Printre
personalitățile medicinei românești, un loc aparte îl ocupă academicianul
Ion Pavel (1897–1991). Considerat fondatorul diabetologiei românești,
acesta a efectuat stagii de pregătire la Berlin sub îndrumarea profesorului K.
Benda, apoi la Paris, fiind pasionat de fiziologia și farmacologia căilor
biliare. Lucrările efectuate în clinica profesorului M. Chiray s-au concretizat
într-un tratat de excepție, apărut la editura Masson din Paris (în 1936 și
reeditat în 1938), pe care l-au semnat împreună: „La vésicule biliaire et ses
voies d’excrétion: anatomie, physiologie, sémiologie, pathologie,
thérapeutique”.
Multiplele
lucrări asupra patologiei biliare au fost apreciate în străinătate pentru
originalitate, fiind recompensate printr-o serie de premii, distincții, dar și
prin conferirea statutului de membru al Academiei franceze de medicină.
Cercetările sale în domeniul patologiei hepatice au atras atenția autorilor
americani Popper și Shaffner, care citează teoria lui Pavel cu privire la
filtrare-resorbție. Cercetările asupra icterelor, inițiate în 1929, au
continuat și au fost publicate până la încheierea activității sale clinice în
1967.
În
monografia sa despre viața și opera acad. Ion Pavel, unul dintre distinșii săi
colaboratori, dr. Radu Pieptea, menționa că pe lângă problemele de hepatologie,
diabetul zaharat i-a captivat întreaga viață. Preocupările au fost întregite
ulterior de complicațiile obezității și ale altor boli metabolice (pelagra,
guta etc.). În privința diabetului zaharat, nu există capitol fără
contribuțiile sale interesante și originale.
Profilaxia
diabetului zaharat ca necesitate
O
preocupare specială a academicianului Pavel, un adevărat vizionar și
deschizător de drumuri, a fost profilaxia diabetului zaharat. Principiile și
metodele sale de lucru au fost omologate și adoptate practic în întreaga lume.
Chiar în perioada 1950–1960, când făceam parte din echipa didactică a clinicii,
profesorii Vague (Marsilia), Trémolières și Dérot (Paris) și profesorul Cesare
Vesce (Benevento- Italia) și-au însușit fișele model pentru dispensarizarea
diabetului zaharat și a obezității.
Orientarea
către diabetologie a corespuns unei necesități speciale. Încă din anul 1920,
menționa doctorul Pieptea, prof. dr. Ion Nanu-Muscel considera persoanele
diagnosticate cu diabet zaharat o categorie de pacienți dezavantajați de lipsa
măsurilor terapeutice eficiente și a unui for metodologic.
În
acest context, acad. Ion Pavel a înființat în 1936 în cadrul Spitalului Clinic
Colțea, un punct de consultații pentru diabetici, nucleul de formare al
Centrului de diabet născut oficial în 1941, când academicianul Pavel a preluat
conducerea Clinicii de diabet a Spitalului Clinic „Dr. I. Cantacuzino”.
Activitatea sa a început să se desfășoare în cadrul clinicii și într-un ambulatoriu
modest care cuprindea trei camere. A continuat cu înregistrarea tuturor
cazurilor noi de diabet zaharat grupate pe sectoarele Capitalei. S-a aplicat un
riguros control periodic, diversificând treptat aria investigațiilor și
aprofundând cercetarea factorilor etiologici de mediu și familiali. Arborii
genealogici au fost inițial întocmiți personal de academician și apoi de
asistentele medicale care erau instruite și supravegheate permanent. Zilnic, la
ora șapte, acad. Ion Pavel își începea activitatea la Centru prin verificarea
fișelor din ziua precedentă, hotărând planul de lucru și de vizite. Apoi,
mergea la clinica din apropiere pentru raportul de gardă. Fiecare medic al
clinicii avea un program riguros de ambulatoriu.
Consultații
la domiciliul pacienților
Vizitat
de organele administrative centrale, acestea au considerat că spațiul destinat
ambulatoriului este prea mic și i-au propus o locație corespunzătoare.
Academicianul Pavel a refuzat, dar a cerut în schimb un autoturism cu șofer și
trei asistente medicale, care să se deplaseze zilnic prin rotație la domiciliul
pacienților care nu se prezentau la controlul planificat. Asistentele se
deplasau pe teren, constatau starea pacientului, verificau regimul alimentar,
medicația. Atunci când starea bolnavilor o impunea, li se efectua internarea.
