Era industrializării a condus la
dezvoltarea unor noi abordări ale organizării instituţiilor şi activităţii
acestora. În acea perioadă s-a născut teoria
managementului ştiinţific, formulată de F. W. Taylor. Celebrul sistem
taylorist a pus accent pe maniera de efectuare a activităţilor de către
muncitori, care, la acea vreme, erau o clasă brută, cu specializare redusă, implicată
în activităţi rutiniere, monotone, prototipică fiind munca la banda rulantă.
Ideile lui Taylor au fost sistematizate şi aprofundate în lucrarea Principles of Scientific Management (Principiile
managementului ştiinţific), apărută în 1911. Taylor considera că eficienţa
maximă se poate obţine, pe de o parte, prin uniformizarea
muncii oamenilor, deci prin standardizareaei, iar pe de altă parte, prin folosirea banilor ca stimulent, dat fiind
faptul că dorinţa de a avea bani
stimulează uniform oamenii şi constituie aproape singura motivaţie umană. El
a propus o serie de modalităţi de raţionalizare a muncii: analiza gesturilor în
timpul execuţiei, descompunerea activităţilor acestora în elemente
constitutive, în vederea eliminării celor lente şi inutile şi a grupării celor
rămase (rapide şi utile), desfăşurarea muncii după un sistem strict de
proceduri, reguli care stabilesc strict timpii şi mişcările, selecţia
muncitorilor capabili de a transpune în practică instrucţiunile formulate şi
mai ales a celor capabili de performanţe înalte, disciplinarea muncitorilor
(teoria bâtei şi morcovului), retribuirea convenabilă a lucrătorilor (prin
oferirea unor prime de randament pentru cei care executau mai multe produse faţă
de un număr standard dinainte fixat, iar pe de altă parte, pedepsirea celor
care nu realizau şi nu depăşeau standardul fixat, prin avertismente, penalizări,
blamare, concediere).
„Studiul ştiinţific al muncii“ s-a
dezvoltat presupunând: programarea activităţilor prin grafice liniare, studiul
componentelor de bază ale activităţilor şi stabilirea unor clase de activităţi,
studiul oboselii musculare prin investigarea relaţiei dintre timpul de muncă şi
timpul de repaus, cercetarea oboselii generalizate la nivelul întregului
organism, studiul economiei mişcărilor etc.). Sistemul taylorist a contribuit
la creşterea productivităţii, însă a generat insatisfacţii şi revolte muncitoreşti,
deoarece încerca „transformarea omului în maşină“, ignorarea aspectelor
psiho-fiziologice ale prestaţiilor, eliminarea gândirii şi reducerea la minimum
a relaţiilor interumane din cadrul instituţional (vezi M. Zlate, Tratat de
psihologie organizaţional-managerială, 2004).
Critica „organizării ştiinţifice a
muncii“ a fost foarte sugestiv redată şi în cinematografie. Charles Chaplin
(1889–1977) a jucat în celebrul „Timpuri noi“ (Modern Times, 1936), al cărui scenariu a fost sugerat de condiţiile
„moderne“ de activitate din era industrială. În film, personajul principal
jucat de Chaplin era obsedat de activitatea pe care o desfăşura, continuând să
execute şi în afara locului de muncă operaţiile de asamblare a produselor din
fabrică. Reducerea omului la un automat, dezumanizarea în procesele muncii au
fost limitele pregnante ale acelui sistem de organizare.
Actualmente, putem spune că suntem
în „era serviciilor“, iar multe principii ale muncii automate sunt depăşite,
deoarece, în servicii, factorul uman are o preponderenţă semnificativă în
interacţiunile prilejuite de activitate. Din nefericire, tehnologizarea avansată,
deşi extrem de eficientă pentru a optimiza activităţile medicale, are o serie
de limite care reies din slăbirea tot mai accentuată a implicării capacităţilor
factorului uman în procesarea informaţiei clinice. S. N. Feodorov (1927–2000),
un profesor de oftalmologie care a candidat la preşedinţia Rusiei
(contracandidat al lui Boris Elţîn), a inventat o structură de grup medical în
care mai mulţi oftalmologi efectuau câte un element dintr-o operaţie. Pacientul
era aşezat pe o masă care se rotea de la un chirurg la altul. Această
organizare era aparent eficientă, însă nu toate „principiile robotizării“ din
industrie pot fi traduse în medicină!
Sistemul sanitar american a împins
medicina către hipertehnologizare şi către o organizare rigidă. Pacientul se
adresează unui medic racordat la clinica pentru care plăteşte asigurarea.Medicul face prima evaluare şi trimite pacientul pentru investigaţii
suplimentare. Urmează analize generale şi de specialitate, inclusiv imagistică.
