ridicată ar putea fi responsabil procesul de identificare
cu valorile vestice. Doi ani mai târziu, studiul10 a fost reluat
incluzând 1.621 de elevi de gimnaziu din Transilvania: maghiari, români și
sași. Cele mai interesante au fost diferențele dintre grupurile etnice: niciun
caz de anorexie nu a fost identificat la sași, prevalența bulimiei a fost de
0,5% la adolescenții maghiari și la sași, dar de 1,2% la români.
În 2010, cercetătoarea a publicat un al treilea studiu11,
efectuat pe un grup de 2.396 de elevi de liceu, ajungând la aceleași concluzii.
„Minoritățile pun un accent mai mare pe conservarea propriei culturi în raport
cu cea majoritară și atunci sunt mai puțin influențate de globalizarea
culturii, de reclame, imagini promovate de mass-media. Și în plus, sunt mai
conservatori, corpul ideal rămâne cel al femeii mai plinuțe. Să fii slab, la
unguri, a fost în mod tradițional semn de boală“, crede autoarea. Dar „nu
contează doar factorii culturali, ci și o anumită predispoziție, fragilitatea emoțională
a persoanei, traversarea unei crize“. Deși utile ca prime studii epidemiologice
pentru România, cercetările nu reflectă situația de la nivel național: sunt
făcute doar pentru anumite grupe de vârstă și doar în zone urbane din
Transilvania.
Cu 50 de ani în urmă
În lipsa unor cifre
relevante e puțin probabil ca autoritățile să dezvolte programe de prevenție,
screening sau control. Atunci când se face, îngrijirea pacientelor (sau
pacienților) este dezorganizată. Sistemul, atât cât există, se bazează mai mult
pe bunele intenții ale specialiștilor în sănătate mintală interesați de această
patologie. „În Belgia, există centre dedicate, în care pacienții beneficiază
șase luni de tratament achitat integral de stat. Pentru fiecare pacient sunt
câte șapte specialiști care formează o echipă. Noi suntem în urmă cu 50 de
ani“, concluzionează Timea Kovács.
Lipsa centrelor dedicate întârzie creșterea numărului de
adolescenți sau tineri adulți tratați. Bolile rămân înconjurate de stigmatul
atașat mai tuturor afecțiunilor psihice, spune Corina Ciobanu: „Foarte mulți
părinți nu acceptă tratarea copilului lor în spitale de psihiatrie. Am avut
foarte multe cazuri, chiar și din familii de medici, când părinții nu au vrut
să-și aducă fetele aici, nu au vrut să accepte că e o boală psihică. Au stat
chiar și mai mult de un an căutând o boală organică. Orice, doar să nu fie
psihică“.