Tot ele înregistrau noile adrese ale pacienților, iar în caz de deces se ocupau
de obținerea documentelor care consemnau cauzele acestora.
Serviciul
de nutriție și diabet din cadrul Spitalului Clinic „Dr. I. Cantacuzino” a
devenit în 1951 Clinica de nutriție a Facultății de specializare și
perfecționare pe care au absolvit-o medici și personal auxiliar, alcătuindu-se
astfel rețeaua de specialiști din țară. După exemplul Centrului de la
București, așa cum menționează doctorul Pieptea în monografia sa, au luat
naștere instituții asemănătoare în centrele universitare și în marile orașe
precum Timișoara, Iași, Craiova, Cluj, Brașov, Sibiu, unde studenți și
colaboratori ai academicianului Ion Pavel au aplicat cunoștințele, experiența
și exemplul fondatorului școlii de nutriție românești.
Alimentația
excesivă și hiperzaharată
În
afară de clinică, academicianul a înființat două laboratoare de chimie, unul
pentru analize curente și altul pentru cercetare, un adevărat laborator de
gastrotehnie unde se făceau zilnic ședințe de instruire pentru pacienții din
clinică și medicii cursanți și un laborator de medicină experimentală pentru
probleme nutriționale (pelagră experimentală etc). Având ca permanentă
preocupare de bază profilaxia diabetului, dintre factorii de mediu a pus
accentul pe importanța combaterii alimentației excesive și hiperzaharate, mai
ales în convalescența bolilor infecțioase pancreatotrope. La fel au demonstrat, într-o lucrare
publicată în revista „Le diabète”, dr. Mihail Pârvulescu și prof.
dr. Constantin Dumitrescu. Dintre factorii familiali s-a insistat asupra
disfuncțiilor hipofizare, mortinatalității și a gigantismului fetal (existau
fotografii anexate fișei bolnavului).
După
ce s-au întocmit 5.000 de arbori genealogici, în cadrul Centrului de diabet și
boli de metabolism, academicianul Pavel împreună cu doctorul Pieptea au trecut
la studiul eredității în diabetul zaharat. La Centru s-a inițiat înregistrarea
pe o fișă specială a gravidelor diabetice.
Acestea erau urmărite cu mare atenție,
premergător, în timpul și după delivrență (timp de luni de zile). Datorită
faptului că obezitatea – boală nutrițională întâlnită frecvent și deseori cu
complicații de gravitate excepțională – era recunoscută ca factor etiologic
pentru diabetul zaharat de tip 2, în anul 1961 profesorul a înființat Centrul
de combatere a obezității (în aceeași locație) după aceleași principii. Se
lucra prin intermediul fișelor special întocmite pentru consemnarea datelor
clinice, a complicațiilor și patologiei asociate. Aici activau dr. Dan
Sdrobici, prof. dr. Constantin Dumitrescu și dr. Ștefan Georgescu. Dr. Radu
Pieptea menționează că, în timp, întreaga instituție diversificată, organizată și patronată de
acad. Ion Pavel și-a lărgit spectrul de acțiuni, incluzând pe lângă diabet și
obezitate și alte boli de nutriție (ateroscleroza, guta, denutriția, pelagra
sau alte avitaminoze). În acest mod s-au pus bazele unei prestigioase școli de
nutriție care avea să abordeze cele mai variate patologii.
O
echipă de cadre didactice și personal medical armonizau munca didactică cu cea
din clinică, ambulatoriu și de cercetare fundamentală și aplicativă.
Rezultatele erau apreciate de pacienți, de lumea medicală și transpuse în
numeroase publicații științifice de specialitate în țară și peste hotare cu o
notă de originalitate care sporea aprecierea celor inițiați.
Academician
mai întâi în Franța
Acad.
