Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  OPINII

Regula celor 3 C, în redactarea documentelor medicale

Viața Medicală
Dr. Mihai Cezar POPESCU vineri, 21 mai 2010

   Exprimarea exactă a propriilor idei, considerată drept unică posibilitate de transmitere şi depozitare a lor în formă intactă, reprezintă una dintre nostalgiile definitorii ale gândirii umane dintotdeauna. Totodată, este unanim admis faptul că „tot ceea ce este temeinic înţeles poate fi exprimat cu claritate“. Verdictul filosofului francez temperează în cheia dimensiunii umane utopia transmisiei pure a ideilor şi conferă comunicării interumane ce se doreşte consistentă o componentă didactică (de învăţare). Axioma pare cu atât mai valabilă în cazul limbajului ştiinţific, în care tinde să fie mereu mai ferm încadrat şi cel medical. Departe de a determina încorsetarea libertăţii de gândire inerentă profesiunii medicale, conceptul modern de „medicină bazată pe dovezi“ se înscrie pe această coordonată, propunându-şi să impună rigoare raţionamentului clinic cu scopul declarat de a face posibilă uniformizarea limbajului profesional şi prin urmare făcând posibilă comunicarea coerentă. (...)
 

    Structurate logic, datele culese prin anamneză, examen clinic şi pe calea investigaţiilor paraclinice, vor trebui să se acumuleze progresiv în foaia de observaţie, începând cu momentul evaluării iniţiale şi reflectând evoluţia ulterioară, pe durata observaţiei, atât a stării pacientului, cât şi a raţionamentelor dezvoltate de clinician. În final, epicriza este chemată să sintetizeze într-un limbaj ştiinţific etapele diagnostice, demersurile terapeutice, evoluţia cazului, recomandările la externare.
    Literatura ştiinţifică medicală de referinţă (tratate, monografii etc.) oferă modele de limbaj medical, consultarea acestora frecventă regăsindu-se în însăşi exprimarea propriilor idei, oglindă fidelă a nivelului de pregătire a medicului. În acest fel, foaia de observaţie, biletul de externare şi scrisoarea medicală devin – dincolo de aspectele ştiinţifice şi medico-legale – acte cu profundă semnificaţie culturală.
    Rezultatele unui studiu evidenţiază o serie de aspecte semnificative. Desfăşurat pe 20 de spitale de pe întreg teritoriul ţării, acesta analizează, printre altele, 14.000 de foi de observaţie ale pacienţilor spitalizaţi în ultimele 6 luni ale anului 2007. S-a observat că doar 15% din ele erau completate în întregime, 10% nu conţineau anamneza şi examenul obiectiv, 46% conţineau date de evoluţie cu totul insuficiente, 30% se încheiau cu epicrize excesiv de laconice, iar 9% prezentau, dimpotrivă, epicrize „gotice“ cu alunecări discursive, supărătoare repetiţii şi inutile digresiuni.
    Totodată se face referire şi la stranietatea utilizării, în paralel, pe aceeaşi foaie de observaţie, a două tipuri de diagnostic la externare: cel „clasic“ şi cel impus de exigenţele sistemului DRG (în care ordinea logică este modificată conform interesului de a obţine un punctaj avantajos şi în care formulările diagnostice sunt adesea suprinzătoare).
    Aceste date preliminare aruncă lumină asupra unei realităţi deloc onorante. Reducerea actului medical la aspectele sale strict practice, dezbrăcarea lui de componenta ştiinţifică şi medico-legală reprezintă o atitudine pe cât de jenantă, pe atât de periculoasă (atât pentru pacient, cât şi pentru medic!).
    Ne apare deci ca o reală urgenţă adoptarea unui limbaj cât mai omogen şi care să respecte ceea ce propunem să se numească regula celor 3 C: să fie corect, complet şi concis. În ceea ce priveşte corectitudinea, se impune urgentarea adoptării ghidurilor de diagnostic şi tratament la nivel naţional şi nicidecum crearea „pe picior“, la nivel de spital, a unor materiale orientate pe dotările existente la nivelul acestora, care nu pot servi ca instrumente metodologice valabile, nici ca acoperire în caz de nevoie.
    Imposibilitatea realizării de studii retrospective fiabile reprezintă una dintre consecinţele majore ale carenţelor semnalate mai sus şi ne privează pe toţi de posibilitatea atât de valoroasă de a urmări dinamica temporală a unei patologii, terapii etc. Neîncrederea vădită, rareori şi doar marginal depăşită, pe care o manifestă marile case farmaceutice faţă de includerea României în marile studii internaţionale este şi ea o dovadă, o realitate care ar trebui să neliniştească.
    Ar fi de amintit şi dificultatea enormă de a desfăşura o anchetă de către forurile competente, precum şi pericolul major pe care îl presupune adoptarea unei sentinţe defectuoase – în cazul suspiciunii de malpraxis, de exemplu – din cauza carenţelor multiple ale limbajului medical utilizat în documentele cercetate. Aceasta fără a mai aduce în discuţie eventualele controale din partea caselor de asigurări vizând corectitudinea utilizării resurselor (corelaţia diagnostic–investigaţii–tratament, corelaţia evoluţie–tratament etc.) în urma cărora practicianul indolent riscă admonestări şi chiar sancţiuni mai mult decât neplăcute. Dacă astfel de cazuri încă nu se semnalează, aceasta nu înseamnă că situaţia va continua în acest fel la nesfârşit. Într-un târziu, până şi ameţitele noastre foruri tutelare se vor mobiliza – fie şi doar sub impulsul unor inevitabile presiuni externe – şi atunci neglijenţa se va plăti.
    Pe lângă cele expuse mai sus – poate prea rapid şi fără nuanţările necesare – vom aminti şi faptul că limbajul utilizat îl defineşte pe medic ca individ, ca personalitate, mult mai bine decât orice firmă lustruită sau carte de vizită încărcată de titluri. La urma-urmelor, „le style c’est l’homme“. Râdeţi? Aveţi grijă de cine râdeţi…!
 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 180 de lei
• Digital – 115 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC