În etapa actuală de organizare a oricărei
societăţi, intervenţia ideologilor este depăşită ca factor determinant de
progres, locul acesteia fiind luat de „modelul strategic“ ce trebuie să răspundă
la întrebări de tipul: „Unde ne aflăm?“ (urmată de răspunsul efectuării unui
„audit“); „Unde dorim să ajungem?“ (urmată de stabilirea misiunii, obiectivului
şi scopurilor) şi „Cum vom obţine rezultatele dorite?“ (urmată de formarea unei
strategii). Nu ştiu ce întrebări şi-au pus şi ce răspunsuri şi-au dat specialiştii
care au întocmit proiectul de lege, dar situaţia României, în comparaţie cu ţara
al cărui model de organizare l-au copiat şi propus în lege, se prezintă,
concis, astfel: în Olanda, câştigul salarial mediu anual pentru activităţile de
industrie şi servicii comerciale este de 40.615 euro, la o inflaţie de 0,9%,
iar în România de 5.227 de euro, la o inflaţie de 6,1% (sursa: Eurostat 2010). În
„Jurnalul Naţional“ din 12 ianuarie 2012, se citau date statistice ale Uniunii
Europene, conform cărora 8,7 milioane de oameni sunt săraci (după standardele
europene) în România, ţara ocupând în Europa, proporţional, locul al doilea, cu
41,4% (după Bulgaria, cu 41,6%). În ziar se citează sursa, după care standardul
de sărăcie în UE este definit astfel: „persoană săracă se consideră cel cu
venit disponibil sub 60% din venitul mediu naţional“; potrivit Institutului Naţional
de Statistică, în România, venitul mediu lunar a fost, în trimestrul al treilea
al anului trecut, 835 de lei pe persoană, deci 60% din sumă înseamnă sub 501
lei. În privinţa performanţelor economice ale României, după documentaţia excepţională
publicată de către acad. Dinu C. Giurăscu în „Istorie şi Civilizaţie“ (ianuarie
2012), autorul conchide: „Tot efortul de industrializare al României, în
secolul XX, a fost, în cea mai mare parte, anulat. O atare distrugere a
industriei proprii este, după toate probabilităţile, unică în România şi în
lume“.
În această situaţie, profesorul de sănătate
publică (am înţeles că ar fi fost şi un asemenea profesor în echipa de specialişti)
nu s-a întrebat dacă este fezabilă aplicarea unui model de sănătate publică
ultraliberal în România?! Există, în orice curs elementar de administraţie de sănătate,
un capitol intitulat „managementul implementării“ (unei acţiuni, act etc.),
care enumeră tipul de fezabilităţi: politice, economice, organizaţionale,
culturale, etice etc.
Nu face obiectul acestui articol să expun
date şi argumente prin care să demonstrez marea greşeală de concepţie – dacă ar
fi numai aceasta. Din păcate, dacă s-a afirmat că medicii generalişti, ca şi alţi
specialişti din rândul medicilor, stau în spatele opoziţiei aprobării şi aplicării
acestei legi, de ce nu aş putea vedea şi eu, în spatele celor ce au propus
această lege, grupurile de presiune care, din toată averea ţării care a pierit,
poftesc acum şi la puţina carne care a mai rămas pe acest „stârv“ (pentru ei)
de câteva miliarde de lei, care provin din dări. Indiferent de cine se opune şi
cine presează un asemenea proiect de lege, pentru autorii legii, îmbunătăţirea
situaţiei şi reforma sistemului de sănătate constă în înlocuirea sistemului public de sănătate cu unul
privatizat în totalitate. În cele ce urmează mă voi opri într-un prim timp
asupra pieţei şi privatizării.
