Ioan Bradu Iamandescu este profesor consultant la UMF „Carol Davila” București, unde a înființat și condus Disciplina psihologie medicală. Este medic primar alergologie și imunologie clinică și medicină internă. Este fondator și președinte onorific al Societății române de Psihosomatică Aplicată și Medicină Comportamentală. Este autorul primei teze de doctorat cu subiect de psihosomatică din țara noastră („Corelații psihosomatice în astmul bronșic” – 1980). Ulterior a inițiat, în cadrul școlii doctorale a UMF „Carol Davila”, susținerea de doctorate în Disciplina psihologie medicală. Este autor a 24 de monografii și peste 300 de articole cu tematică diversă: alergologie, psihologie medicală, dar și muzicoterapie receptivă. Integrarea în gândirea medicală a noțiunilor din domeniile aflate la confluența medicinei cu științele psihosociale și aplicarea lor în diagnosticul și tratamentul bolilor somatice/fizice (a celor cronice în special) constituie încă o problemă doar parțial rezolvată, generând erori soldate cu suferințe suplimentare (în special psihice) pentru bolnavi și cu pagube economice însemnate pentru societate.
Participarea factorilor psihologici, în general, și a celor emoționali, în particular, în apariția și evoluția bolilor psihice și somatice a fost intuită de către medici, dar și de către pacienți, după formula post hoc ergo propter hoc, generând într-o primă etapă un șir de cercetări de tip epidemiologic cu o valabilitate limitată.Apariția psihosomaticii a marcat introducerea unor metode experimentale menite să obiectiveze efectele factorilor psihologici asupra unor parametri morfofiziologici, dar și asupra unor variabile psihologice, de personalitate a bolnavilor, acestea din urmă având rolul de a accentua sau diminua reacția organismului la emoții puternice. Cele două mari realizări ale secolului XX – edificarea de către Hans Selye a conceptului de stres psihic și de către George Engel a modelului bio-psiho-social – au lărgit sfera cercetării etiologiei plurifactoriale a majorității bolilor cronice prin introducerea noțiunii de „factori de risc”, inclusiv psihosociali. Au creat, de asemenea, premizele reumanizării actului medical prin redarea demnității omului bolnav, cu repercusiuni favorabile asupra bolii însăși. Vă propunem, deci, o serie de articole care tratează factorii psihosociali implicați în etiopatogenia, dar și în profilaxia bolilor, în special a celor somatice. Aceste aspecte vor fi prezentate mai pe larg într-o carte aflată în lucru.
Cunoștințe neaplicate
Deși în ultimele decenii învățământul medical a consacrat cursurilor de psihologie medicală – și echivalentelor acestora – între un semestru și jumătate (în România) și șase semestre (în țările avansate precum Germania), absolvenții acestor facultăți recunosc cu sinceritate că aplică foarte puțin și rareori cunoștințele acumulate în acest domeniu. Aceștia acuză cvasiunanim lipsa de timp pentru contactul cu bolnavul (consultații, vizite în saloane) și așteaptă ca rezolvarea problemelor de natură psihosocială să vină de la psiholog (în țările avansate) sau psihiatru. Adesea, se reduce și mai mult contactul cu bolnavul în timpul consultației prin apelarea la mijloacele de investigație paraclinice, acestea reprezentând un ecran virtual între medic și bolnav.
În ciuda acestei realități descurajante, există argumente suficiente care susțin utilitatea pentru practician a cunoașterii principalelor probleme psihologice și sociale care însoțesc orice boală importantă. Acestea generează disconfort fizic și psihic, dizabilități, situații de impas existențial și multe alte aspecte negative pentru psihicul bolnavului și, prin mecanismul unui cerc vicios, subminează resursele fizice și psihice ale organismului, în special imunitatea, solicitată tot mai mult în zilele noastre, atât din exterior, cât și din interior.
Desigur, principalii beneficiari ai cunoașterii resurselor psihologice ale omului bolnav – cunoștințe acumulate în facultate – vor fi studenții care se vor îndrepta după absolvirea facultății spre psihiatrie, ATI, oncologie, sănătate publică și alte câteva domenii de interferență a medicinei cu sociologia și psihologia. Bineînțeles, cel mai mult vor beneficia medicii de familie.
Toți acești medici care vin în contact direct cu bolnavul vor putea valorifica într-un mod eficient o serie de noțiuni și deprinderi de interacțiune în plan psihosocial cu acesta, apte să amplifice într-un grad cel puțin sesizabil – uneori chiar consistent – randamentul actului medical. Intenționez, deci, să fac o pledoarie pentru rolul aplicării și valorificării în practica medicală a unui corp minim de cunoștințe din aria psihosocială a actului medical.
