Am stat recent de vorbă cu profesorul Korai Topgül, unul dintre specialiștii care aplică procedura HIPEC (hyperthermic intraperitoneal chemotherapy) în prestigioasa rețea Medicana, din Turcia.

Procedura HIPEC, pe care prof. dr. Koray Topgül o practică în spitalul Medicana Atașehir din Turcia, este o metodă relativ nouă de tratament al carcinomatozei peritoneale. 

„Când cancerul se răspândește în toată cavitatea peritoneală și se atașează de toate suprafețele, este foarte greu să-l mai tratezi, pentru că protocoalele de chimioterapie standard nu mai sunt suficiente”, spune dr. Topgül. 

Din acest motiv, cu aproximativ 40 de ani în urmă, dr. John Spratt (Universitatea Louisville) a încercat o tehnică nouă – să combine rezecțiile chirurgicale ale cancerului din abdomen cu un tratament cu metotrexat intraabdominal, administrat la cald.

Cu fiecare an s-au înregistrat rezultate pozitive ale acestei tehnici de chemoterapie intraperitoneală la cald, denumită prescurtat HIPEC, iar în prezent este folosită în multe țări de pe glob, inclusiv în anumite clinici din România.

Am avut ocazia să aflu mai multe în cadrul unei vizite de presă în Turcia, la câteva spitale din rețeaua Medicana, unde am cunoscut specialiști de top în diverse arii medicale și le-am descoperit realizările. Printre aceștia se numără și prof. dr. Koray Topgül.

Cum decurge procedura HIPEC, cât de utilizată este?

În Turcia există un număr mic de chirurgi care utilizează HIPEC. Să știți că nu e o procedură ușoară! În primul rând, din cauza stării precare a pacienților care, de cele mai multe ori, ajung la noi după ce au suferit anterior intervenții chirurgicale și tratamente chimioterapice.

Din acest motiv, pacienții sunt extrem de fragili. Carcinomatoza peritoneală este un stadiu IV al cancerului - de exemplu, un cancer de sân, care a metastazat în ficat. Deci vorbim de o formă foarte agresivă de boală.

Cine este eligibil pentru tratamentul HIPEC?

Mai întâi evaluăm pacientul, pentru a vedea dacă se califică pentru o asemenea procedură. Trebuie să aibă o stare fizică acceptabilă, să fie evaluat cardiac, renal etc. Discutăm cazul într-o echipă multidisciplinară, în tumor board, și decidem dacă putem sau nu face procedura. Apoi se programează intervenția chirurgicală, care durează între șase și zece ore.Vă dați seama că e un efort considerabil pentru echipa operatorie, dar și pentru pentru pacient! Se practică o chirurgie invazivă, pentru că scopul este de a elimina toți nodulii canceroși din abdomen, de a curăța abdomenul de orice urmă vizibilă de cancer. Apoi, în aceeași sesiune operatorie, înainte de a trezi pacientul din anestezie, aplicăm chemoterapia la cald, cu diverse substanțe aprobate pentru acesastă procedură. 

Cât durează acest pas și cum este recuperarea apoi?

În funcție de medicament, în dizolvăm în soluție salină sau în dextroză 5% . Acest pas al procedurii HIPEC durează 30-90 de minute, în funcție de chimioterapicul folosit. După chirurgie, care este traumatică, pacientul rămâne internat de la o săptămână și până la 30 de zile. Mortalitatea procedurii este între 0 și 9%, iar morbiditatea de aproximativ 50%. De ce facem o asemenea procedură riscantă? Pentru că durata de viață a pacientului poare fi prelungită simțitor. Eu am pacienți care vin la control post-HIPEC și după șase, opt sau chiar zece ani. Poate nu duc cea mai bună, cea mai confortabilă viață, dar trăiesc și se bucură de asta.

Există factori care pot influența succesul intervenției?

Pacienții trebuie să fie cât de cât „sănătoși” – există niște criterii medicale, trebuie să fie eligibili pentru procedură. Înainte de operație discutăm cu pacientul toate posibilele complicații chirurgicale din timpul operației, dar și cele ulterioare. Ei trebuie să fie pe deplin pregătiți. Un alt lucru important este să nu existe o altă problemă de sănătate în afara abdomenului. De exemplu, metastaze pulmonare, osoase sau cerebrale – acești pacienți nu sunt eligibili pentru HIPEC.

Cât de numeroasă este echipa operatorie?

Avem nevoie de patru persoane la masa de operație – doi chirurgi și două asistente. Și de personal auxiliar – încă o asistentă în spatele echipei operatorii, plus un tehnician. Nu e nevoie de prea multe persoane, ci de coordonare și de pricepere. Deschidem abdomenul cu o incizie largă, de obicei. Uneori trebuie să ne concentrăm mai mult doar pe o zonă anume – ureterul sau vezica urinară, rectul, oasele pelvisului...

Ce succes au asemenea operații, efectuate în stadii foarte avansate de boală?

În cazul cancerelor de stomac sau de pancreas, rata de supraviețuire e mai redusă, la fel este și la cancerele primare ale peritoneului. Succesul este rar în aceste cazuri, în ciuda procedurii. Dar la cancerele de colon sau cele ovariene, rezultatele pot fi foarte bune, satisfăcătoare pentru pacient. Așa cum am menționat anterior, 50% este rata de succes în cazul celor cu cancer de colon și rect. E o rată foarte bună!

Ce urmează după procedură?