Apoi pacientul revine la medic cu tot dosarul medical şi este îndrumat către o
altă echipă de tratament (chirurgical când este cazul). Dependent de gravitatea
şi adresabilitatea problemei, pacientul este preluat de o clinică universitară
sau non-universitară. În funcţie de valoarea asigurării, poate fi operat de un şef
de clinică sau profesor universitar, ori de un alt membru al clinicii. De
obicei, dosarul pacientului este analizat de un medic curent, care are şi
responsabilitatea de a pregăti pacientul pentru intervenţia operatorie.
Chirurgul care face intervenţia primeşte, de multe ori, informaţia medicală
direct în blocul operator, unde pacientul este deja pregătit pe masa
chirurgicală, neexistând vreun episod de comunicare între cel care va opera şi
cel care va fi operat. Principiul eficienţei guvernează total demersurile
(eficienţa este definită ca realizarea
obiectivelor cu utilizarea acceptabilă a resurselor, iar eficacitatea este eficienţă plus adaptabilitate – Zlate,
2004).
Aşadar, vechea medicină presupunea
cazarea îndelungată a pacientului, pe timpul căreia se făceau analizele în două-trei
zile, apoi se lua decizia de tratament; pacientul putea aştepta câteva zile în
spital pentru ca momentul unei intervenţii chirurgicale să fie stabilit. După
operaţie, pacientul petrecea un timp în postoperator sau în reanimare. Unele
internări puteau ajunge la săptămâni şi chiar luni de zile.
În prezent, în întreaga lume există
tendinţa de a limita timpul de spitalizare, pentru a reduce costurile şi a
asigura o mai rapidă derulare a activităţii. Pacientul îşi face toate analizele
în ambulatoriu (inclusiv imagistica). Apoi, se prezintă la cabinetul medicului
cu toate datele, se stabileşte momentul internării, evaluarea chirurgicală şi
anestezică finală, iar operaţia poate avea loc chiar în aceeaşi zi sau în ziua următoare.
În cazurile curente, fără complicaţii, pacientul este externat a doua sau a
treia zi după operaţie, urmând a fi preluat şi îngrijit de o altă unitate,
teritorială.
Acest sistem este eficient din mai
multe puncte de vedere: l reducere a timpului – pacientul petrece puţin timp în spital, de obicei
fiind trimis pentru îngrijiri a doua zi după operaţie, într-o clinică
specializată, fără a se mai găsi sub observaţia celor care l-au tratat l eficienţă financiară –
unitatea chirurgicală consumă resurse financiare strict pentru intervenţii şi
reduce consumul pentru îngrijiri. Această metodologie este apreciată ca având
un grad ridicat de „productivitate“, implicând corectitudine, responsabilitate,
profesionalism (principii către care tinde medicina modernă). Ea conduce la o
rapidă „procesare“ a „materialului“ care trebuie „prelucrat“, cu reduceri de
timp şi de energie în efortul de observare clinică. Ca în industrie, parcă se
merge pe formula: „profit mare în timp scurt“ l dozarea efortului personalului –
personalul medico-sanitar este degrevat de efortul de a mai urmări evoluţia
pacienţilor, de a le comunica anumite lucruri, de a lămuri familia pacientului,
de a se epuiza cognitiv şi mai ales emoţional etc.
Desigur, această practică – numită
şi „chirurgia de o zi“ – este adaptabilă de la caz la caz şi nu trebuie înţeles
că pacientul este externat indiferent de condiţia lui medicală. Abordarea se
aplică pentru cazurile care se pretează la acest stil de lucru. Pe de altă
parte, poate că în populaţiile educate după anumite valori acceptarea acestor
practici nu ridică probleme.