Ion Pavel a fost membru al Academiei franceze cu mult înainte de a fi membru
corespondent al Academiei Române și membru titular după revoluția din 1989. Era
un dascăl desăvârșit, creator de școală. Urmărea cu tenacitate evoluția
elevilor săi, îi ajuta, îi stimula, îi întâmpina pe fiecare cu articolul de
interes primit din străinătate. Îți dădea o temă de studiu și aștepta
rezultatul, ideile. Dacă nu veneau, a doua oară nu mai pomenea de ea, dar te
ignora un timp. Dacă observa că umbli după rezultate îndoielnice și facile,
pentru el nu mai contai. Din fericire nu a avut decât un singur specimen de acest
fel. Urmărea ridicarea profesională a fiecăruia, în concertul global al
colectivului, într-o unitate deplină și în spiritul cel mai sănătos și corect
al muncii de calitate, fără niciun fel de compromis. În cercetarea științifică
era inegalabil. Îl mai luăm în discuție pe prof. dr. George Emil Palade,
laureat al premiului Nobel, pentru cercetare fundamentală și nu pentru cea
aplicată.
Ambulatoriul
era partea cea mai valoroasă, iar acad. Ion Pavel îl considera o absolută
necesitate. A fost prima experiență europeană de anvergură de acest tip.
Posibilitățile tehnice ale laboratoarelor erau reduse. S-ar fi îngrijit cu
discreție și ar fi anticipat necesitatea unui personal adecvat, a
consumabilelor, pentru a nu avea sincope așa cum s-a întâmplat după plecarea
sa. A coordonat un colectiv de excepție care, la vremea aceea, era în topul
cercetării medicale internaționale. Colaboratorii lucrării „Dietetică clinică
și fiziopatologică” (1967) sunt menționați de academician după acest criteriu
unic și exclusiv: competență profesională și muncă de cercetare. Centrul de
combatere a obezității, înființat în anul 1961, a avut rezultate remarcabile.
Retragerea
de la catedră
Academicianul
era un naiv, străin de intrigile de culise care l-au vizat și l-au sancționat.
În anul 1967, cu ocazia discursului său de pensionare din învățământ, rostit în
aula Academiei Române a spus: „Acum mă retrag liniștit de la catedră fiindcă
las acolo oameni pregătiți, atât de pregătiți că oricând, oricare dintre ei îmi
poate lua locul: fie Sdrobici, Pieptea, Cîmpeanu chiar și Dumitrescu”. Însă, cu
doi ani înainte de pensionarea sa, a fost numit în clinică, fără concurs, șef
de lucrări dr. Ion Mincu, care a devenit șef de clinică a doua zi după
pensionarea acad. Pavel, iar în următorii doi ani conferențiar și apoi
profesor. Prof. dr. Ion Mincu a enunțat odată un citat celebru în care spunea:
„Dacă vrem să progresăm trebuie să ne cățărăm pe umerii înaintașilor”. A doua
zi, cabinetul acad. Ion Pavel a fost înlocuit cu o cameră în care acesta a decis
să nu intre. De atunci nu a mai trecut prin clinică. A fost găzduit zeci de ani
de către academician Ștefan Milcu, fostul său asistent de la Spitalul Clinic
Colțea, la Institutul de Endocrinologie, unde a mers zilnic pentru studiu.
Forțați
de împrejurări, la scurt timp au dispărut pe rând colaboratorii academicianului
Pavel. Dr. Dan Sdrobici a plecat la Spitalul Brâncovenesc, apoi la Spitalul
Municipal, dr. Pieptea a plecat la Spitalul MAI și apoi la Spitalul „Dr. Carol
Davila”, iar doctorul Câmpeanu s-a stabilit în Germania. Apoi s-au pensionat
doctorii Haberman, Covanov și Vasilescu. Fatalitatea a rezolvat dramatic soarta
a încă doi colaboratori distinși ai academicianului, dr. Chișiu Nicolae, care
lucra în domeniul imunologiei în laboratorul experimental al clinicii și
dieteticiana Roda Vișinescu, ambii decedând la cutremurul din 1977.
Ani
de zile, academicianul Pavel mi-a vorbit (subsemnatului, prof. dr. Constantin
Dumitrescu) cu o răceală neobișnuită când ne întâlneam deseori și chiar mi-a
reproșat rămânerea în clinică, pe care a interpretat-o ca o lipsă de protest
față de situația celorlalți. I-am explicat că eu nu am fost forțat să plec în
mod tactic de către noul șef de clinică, dar că, mai ales, am considerat că
este imperios necesar ca cineva să le vorbească nou- veniților (studenți,
medici rezidenți) despre istoria sa, a specialității și a clinicii sale. M-a
înțeles doar când am publicat lucrarea „Bazele practicii alimentației dietetice
profilactice și curative” (1987), în care și-a regăsit ideile preluate și dezvoltate cu modestie;
m-a felicitat și m-a propus Academiei
Române pentru premiul „Victor Babeș” (1990).
