Newsflash
OPINII

Viitorul stetoscopului

de Prof. dr. Eduard APETREI - mai 8 2020
Viitorul stetoscopului

În practica medicală, examenul fizic alături de anamneză rămâne baza evaluării oricărui pacient. Funcţia principală a examenului fizic este diagnosticul.

Cel mai vechi instrument medical, stetoscopul este folosit atât pentru diagnosticarea unor boli, cât și pentru educaţia medicală a studenţilor și rezidenţilor.

fig. 3 Stetoscopul digital-Inregistreaza,vizualizeaza si salveaza  inregistrarea
Stetoscopul digital: înregistrează, vizualizează și salvează înregistrarea

În Mosby’s Dictionary of Medicine (1) se precizează faptul că examenul fizic înseamnă „Cercetarea organismului pentru a-i determina starea de sănătate folosind tehnicile de: inspecţie, palpare, percuţie, auscultare, olfacţie.” În cardiologie, tehnica larg folosită este auscultaţia inimii și a vaselor periferice, care a fost și este cea mai informativă componentă a examinării fizice, dar în același timp și o tehnică dificil de deprins. Din vremuri străvechi (în Egipt și China) se auscultau inima și plămânul cu plasarea urechii direct pe torace.

     Stetoscopul a fost inventat în anul 1816 de René Theophile Laennec (1781-1826) iar denumirea lui este compusă din ethos - piept și skopein - observaţie, fiind astfel cel mai vechi instrument medical. Laenec a folosit sintagma: „auscultare mediată de un cilindru” (fig 1). Stetoscopul, așa cum îl știm și îl folosim astăzi, a fost dezvoltat în anii 1840-1850 (2) (fig 2). Este folosit pentru a asculta zgomotele cardiace, inclusiv cele cardiace fetale, suflurile vasculare, zgomotele pulmonare și cele abdominale. Este utilizat atât pentru diagnosticarea unor boli, cât și pentru educaţia medicală a studenţilor și a rezidenţilor.

Fig 1
În stânga, Rene Laennec (1781-1826). În dreapta, colecţie de modele de stetoscop și manuscrisul comunicării făcute de Laennec la Academia Franceză în anul 1823. Reprodus după Snellen A.A.History of cardiology. Rotterdam Donker Academic publication 1984 (2)

     Pot să afirm, fără să exagerez, că auscultaţia inimii este o artă la care se poate ajunge dacă se respectă câteva reguli de bază: să folosim un stetoscop bun, să facem o examinare/auscultaţie completă, să respectăm o secvenţă corectă și completă de examinare. În final se impune sinteza auscultaţiei și să completăm auscultaţia inimii cu auscultaţia arterelor (arterele carotide și arterele femurale bilateral). În explorarea cardiovasculară, dar și în toate ramurile medicinei, stetoscopul contribuie mult la consolidarea unui diagnostic bun și cred că nici nu se poate concepe examinarea unui bolnav fără a-l folosi.

Ce se întâmplă cu medicina personalizată?

     Tehnologia galopantă a pus la dispoziţie și alte instrumente de diagnostic ce fascinează lumea medicală prin imagini și au tendinţa, dacă sunt folosite fără noimă, de a diminua informaţiile obţinute prin auscultaţie. Se poate ușor observa la generaţia de medici mai tânără o detașare în a examina bolnavul și, deci, de a folosi anamneza și examenul fizic ca elemente fundamentale în abordarea unui diagnostic corect. Se trece la obţinerea de imagini eco, CT, RM, interacţiunea medic-pacient trecând pe planul doi.

     Se vorbește mult în ultimul timp despre medicina personalizată, dar cea mai eficientă aplicare a acestui concept este interacţiunea mai bună între medic și pacient. Această etapă face parte din medicina personalizată și nu trebuie sărită. Suntem astfel, în pericol de pierde adevărata medicină personalizată (3). Nu doresc să sugerez că nu ar trebui să aplicăm și să folosim tehnicile noi. Nu neg sub nicio formă valoarea acestora, dar neg absolutizarea lor și neluarea în seamă a datelor oferite de bolnav prin anamneză și examenul fizic. William Osler spunea: „Ascultă-ţi pacientul, el îţi va spune diagnosticul”.

Auscultaţia, superioară unor metode noi de diagnostic

     Cu toate mijloacele noi de diagnostic, sunt multiple afecţiuni cardiace și pulmonare care pot fi corect diagnosticate prin auscultaţie, unele chiar mai bine decât prin alte metode (3). Amintesc aici câteva exemple: frecătura pericardică la un bolnav cu durere precordială și febră (stadiile incipiente ale pericarditei) unde ecocardiografia este negativă (încă nu a apărut lichidul pericardic), frecătura pleurală pe partea dreaptă la un bolnav cu durere toracică în urma unei intervenţii chirurgicale ortopedice pune diagnosticul de embolie pulmonară mică unde ecocardiografia este de asemeni negativă, zgomotul P2 întărit – în hipertensiune pulmonară, unde ecocardiografia este uneori negativă – (flux insuficient regurgitant prin valva tricuspidă pentru a calcula presiunea în artera pulmonară), zgomotul 3- (galop) și un scurt murmur la mijlocul diastolei la un pacient cu un grad discutabil de regurgitare mitrală pe baza unei ecocardiograme, semnifică regurgitare mitrală semnificativă, prolapsul de valvă mitrală și cardiomiopatia hipertrofică unde suflul sistolic este accentuat în ortostatism. În insuficienţa cardiacă, stetoscopul poate depăși uneori ecocardiografia: raluri pulmonare și zgomotul 3- (galop protodiastolic) evidenţiază insuficienţa ventriculului stâng.