„Chirurgia de o zi“ are şi unele
limite: l în planul practicii medicale – în goana după eficientizare se pierd
aspecte importante ale practicii medicale, care concură la optimizarea stării
de sănătate fizică şi psihică a pacientului. Astfel, apar riscuri majore ce
provin din necunoaşterea detaliilor anamnestice, clinice, comportamentale, din
multipla relaţionare formală a pacientului cu mai mulţi medici. De multe ori,
apare graba de a efectua o intervenţie chirurgicală, însă se omit tratamentele
pe care pacientul le urmează (anticoagulante, antihipertensive, antidepresive
etc.), care pot influenţa evoluţia postoperatorie a pacientului. Pot rezulta
erori medicale grave (inclusiv operaţia pe partea opusă!) l relaţia medic–pacient – perena
tematică, atât de importantă în practica medicală, „comunicarea medic–pacient“
este supusă unei reconceptualizări şi chiar riscă să dispară din practică sau
din manualele de specialitate l reprezentarea socială a spitalului – în cazuri extreme, spitalul devine un
fel de „întreprindere“, o „uzină“ din „industria medicală“, în care pacientul
este tratat ca un corp fără suflet; el vine cu analizele, cineva le vede şi-i
spune scurt ce se va întâmpla şi unde, deci pacientul este evaluat rapid pe
baza datelor diagnostice (observaţia clinică pe parcursul mai multor zile este
eliminată) şi apoi este dus la operaţie fără să mai apuce să discute ceva cu
chirurgul l psihicul pacientului – nesiguranţa pacientului sporeşte (actul medical
este segmentat, ceea ce îi prejudiciază găsirea unei sinergii a explicaţiilor şi
atitudinilor medicale; când se simte rău, i se spune: „Acolo faceţi investigaţiile,
apoi reveniţi la noi şi apoi plecaţi în altă parte la operaţie“); de asemenea,
creşte sentimentul de insecuritate (pacientul este abordat pentru scurt timp,
ceea ce dă impresia de repezeală şi de dorinţă de a fi expediat cât mai repede:
„Acum arătaţi-ne investigaţiile, reveniţi la data de… sau mâine pentru operaţie“),
scade stima de sine (pacientul este al nimănui), emoţiile, anxietatea pot spori
semnificativ, reabilitarea psihologică creşte ca durată (personalul din
unitatea chirurgicală îşi asumă strict responsabilitatea organului operat, nu şi
responsabilitatea pentru întreg destinul pacientului: „V-am operat pentru
problema respectivă, iar pentru alte probleme mergeţi în altă parte…“) l satisfacţia profesională
a medicului – practica respectivă reduce sau chiar anihilează satisfacţia
profesională a medicului, care nu mai are răgaz să vadă evoluţia pacientului, să
simtă că poate controla situaţia cazului, nu are ocazia de a vedea speranţa şi
bucuria din ochii pacientului şi a familiei sale. Medicul, cel mult, vede
pacientul numai o dată seara sau în dimineaţa operaţiei, în unele cazuri nici
nu îl mai vede, până când acesta e sub anestezie. Medicul chirurg devine un fel
de robot ascuns într-un loc în care i se aduc bolnavi, iar el îi operează „pe
bandă“, devine un „operator automat“.
Aşadar, în acest sistem de
„management medical taylorist“ dispare total dialogul medic–pacient şi, mai
grav, dispar elemente esenţiale ale examenului clinic, cerinţe obligatorii în
medicină. În practica medicală tradiţională franceză (de la care ani de zile am
preluat nenumărate principii privind examinarea clinică) se recurge la adunarea
semnelor în simptome, a simptomelor în sindroame şi a acestora în diagnostice.
După examinarea generală şi specifică se aprofundează anamneza – pot ieşi la
iveală date care nu au fost menţionate până atunci. Încrederea în medic, mai
ales în chirurg, se construieşte treptat printr-un proces de cunoaştere,
apropiere, socializare. Pacientul îşi lasă destinul în mâna unui om pe care
simte că se poate baza, nu pe mâna unui om din umbră pe care nu îl ştie, nu îl
simte aproape, nu îi spune că îşi asumă o răspundere, că îl înţelege.
Se pare că în multe ţări europene şi
est-europene medicina este superioară celei din SUA sau din unele ţări
occidentale din punctul de vedere al relaţiei medic–pacient, al comunicării
dintre aceştia. Desigur, ţinem cont şi de specificul populaţiei, însă oriunde
nevoile umane de informare, înţelegere, sprijin vor rămâne active.
Probabil că varianta optimă de
lucru este una combinată, în care să urmărim scurtarea timpului de şedere a
pacientului în clinică, însă medicul care operează trebuie să vadă pacientul şi
să comunice cu el şi cu familia acestuia. De exemplu, în neurochirurgie, această
modalitate se poate aplica deja unor categorii de pacienţi: cazurile cu hernie
de disc lombară se pot mobiliza a doua zi după operaţie şi pot fi trimise la o
unitate în care să fie observate în ambulatoriu.
Cele de mai sus reprezintă aspecte
fundamentale în derularea medicinii şi prevenirea unor contradicţii, reproşuri,
complicaţii, intervenţii efectuate în condiţii improprii, deci presupune
prevenirea malpraxisului medical. Practicile moderne sunt în atenţia medicilor
români. Noi dorim să le adoptăm şi în ţara noastră, însă trebuie să facem şi
unele adaptări, deoarece preluarea rigidă a unor strategii s-ar putea să nu
funcţioneze bine sau deloc în unităţile noastre sau la pacienţii noştri. Prin
această manieră de ajustare contextuală, care ulterior poate deveni standard şi
element în ghidurile de practică, având specificaţii clare, putem alinia corect
medicina românească la practicile medicale europene sau internaţionale.
În final, pledăm pentru umanizarea
medicinii şi reducerea fenomenelor de „robotizare“ în relaţia medic–pacient.
Medicina este o ştiinţă a omului, o disciplină a vieţii, o practică a optimizării
calităţii nivelului de trai. De aceea, ea trebuie să îşi păstreze statutul de
activitate maximal conectată la nevoile umane, fiziologice, funcţionale,
psihologice şi sociale.
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.
Da, sunt de acord Aflați mai multe