Situația
mea din clinică nu a fost una dintre cele mai bune. Am fost menținut timp de 16
ani conferențiar, cel mai vechi cadru didactic din clinică, din anul 1959. După
32 de ani, prin înțelegerea rectoratului
UMF și a Direcției Sanitare am fost transferat ca șef al Clinicii de diabet,
nutriție și boli metabolice, înființată în noiembrie 1991 în cadrul Spitalului
„Nicolae Malaxa”, devenit spital clinic. S-au transferat la noua clinică, la
cerere, două cadre didactice, șef de lucrări dr. Ioana Bruckner și dr. Mirela
Culman, trei medici primari: dr. Elena Rodica Perciun, dr. Radu Lichiardopol,
dr. Corneliu Dida, o asistentă șefă și două asistente înalt specializate. Am
dus cu noi la Spitalul „Nicolae Malaxa” tablourile acad. Ion Pavel și dr.
Mihail Pârvulescu și conceptul de muncă în echipă și cercetare științifică
autentică. După dispensarizarea unui important număr de pacienți diabetici la
clinica Spitalului „Nicolae Malaxa”, a început să funcționeze ambulatoriul
propriu. Am lucrat toți fără excepție în acest ambulatoriu, la fel cum a lucrat
echipa acad. Ion Pavel înainte de 1967. Îmi amintesc că și aici ne-au ajuns
represaliile. Imediat după ce șeful clinicii de la Spitalul Clinic „Dr. I.
Cantacuzino” a devenit și ministru al sănătății în primul decret de modificări
administrative, a prefigurat desființarea clinicii noastre. Decretul a fost
retras doar la indicația șefului statului, în urma protestului pacienților și a
colectivelor întreprinderilor din zonă. În mod repetat ne-a fost refuzată
aparatura solicitată pentru laboratorul de urgență al clinicii, deși aceasta se
afla în depozitul ministerului. În toată această perioadă nu ni s-a repartizat
niciun medic rezident. Munca în cadrul Clinicii de diabet a continuat, aplicând
principiile de bază ale profilaxiei dismetabolismelor și diferitelor
complicații. Alături de monitorizarea strictă a tratamentului, s-a insistat pe
educația individuală și colectivă cu ajutorul asistentelor. Am avut privilegiul
(aproximativ 10–14 ani alături de echipa inițială și ulterior alături de colegi
mai tineri) unor colaboratori dedicați.
În
momentul de față, ambulatoriul Clinicii de diabet a Spitalului „Nicolae Malaxa”
dispensarizează aproximativ 18.000 de pacienți diagnosticați cu diabet zaharat
și se fac eforturi pentru efectuarea controalelor care vizează prevenirea
complicațiilor. Clinica este condusă de singurul cadru didactic, șef de lucrări
dr. Carmen Dobjanschi.
După
pensionare
În
anii ce-au urmat pensionării academicianului Pavel s-au făcut îmbunătățiri
datorate prof. dr. Ion Mincu. S-a construit o aripă nouă în spital, pentru
Centrul de diabet. S-au făcut renovări, s-a înființat o secție de nefrologie și
una de oftalmologie, aceasta din urmă într-un ambulatoriu separat de cel
central. Nu putem trece cu vederea două realizări: laboratorul de
neurofiziologie, concept al acad. Constantin Ionescu-Târgoviște, și care a
funcționat un timp sub îndrumarea inginerului Prună și cercetările
experimentale conduse de prof. dr. Dan Cheța la Spitalul Fundeni. Între anii
1983 și 1988, cu puține resurse dar cu importanta contribuție a dr. Natalia
Mihalache, șefa laboratorului Clinicii de diabet a Spitalului Clinic „Dr. I.
Cantacuzino”, s-a putut încă lucra în biobaza înființată de acad. Ion Pavel,
intens utilizată și devenită model interdisciplinar prin intermediul doctorului
Chișiu. În ultimii ani ai existenței acestei biobaze au fost realizate primele
studii experimentale.
