O ipoteză – eronată – pe care mulţi studenţi
sau medici o aud este că intradermoreacţia (IDR) la tuberculină (PPD) nu ar
avea nicio valoare. Dimpotrivă, trebuie spus că IDR la PPD îşi menţine şi astăzi
utilitatea, cu toate că despre „testul tuberculinic“ se discută începând din
1890. Institutul „Cantacuzino“ a început să producă PPD din anul 1965
(PPD-IC-65).
IDR la PPD trebuie administrată, citită şi
interpretată corect, într-un anumit context clinic sau epidemiologic. Valorile
„normale“, care definesc pozitivitatea sau negativitatea IDR la PPD, se bazează
pe rezultatele obţinute în urma unor testări care au respectat regulile eşantionajului,
semnificative statistic. Analiza epidemiologică a distribuţiei valorilor obţinute
a permis stabilirea limitei la 9–10 mm (induraţie, nu eritem, fiind vorba de
implicarea răspunsului imun de tip celular), separând astfel cel mai bine
posibil cele două categorii (neinfectaţi şi infectaţi) şi asigurând cel mai scăzut
procent de rezultate fals pozitive şi fals negative. Nu îmi propun să discut
aici modificările propuse privind interpretarea acestor valori (în Europa sau
SUA) şi nici recomandarea (fermă) ca anumite tehnici de lucru (atunci când este
vorba de diagnosticul de laborator al infecţiilor produse de Mycobacterium tuberculosis) să fie
efectuate numai în laboratoare cu nivel de siguranţă superior (BSL3) – oare se
întâmplă aceasta în viaţa reală?.
„Clasificarea indivizilor dintr-o populaţie,
în negativi şi pozitivi, după efectuarea testului tuberculinic, serveşte la măsurarea
extinderii infecţiei TB în populaţia studiată (prevalenţa infecţiei) oferind un
plus de informaţie prin analiza separată pe grupe de vârstă. Dacă se repetă
determinarea prevalenţei infecţiei pe grupe de vârstă la intervale definite de
timp, dinamica prevalenţei infecţiei în fiecare cohortă permite determinarea
riscului anual de infecţie, indicator fiabil al evoluţiei endemiei tuberculoase.“
Există o singură condiţie imperativă pentru obţinerea acestor informaţii – să
se realizeze aceste studii şi nu oricum, ci secundum
arte.
IDR la PPD nu are doar valoare epidemiologică,
ci poate avea şi o valoare diagnostică, atunci când are loc „conversia
tuberculinică“.
În orice caz, problematica tuberculozei te
obligă să nu elimini niciuna din metodele de diagnostic; doar aşa vei putea
limita erorile, care au deosebite implicaţii clinice, epidemiologice şi chiar
strategice, pentru o anumită populaţie, pentru un anumit sistem de sănătate.
Dar de unde a apărut ipoteza de mai sus? Iată
una din explicaţii: „Pentru că vaccinarea BCG se realizează la toţi nou-născuţii,
IDR la PPD va avea valori pozitive chiar dacă nu este vorba de o infecţie cu M. tuberculosis, aşadar este inutilă, nu
merită să mai fie făcută“ (M.
tuberculosis şi M. bovis – BCG
fac parte din acelaşi „complex“). Această explicaţie implică şi o parte de adevăr,
bineînţeles. (Nu am să comentez, dar am să pun o întrebare retorică: oare va
urmări cineva cohorta copiilor care nu au primit vaccinarea BCG la naştere,
pentru o perioadă de mai multe luni, pentru a vedea şi exprima în context ştiinţific
influenţa întreruperii programului de vaccinare la acel moment?). Totuşi, este
bine ştiut şi faptul că imunitatea post vaccinare nu durează întreaga viaţă, ci
diminuează până la dispariţie, atât cu vârsta, cât şi prin răspunsul imun al
gazdei, îndreptat către tulpina vaccinală.
Există autori care discută mai ales
„limitele“ IDR la PPD şi pun următoarele probleme: reacţii fals pozitive şi
fals negative, dificultatea de a diferenţia infecţia reală de efectele vaccinării,
probleme tehnice în administrarea PPD, răspunsul imun de tip „booster“ după IDR
la PPD repetată, probleme în interpretare (chiar necesitatea unei a doua
prezentări la medic, pentru interpretare).
Îmi aduc aminte de o istorie adevărată,
auzită cu ani în urmă de la un profesor care coordona programul de control al
tuberculozei, care mi-a zis: „Am făcut un experiment dublu orb pentru citirea
IDR la PPD – pentru acelaşi subiect testat, citirea a fost realizată de medici
diferiţi fără să cunoască rezultatele interpretării; au rezultat diferenţe de
până la 80%“. În acest context, cum să nu te îndoieşti de utilitatea IDR la
PPD? Da, poate exista subiectivism, dar acesta poate fi diminuat semnificativ.
În plus, se uită alte aspecte extrem de importante, precum preţul testelor
alternative, de până la 200 de ori mai mare în comparaţie cu IDR la PPD. Apoi,
acele teste duc la rezultate similare sau poate chiar mai bune în comparaţie cu
IDR la PPD în ţările în care incidenţa
tuberculozei este scăzută (!), ceea ce nu are nicio legătură cu situaţia
din ţara noastră.
Într-o metaanaliză publicată recent* (Mandalakas şi colab., 2011), articol care
citează unul dintre studiile noastre, se spun următoarele: „This review found that TST, QFT and T-SPOT.TB had similar accuracy for
the diagnosis of M. tuberculosis infection and active TB in children“
precum şi „Based on the evidence
generated by this review, the WHO’s Strategic and Technical Advisory Group for
TB (STAG-TB) has discouraged the use of IGRAs for the diagnosis of active TB
and M. tuberculosis infection in children living in LMICs (low- and
middle-income countries)“.
În ceea ce mă priveşte, ca persoană care a
studiat mult această problemă, naţional şi internaţional, publicând în echipă
mai multe articole, nu am nicio reţinere în a afirma că IDR la PPD-IC rămâne utilă şi actuală şi astăzi, în ţara noastră.
Însă, aşa cum am menţionat mai sus, sunt necesare atât testările ca atare, cât şi
realizarea unor studii care ar fi (ar fi putut să fie) de mare utilitate în obţinerea
răspunsului la unele ipoteze, în tragerea unor concluzii, în publicarea în
literatura medicală de profil, rezultatele din România fiind de mare interes la
nivel european sau mondial. Există însă o problemă majoră: în ciuda tradiţiei,
în ciuda utilităţii, în ciuda necesităţii, INCDMI „Cantacuzino“ nu mai produce
PPD de o lungă perioadă de timp. Însă despre această situaţie vom vorbi curând.
* Mandalakas AM, Detjen AK, Hesseling AC,
Benedetti A, Menzies D. Interferon-gamma release assays and childhood tuberculosis:
systematic review and meta-analysis.
Int J Tuberc Lung Dis. 2011 Aug;15(8):1018-32