     Auscultaţia în cardiologie are și unele limite: un anumit grad de subiectivitate, care este inevitabilă; stetoscopul este și un vector al infecţiei spitalicești. Potrivit unui studiu recent, din 100 de culturi recoltate de pe stetoscop, la 56 s-a descoperit contaminarea cu cel puţin un microorganism; acinetobacter a fost cel mai comun contaminant, apoi klebsiella și stafilococul auriu (3 din 12 tulpini de S. aureus au prezentat rezistenţă la meticilină) (4).

Stetoscopul de mâine, sub semnul întrebării

     Stetoscopul folosit în unităţile de primiri urgenţe este cel mai contaminat comparativ cu secţiile obișnuite (5). Despre viitor nu e ușor de vorbit, dar putem observa că cel al stetoscopului este în pericol. De ce? În primul rând, sunt tot mai puţini cei care se pot dedica învăţării/antrenării studenţilor și rezidenţilor pentru deprinderea folosirii corecte a stetoscopului. Suntem toţii contracronometru, ni se cere mai mult și într-un timp mai scurt. Auscultaţia cere timp pentru a fi deprinsă corect. Cei care mai știu nu au nici timp, nici răbdare să instruiască, iar cei care mai au timp, nu mai știu să împărtășească. Folosirea stetoscopului de doctorii mai tineri nu mai este chiar așa la îndemână (sunt mai puţin antrenaţi și nici nu sunt încurajaţi). În al doilea rând, stetoscopul obișnuit este înlocuit cu alte instrumente. Uneori cu stetoscopul electronic, deși rezultatele câtorva studii comparative disponibile sunt dezamăgitoare (6). O altă variantă de viitor ar putea fi stetoscopul digital care are posibilitatea de a înregistra și salva zgomotele și suflurile, iar datele obţinute pot fi interpretate și de alţi examinatori, fapt ce scade mult din subiectivitate (fig. 3). Este cam ce încerca să facă fonocardiograma cu mulţi ani în urmă, dar metoda fiind prea greoaie, a fost abandonată. Aceste două variante sunt utile și pentru doctorii cu auzul scăzut. Cele mai mari șanse să înlocuiască stetoscopul le are ecocardiograful în miniatură, portabil, folosit într-o formă unică, greu de purtat și în zilele noastre.

Ecocardiografia, preferata cardiologilor

     Fascinaţia imaginii și ușurinţa examinării îi determină pe mulţi medici cardiologi să apeleze mai întâi la ecocardiografie, în loc să folosească stetoscop și asta chiar înainte de o anamneză corectă (!). În ciuda meritului, dispozitivele cu ultrasunete portabile nu pot înlocui examenul ecocardiografic complet (7,8) și nici examenul fizic corect. Se prefigurează în viitor faptul că, folosind același transductor pentru înregistrarea concomitentă a ecocardiogramei și a zgomotelor și suflurilor cardiace produse în zona examinată tehnic, s-ar revigora mult interesul pentru auscultarea inimii și a vaselor periferice. Stetoscopul este și rămâne o piesă din echipamentul ce definește un doctor. Utilizarea acestuia îl face pe medic mai uman, mai eficient, mai deștept. Folosirea corectă a stetoscopului reduce și costurile îngrijirii bolnavului, nemaifiind necesare multe investigaţii costisitoare, unele inutile. Nu cred că a venit vremea ca instrumentul să fie folosit numai pentru mândria de a fi medic. Vremea stetoscopului nu a trecut! Stetoscopul nu este mort, dar poate muri dacă îl vom arunca la coș.


Notă autor:

Bibliografie
1. Mosby’s Dictionary of Medicine, Nursing &Health Professions. 9th edition. St. Louis, MO: Mosby/Elsevier, 2009
2. Snellen A. A.History of cardiology.Rotterdam Donker Academic publication 1984
3. Fuster V. A first dilemma in cardiovascular medicine: adherence versus personalized therapy. J Am Coll Cardiol 2014;64:1059–60
4. Knecht, V și colab. Controlul infecţiei și epidemiologia spitalului Volumul:2018; 40: p 171-177)
5. Datta P et al. J of Infection in Developing Countries 2018 Volume: 12 Issue: 10 Pages: 887-893
6. Iversen K și colab. Am J Med 2005; 118: 1289.e1–1289.e4
7. Sefwart J Am Soc Echocardiogr 2002; 15: 369–373
8. Sicari R. Eur J Echocardiogr 2011; 85-87

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

  • Tipărit + digital – 249 de lei
  • Digital – 169 lei

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.

Da, sunt de acord Aflați mai multe