Stresul ca declanșator
Voi încerca să evidențiez principalele puncte de aplicație și, desigur, avantajele oferite. În primul rând, trebuie să-i asigur pe doritori că exersarea acestei acțiuni va ocupa mai puțin de trei minute din dialogul cu bolnavul, consacrat, în majoritatea timpului, problemelor medicale propriu-zise. În al doilea rând, menționez că trebuie create anumite abilități de comunicare specifice asistenței medicale – pe lângă abilitățile generale (înnăscute sau formate prin instructaj). Este nevoie, deci, de accentuarea laturii empatice a comunicării prin cunoașterea gândurilor și a preocupărilor bolnavului referitoare la boala sa, având drept consecință o comunicare centrată pe pacient. Aceasta este menită să dezvăluie punctele de aplicație ale unei intervenții psihologice personale, dar și ale psihologului, în unele cazuri.
În al treilea rând, trebuie clarificată o problemă foarte importantă referitoare la invocarea stresului psihic drept cauză principală a apariției sau agravării simptomelor bolii. Avem în vedere atitudinile extreme ale clinicienilor în această privință. Pe de o parte, subestimarea rolului patogenic al stresului psihic în detrimentul supraevaluării factorilor etiologici biologici, în contrast cu exagerarea acestui rol de către bolnav spre a-și putea masca propria vinovăție privind adoptarea unor comportamente compensatorii antidistres cu rol nociv pentru sănătate (fumat, alcool în exces, sedentarism, alimentație nesănătoasă etc.). Pe de altă parte, se poate supraestima rolul de trigger nespecific al distresului în declanșarea simptomelor bolii, mai ales în cazul în care medicul intuiește, în virtutea unui adevărat „fler diagnostic“, punctele slabe ale personalității bolnavului sau remarcă prezența în anamneză a unor antecedente personale ori heredocolaterale pozitive, sau a unor sindroame psihiatrice actuale. Trăgând cu ușurință o astfel de concluzie asupra unei eventuale etiologii psihogenice a unor simptome somatice, medicul riscă să cadă într-o capcană diagnostică, ignorând existența unor factori biomedicali insuficient cercetați, a căror implicare etiologică trebuie întotdeauna exclusă înaintea acceptării cauzelor psihologice. Aceasta trebuie făcută numai pe baza unei prealabile cercetări, menită să excludă agenții etiologici biomedicali, uneori extrem de periculoși. Considerăm că un medic somatician ar trebui să utilizeze mijloace diagnostice suficiente pentru a exclude etiologia biomedicală a unui sindrom cu aparență de psihogenie (în urmă cu câteva decenii, exista un abuz de etichetare a unor sindroame somatice cu etiologie neclară prin termenul de „nevroză”, din cauza haloului de simptome psihice de însoțire).
Un coechipier de nădejde
Afirmarea unei intervenții a stresului psihic în etiologia unei boli somatice cronice reprezintă un „diagnostic de excludere” solicitat de aparențe care țin de personalitatea bolnavului și de comorbiditățile sale psihiatrice, existând și posibilitatea coincidenței simptomelor somatice cu un context stresant. Ideală devine solicitarea unui psiholog pentru participarea „în echipă” – alături de medicul responsabil de cazul bolnavului –, pentru excluderea sau afirmarea etiologiei psihogene a declanșării unor pusee caracteristice bolii sau a escaladării evoluției bolii prin apariția unor noi simptome somatice. Participarea psihologului – dacă deja a fost obținută – se poate dovedi utilă și în cazul agravării bolii somatice prin triggeri specifici, care induce un stres psihic secundar. De exemplu, un diabetic tratat cu o medicație cortizonică pentru o eczemă rebelă, chinuitoare, poate suferi o accentuare a pruritului din cauza unei suprainfectări candidozice și/sau bacteriene a eczemei, favorizată de tratamentul cortizonic, ceea ce accentuează circuitul vicios somato-psiho-somatic. Situația de impas psihologic a unui astfel de bolnav se poate solda cu apariția unei depresii reactive.
Din toate aceste rațiuni, este bine să-i asigurăm pe colegii medici că ar putea fi suficientă perceperea existenței unei legături între simptome și factorii psihosociali declanșanți și/sau a unor fisuri în armura psihologică a bolnavului spre a se iniția o colaborare cu psihologul, capabil – infinit mai mult decât în trecut – să facă echipă cu medicul în avantajul bolnavului, în primul rând.
