În ultimii ani, conceptul de cost-volum-eficiență este
tot mai frecvent utilizat de casele de asigurări de sănătate în luarea
deciziilor, care, fiind asimilate unor bănci, încearcă să răspundă standardelor
societăților medicale de profil fără a da faliment. Spre deosebire de casele de
asigurări de sănătate, societățile de profil își doresc să trateze toți
bolnavii, cu creșterea calității vieții și a ratei de supraviețuire a acestora,
indiferent de costuri. Desigur că acest deziderat este utopic, fiind drastic
limitat de bugetul alocat asigurărilor de sănătate.
România are o
casă de asigurări care se alimentează financiar de la trezorerie, ceea ce
simplifică mult procedurile. Prevalența ridicată a infecției cu virusul
hepatitic C (VHC), estimată la 5,6% pe o populație de 0–90 de ani, generează
probleme deosebite privind alocarea tratamentului. Teoretic, toți pacienții ar
trebui tratați, dar acest lucru nu este posibil nici din punct de vedere
financiar și nici din punctul de vedere al resurselor umane și al logisticii
disponibile. Este evident că, în aceste condiții, avem nevoie de criterii de
stratificare a pacienților bazate pe principii etice, morale și biologice
(gravitatea bolii și riscul letal). La acestea se adaugă și conceptul de
eficiență, înțeles ca rata răspunsului virusologic stabil (RVS), dar și în ce
măsură se poate preveni progresia bolii și decesul pacienților și, eventual,
regresia fibrozei. Totodată, se ține seama de frecvența și gravitatea efectelor
adverse care pot conduce la oprirea tratamentului. Obiectivele biologice
recomandă administrarea tratamentului bolnavilor F4 cu risc letal ridicat în
absența tratamentului, dar tocmai la această categorie de bolnavi RVS este mai
mic decât la F3, iar probabilitate regresiei leziunilor este redusă (sub 10%),
cu rata efectelor adverse majore semnificativ mai mare. Din acest punct de
vedere, cel mai potrivit pare a fi să tratăm bolnavii F3 cu RVS cel mai
ridicat, cu rata de regresie a fibrozei cea mai crescută și cu efecte secundare
reduse. Deci moral ar fi să dirijăm tratamentul cu agenți antivirali direcți
(DAA) către pacienții F4, cărora încercăm să le prelungim sau să le salvăm
viața, deși performanțele terapeutice exprimate prin RVS și rata regresiei
fibrozei sunt maxime la F2 și la F3. Dintre toate aceste criterii de
prioritizare, pe primul loc se situează cele legate de riscul de deces al
bolnavului. Cu alte cuvinte, indiferent de sex, vârstă, vechime pe lista de
așteptare, sunt prioritizați bolnavii gravi. Aici apare un conflict de interese
între cei care susțin că impactul noilor tratamente DAA asupra supraviețuirii
și asupra calității vieții este redus în stadiile avansate de boală, în timp ce
alți autori susțin că prevenția ajungerii în stadii grave, prin tratamente
timpurii (F2 sau F3 în cadrul hepatitei) ar fi mai benefică, întrucât previne
apariția cirozei hepatice și deci ar reduce foarte mult cheltuielile biologice
și sociale.
În ultimii ani,
ecuația deciziei s-a complicat și mai mult odată cu apariția a numeroase
molecule DAA cu RVS 98–100% și costuri importante. Este clar însă că fiecare
dintre opțiunile uniciste – numai F4 sau numai F3 – sunt greșite și, atunci,
soluția corectă este continuarea finanțării tratamentului F4, cu începerea
tratamentului în formele severe de F3.
F3 este un grup
neomogen de bolnavi (bărbați, vârstnici, ALT crescut etc.) cu un risc mult mai
mare de a se transforma în ciroză hepatică față de restul sau de F2. Propunem
deci împărțirea F3 în două subcategorii de pacienți: cu risc moderat, respectiv
cu risc crescut de transformare în F4 – și tratarea F3 sever. Sursa de
finanțare a fost discutată la Bruxelles (2016), cu ocazia înființării
platformei de eradicare a infecției VHC în următorii 10–15 ani, platformă la
care am aderat. Consider că, din bugetul deja planificat, se pot obține
economii și redistribuire de fonduri prin renunțarea la tratamentul cu
ribavirină (ribavirina a devenit istorie în majoritatea ghidurilor) și prin
scurtarea duratei tratamentului de la trei la două luni. Studiile recente,
precum și experiența personală, prin determinarea în dinamică a viremiei, la 14
și 28 de zile, a demonstrat că, în 85% din cazuri, viremia a devenit
nedetectabilă încă de la 14 zile. Deja unele ghiduri propun, pentru anumite
genotipuri printre care și G1b, scurtarea duratei tratamentului de la două la
trei luni.
Totodată
platforma anti-VHC unde am fost cooptat cere promovarea a cinci măsuri
esențiale: depistare, informare, avertizare, atragere în campaniile de luptă
anti-VHC a organizațiilor guvernamentale (comisiile Ministerului Sănătății) și
non-guvernamentale (Asociația Română pentru Studiul Ficatului, BalkanHep,
Asociația Pacienților cu Afecțiuni Hepatice din România), precum și propunerea
de proiecte, ghiduri și soluții de finanțare.
Bunele
rezultate ale comisiei de tratament anti-VHC și anti-VHB, de la nivelul
Ministerului Sănătății și al Casei de Asigurări de Sănătate, ne fac să fim
convinși că, în curând, vom perfecționa ghidul actual și, cu resurse financiare
redistribuite, vom începe tratamentul pentru F3 sever sau pentru formele severe
de F2. Dar, pentru aceasta, este nevoie ca experții cu reală experiență
profesională să fie solicitați să își spună punctul de vedere, conform
recomandărilor Comisiei Europene și ale Guvernului României.