Schimbarea propusă este radicală, deoarece
termenul de privatizare îmbracă, în
textele proiectului, cele două aspecte principale, şi anume: „producţia“, pe
care o transferă total din sistemul public în sistemul privat (inclusiv
sistemul spitalicesc), şi „costurile“, pe care, de asemenea, le transferă din
sectorul public în cel privat, adică spre buzunarul pacienţilor. Or, a preda
serviciile de sănătate numai sectorului privat este o greşeală, ţinând seama că
piaţa serviciilor de sănătate este imperfectă. Banca Mondială (1989) avertiza:
„o piaţă privată poate opera eficient numai dacă acţionează într-un mediu cu un
sistem de piaţă cu o bună funcţionalitate, care produce semnale privind preţurile
şi care reflectă cu acurateţe costurile de producţie sociale şi financiare“. Nu
cred că se poate demonstra că aşa ceva funcţionează în România…
Iată ce spune în legătură cu această problemă
un prestigios economist, Daniel Dăianu (Dilema veche, nr. 396/2011):
„Capitalismul modern are în ţesut şi construcţie relaţia între un sector public şi unul privat, existenţa unor reglementări.
Marea dilemă nu este piaţa vs. non-piaţa
(stat), ci ce tip de economie de piaţă (capitalism) este mai performant din
punct de vedere economic şi social. (…) Statul cu funcţii sociale are excese şi
malformaţii şi trebuie să fie reformat“, dar „(…) Natura socială a statului nu
poate fi eliminată fără a induce mari convulsii sociale. (…) A încerca să
privatizezi sistemele de educaţie şi asistenţa medicală în totalitate mi se
pare o întoarcere la preistorie. (…) Se cuvine să ieşim din contrapunerea simplificatoare
între stat (să citim politici publice) şi pieţe. (…) A gândi că politicul poate
fi abstras din economic/social este o fantezie inoperabilă în realitate“.
Într-o ţară cu tradiţia sectorului public şi
cu starea economică şi socială pe care le cunoaştem, prioritatea în lege, în
problema serviciilor medicale, era (şi este) să se legifereze şi reglementeze
funcţionarea acestui sector şi să se legifereze, în acelaşi timp, şi existenţa
sectorului privat, liber să se dezvolte stabilind relaţii complementare, prin
contract cu sectorul public. Din punctul meu de vedere, în România, combinaţia
public–privat, amestecul între cele două tipuri de asistenţă a fost şi este
(vezi externalizările) câmp larg de corupţie, aşa încât este folositor (în
această etapă) ca managementul şi personalul să fie perfect separate.
Modul cum în proiectul de lege se insistă
asupra privatizării unităţilor publice arată că autorii confundă tipul de
proprietate publică/privată cu finanţarea publică/privată. Pe o piaţă medicală
funcţională, tipul de proprietate nu este relevant în raport cu sursa de finanţare.
Banii de la „asigurări“ sau instituţii private ajung la unităţile publice, după
cum „asigurările publice“ sau guvernele locale (Germania, America), din
contribuţii, taxe şi impozite, finanţează toate tipurile de spitale, inclusiv
pe cele private, care lucrează „cu profit“.
Consultaţi, domnilor autori, şi legile şi
regulamentele de sănătate apărute în România în intervalul 1930–1946 şi veţi găsi
exemple asupra modului de organizare a sistemul de sănătate (public/privat), ca
şi modalităţile de finanţare. Înainte de copierea ca atare a unor modele străinestudiaţi şi modelul care a funcţionat
în trecut în această ţară, în care sistemul capitalist s-a format natural, din
evoluţia societăţii, nu forţat, impus de sus în jos, după model comunist. Mă
limitez să aleg ca exemplu art. 119 din Legea sanitară şi de ocrotire, publicată
în Monitorul Oficial nr. 140/1935, capitolul I, pentru a vedea cum se rezolvau,
în fraze concise, atât drepturile, cât şi îndatoririle medicilor. Ambele,
nerezolvate de politicieni, dar nici de Colegiul Medicilor din România, care ar
fi putut veni cu propuneri concrete, pentru a fi legiferate.