De asemenea, poate beneficia decisiv de aportul psihologului, în special în bolile cronice, o problemă care condiționează ab initio eficiența actului medical: complianța terapeutică, veritabilă condiție sine qua non a aplicării în totalitate a unui tratament judicios prescris de medic. În urgențe „nu se discută, ci se execută” indicațiile, dar în bolile cronice se întâmplă rar ca bolnavul să urmeze consecvent medicația prescrisă, mai ales indicațiile restrictive privind stilul de viață.
Fațetele actului medical
Actul medical a fost și este încă subordonat în totalitate demersurilor teoretice și practice legate de problematica – de ordin diagnostic și terapeutic – bolii, preocupare pe care o putem considera în mod legitim ca fiind, și în prezent, primordială. Această centrare exclusivă pe problemele bolii ar putea constitui latura tehnică a actului medical. Dar medicul nu tratează bolnavul aidoma unui mecanic ce are de reparat o mașină. Aceasta pentru că subiectivitatea bolnavului (și cea a medicului) reprezintă un filtru complex prin care sunt cernute informațiile și indicațiile recepționate. În plus, efectele factorilor etiopatogenici – riguros desemnați în tratatele medicale – sunt modelate de interacțiunile psihosociale ale bolnavului, filtrate prin personalitatea și afectivitatea acestuia.
Din acest motiv, sub termenul de latură psihosocială a actului medical am desemnat tocmai acele aspecte psihosociale conexe îngrijirii propriu-zise a bolnavului. Aceste aspecte se referă la relația de comunicare dintre medic și bolnav, fiind centrate pe reacția în plan psihologic și social a bolnavului față de problematica bolii sale și, desigur, pe implicarea stresului psihologic în etiopatogenia bolilor și în diminuarea calității vieții acestor bolnavi.
Analiza atentă a disconfortului generat de boală, complianța terapeutică a acestor bolnavi, precum și alte probleme trebuie analizate prin prisma comportamentului bolnavului față de boală, față de cei din jur și față de echipa de îngrijire. Totodată, medicina actuală și-a extins conceptele și preocupările, în spiritul introducerii unor explicații psihofiziologice ale proceselor psihice cu ecou la nivelul întregului organism, în acord cu multitudinea descoperirilor din domeniul psihoneuroimunologiei, psihoneuroendocrinologiei și biologiei moleculare.
„Armata salvării”
A fost lăsat de mult în urmă cadrul intim al relației profesionale duale dintre medic și pacient, începând cu apariția asistenței spitalicești. Relația bolnavului – inclusiv a aparținătorilor săi – cu echipa terapeutică culminează, în zilele noastre, cu apariția unei veritabile populații medicale (de diverse specialități) care colaborează în cadrul unei vaste rețele multiprofesionale: psihologi, farmaciști, tehnicieni medicali, informaticieni, specialiști în domeniul sănătății publice și chiar funcționari guvernamentali cu atribuții în domeniul sănătății. Această situație poate fi întâlnită, de exemplu, atunci când se proiectează și se realizează un transplant de organe. În acest caz, fiecare interacțiune – fie în cadrul grupului medical, fie a acestui grup cu ceilalți participanți la actul medical complex al transplantului – se concretizează în structurarea și desfășurarea celor două mari categorii de relații deja
menționate mai sus.
Toată această „armată a salvării” bolnavului interacționează indirect și uneori direct cu bolnavul. S-a păstrat însă, desigur, relația cea mai directă, privilegiată și de durată – a medicului cu bolnavul –, chiar dacă și aici aparatele medicale și analizele de laborator se interpun tot mai frecvent între cei doi actori.
O ecuație a sănătății și a bolii
Rolul factorilor psihologici (modelați de interacțiunile lor cu factorii sociali) în etiopatogenia bolilor somatice, mai ales cronice – departe de a mai fi negat –, comportă totuși o serie de precizări atât din punct de vedere cantitativ (amplitudine, frecvență etc.), cât și cronologic (momentul și durata acțiunii lor). Efectul factorilor psihosociali este în mod decisiv dependent de terenul psihic al bolnavului, modelat, la rândul lui, de interacțiunile sociale cristalizate în biografia sa premorbidă, dar și de alți factori. Dintre aceștia, factorul H (Hazard) a fost introdus de noi într-o ecuație a sănătății și a bolii pe care intenționăm să o prezentăm la sfârșitul unei suite de articole consacrate tematicii subsumate titlului de mai sus.