A
fost desființat ambulatoriul, Centrul de asistență al obezilor, considerându-se
că orice diabetolog și nutriționist poate da consultații de obezitate.
Consecințele au apărut curând.
Adresabilitatea obezilor a scăzut până la cel mai redus nivel, iar
înregistrarea acestora a fost practic anulată. Nu s-a ințeles că asistența
obezilor era concepută cu multă grijă. Acad. Ion Pavel a avut în vedere principiul
profilaxiei, depistarea precoce, urmărirea riguroasă a pacienților, a
complicațiilor, educația specifică individuală și colectivă, efectuarea
cercetărilor populaționale pentru depistarea precoce a obezității, efectuarea
testelor de hiperglicemie provocată cu același obiectiv profilactic. Ca o
consecință a acestei clarviziuni, rezultatele favorabile nu au intârziat să
apară. Lucrarea „Eficiența la distanță a curei de slăbire la obezi“ a fost
publicată în „Revista de medicină internă” (volumul 20, numărul 6, anul 1968).
Pe același lot de obezi am studiat sindromul umoral-dislipidemic pentru profilaxia
aterosclerozei, modificările hemodinamice în cura de slăbire pentru profilaxia
HTA și a complicațiilor acesteia.
Descentralizarea
O
altă deficiență în prevenirea și asistența diabetului, a obezității și a altor
boli de nutriție a fost aplicarea principiului descentralizării, motivat de
nevoia de a aduce asistența medicală de
specialitate mai aproape de pacient. Acesta, până la un punct, ar fi fost un
lucru bun, dacă principiile de bază ar fi funcționat corect. Din centrele mari
antidiabetice, unii medici s-au desprins parțial sau total sub auspiciile
caselor de asigurări de sănătate sau dinafara acestora.
Uneori,
medicii își duc fișele la cabinetele private, completează fișe noi,
neînregistrându-le întotdeauna la centrul de bază sau, când o fac, informațiile
sunt incomplete și nefolositoare. Aceasta este situația cunoscută de noi în
București. Nu cunoaștem situația din țară, mai ales din teritoriul aflat în
afara centrelor universitare și județene. Se pune problema acestor afecțiuni cu
extindere în masă care grevează bugetul pentru sănătate și scad considerabil
capacitatea de muncă. Este necesară o evidență corectă, o dispensarizare
calificată și o urmărire atentă și coerentă. O altă piedică în acordarea unei
asistențe de calitate o reprezintă studiile finanțate, uneori îndoielnice.
O
primă necesitate ar fi existența unui registru național funcțional pentru
diabet zaharat, obezitate și dislipidemii, lucru greu de realizat dar nu
imposibil. Există un precedent valoros și unic. La Buziaș, prof. dr. Viorel
Șerban din Timișoara a înființat în 1991 Fundația „Cristian Șerban” și un
centru medical care tratează copiii și tinerii cu diabet zaharat și hemofilie
din întreaga țară. A reușit să întocmească, cu multe eforturi și insistențe,
registrele acestora.
O
altă problemă nerezolvată este fragmentarea pe specialități în acord cu
patologia pacienților. O dominantă morbidă rareori agregă rapid, eficient și
elegant consulturile interdisciplinare. Se preferă externarea cu recomandarea
unui alt consult, a altei internări fără a calcula câți pacienți și resurse se
pierd. Parțial funcțională, coexistența multiplelor specialități în anumite
unități are avantajul lucrului în echipă. Studiul PREDATORR, coordonat de prof. dr. Maria Moța
(actualmente și membră în Consiliul director al Asociației europene pentru
studiul diabetului), a determinat o prevalență a diabetului zaharat la
populația adultă de 11,6% și a prediabetului de peste 18%. În plus, peste 80%
din populația între 20 și 79 ani este dislipidemică, iar 40% din pacienții
aflați într-un program de substituție cronică a funcției renale au diabet
zaharat.
Cei
aproximativ 500 de diabetologi activi trebuie să se ocupe de aproximativ
800.000 de diabetici la care se adaugă aproximativ jumătate din populația cu prediabet.
Iată doar o fațetă a rolului prevenției. Frontul este larg, include toate
grupele de vârstă, tulburările metabolice fiind în creștere continuă.