După procedură, trimitem pacienții la specialistul în Oncologie medicală, pentru că el trebuie să continue terapia. Este posibil ca în organism să rămână celule canceroase pe care nu le putem identifica la acel moment. De exemplu, ele pot rămâne cantonate în ficat o vreme mai îndelungată și pot metastaza ulterior. După chirurgie, oncologul începe un tratament chimioterapic sistemic standardizat și evaluăm pacientul împreună. De altfel, și decizia alegerii substanței chimioterapice pe care o introducem în abdomen o luăm, de la bun început, în echipă cu oncologul. 

Când ați efectuat prima oară această procedură și cum ați ajuns să vă supraspecializați?

Am făcut prima procedură în urmă cu 12 ani și am tot învățat și m-am perfecționat de-a lungul timpului. Nu am avut un mentor de la care s-o învăț, ci am aflat de ea din literatura de specialitate și din prezentările de la congresele internaționale. Mi-am dorit să o practic! Erau foarte puțini chirurgi care se încumetau pe atunci să facă procedura, poate cinci sau șase în toată țara. Acum a devenit ceva uzual. 

Personal, sunt mereu interesat de noutățile din chirurgia oncologică și sunt gata să le testez. Cred că e vorba și de egoul chirurgului aici, pentru că evoluția mea profesională depinde de acest ego. 

Se folosește această procedură în țările est-europene?

Destul mai puțin, posibil și din motive economice. Nu este o operație scumpă, dar contează mult sistemul de sănătate al țării respective. Deocamdată este o operație care se practică în țările dezvoltate.

***

Ce este carcinomatoza peritoneală

Carcinomatoza peritoneală apare în diverse forme de cancer, precum cel ovarian, gastric sau colorectal, cu o incidență de 15-20% la cancerele intestinale și de până la 60-80% în cazul celui ovarian. Boala este asociată cu o rată de supraviețuire foarte modestă, mediana fiind de 5-24 de luni. Cele mai agresive sunt cancerele de stomac, cu 4-8 luni de supraviețuire.

Simptomele includ dureri abdominale, balonare, amețeli, pierdere în greutate, ascită, iar diagnosticul se pune în mod obișnuit prin explorări imagistice, precum tomografia computerizată, PET-CT sau MRI însoțit de biopsie, pentru a confirma prezența celulelor canceroase.

În scop terapeutic, se poate practica citoreducție chirurgicală: această operație include excizia largă a peritoneului, precum și diverse rezecții intraabdominale. Al doilea pas în HIPEC este utilizarea chimioterapiei intraabdominale, administrată la o temperatură de 41-43 de grade Celsius. Efectul citotoxic al medicamentului este sinergic cu temperatura începând de pe la 39 de grade și descrește peste 42-43. Peste 44 de grade începe apoptoza în celulele normale.

Mecanismul de acțiune este reprezentat de faptul că penetrarea medicamentului în celule este crescută de temperatură. În plus, căldura în sine are efect antitumoral.

Cele mai utilizate substanțe pentru HIPEC sunt mitomicina, oxaliplatin, cisplatin, doxorubicin, irinotecan ș.a.m.d.

Recuperarea este îndelungată, durează 3-6 luni sau chiar mai mult, iar calitatea vieții poate fi profund afectată. Există dureri importante și risc de depresie, tulburările digestive sunt la ordinea zilei și este posibil să fie nevoie de ileostomă. Totuși, statisticile arată clar că supraviețuirea este semnificativ mai mare în cazul celor care trec prin această procedură.

Morbiditatea perioperatorie este între 12 și 67%, iar mortalitatea de 0-9%. 

În concluzie, beneficiile citoreducției urmate de HIPEC sunt reprezentate de o supraviețuire îmbunătățită la pacienți selecționați, o reducere a ratelor de recurență comparativ cu utilizarea exclusivă a chimioterapiei sistemice, o îmbunătățire a calității vieții prin reducerea complicațiilor direct legate de existența tumorilor și de posibilitatea livrării tratamentului medicamentos direct la locul cancerului, cu mai puține efecte sistemice.

Carte de vizită

Prof. dr. Koray Topgül (Turcia) este specialist Chirurgie generală și are o vastă experiență în chirurgia hepato-bilio-pancreatică și chirurgia oncologică. Una dintre ariile sale de interes este tratamentul cancerelor localizate în cavitatea abdominală, prin metode laparoscopice și robotice. Tratează inclusiv carcinomatoza peritoneală, o complicație gravă a tumorilor maligne abdominale, utilizând chirurgia citoreductivă și terapiile inovatoare HIPEC – chimioterapia aplicată direct intraoperator și PIPAC - o tehnică bazată pe aerosoli de chimioterapie. 

A activat în spitale de prestigiu din Turcia, inclusiv Medical Park Samsun, Medical Park Ankara, Anadolu și VM Medical Park Kocaeli. Are peste 200 de lucrări științifice publicate, 10 cărți și capitole de carte, precum și patru brevete pentru metode experimentale în studiul afecțiunilor hepatice. Este membru al Societății Europene de Chirurgie Oncologică, al Asociației Internaționale Hepato-Pancreato-Biliare și al Societății Europene de Hernie.

Medicana Health Group este una dintre cele mai importante grupuri medicale turcești, cu 19 spitale multidisciplinare în Turcia și Europa. Aflați mai multe despre tratamentele inovatoare utilizate în rețeaua Medicana aici: https://www.medicanainternational.com/