Art. 119. Este strict interzis medicilor a
primi onorarii medicale de la bolnavii de clasa a III-a. Cei din clasa I şi a
II-a vor plăti onorarii pentru tratament, operaţii şi taxe pentru examinări şi
analize după normele stabilite prin regulament. Personalul medical al
spitalului va avea drept de o cotă parte din aceste taxe. Nici un fel de alte
taxe suplimentare nu se pot percepe de instituţiile cu caracter spitalicesc ale
Ministerului (adică publice, n.a.).
Medicii care contravin acestui articol vor fi daţi în judecata comisiei
disciplinare, fapta fiind considerată ca o contravenţie disciplinară gravă.
Se poate lua, de asemenea, de model faptul că
legea, ca formulare, nu se suprapune cu regulamentul (ca în proiectul de lege) şi
niciun capitol nu se scrie precum cel de sănătate publică, ce nu era o
legiferare (prescripţie), ci tabla de materii a unui curs.
În cel de-al doilea timp, mă voi referi pe
scurt la modelul olandez de asigurare – de fapt fiind vorba de finanţare –,
capitol de bază al proiectului de lege propus.
Olanda, ţară liberală cu economie de piaţă
funcţională de peste 200 de ani, a realizat în Europa o reformă a sistemului său
de sănătate, originală, diferită de a celorlalte ţări europene. (A se vedea: A Future for Competitive Health Care in the
Netherlands, Wynand, 1988). Concis, ideea pare simplă: asiguratorii sunt
intermediari între consumatori şi furnizori, căutând să cumpere îngrijiri
spitaliceşti acceptabile calitativ şi la un preţ favorabil. De aici rezultă
numeroase ramificaţii de reglementări între părţile interesate şi îi invit pe
autorii de la noi să studieze raportul „Private
Health Insurance in the Netherlands“ (2009), al profesorului Hans Maarse,
de la Universitatea din Maastricht, sau un alt raport mai recent şi vor
constata că procesul de evaluare postimplementare a reformei este încă în curs.
O remarcă de etapă a autorului: „(…) Competiţia poate avea (ori deja a avut) o
creştere asupra volumului de îngrijiri. Vor fi asiguratorii destul de puternici
ca efectiv să neutralizeze pericolul potenţial al cererii de servicii induse de
stimulii competiţiei de piaţă şi a intereselor instituţiilor private pentru a
dezvolta (extinde) piaţa îngrijirilor de sănătate?“. Iată cum competiţia nu
scade cererea de servicii ci, din contră, prin ofertarea de servicii din ce în
ce mai sofisticate de către investitorii privaţi, piaţa serviciilor „se umflă“,
îndeamnă la consum, punându-se şi în ţara lipsei de corupţie şi a respectării
legilor problema dacă privaţilor li se poate supraveghea şi stăpâni „pofta de
profit“.
O problemă dintre cele mai importante este
cum şi cine va suporta plata procedurilor ce depăşesc pachetul de bază. După
„pachetul de bază“, obligatoriu de respectat de către toţi asiguratorii,
procedurile şi prestaţiile în plus se plătesc conform modelului asigurărilor
private, adică în raport cu „riscul“ – cu cât mai mare, cu atât contribuţia
este mai mare, pentru că şi costurile procedurilor şi serviciilor cresc. Pentru
a neutraliza această lege a riscului, indiscutabilă pentru orice asigurare
privată, olandezii au stabilit un sistem extrem de complicat şi sofisticat de
egalizare a riscurilor, pe care îl plăteşte statul. Dar au ajuns la proces la
Curtea Europeană, deoarece această măsură contravine celei de-a treia directive
a UE privind asigurările, care interzice statelor membre să regularizeze preţurile
ca şi produsele oferite de asigurări, pentru că asemenea intervenţie va
distorsiona competiţia pe piaţă şi libertatea comerţului. Fără a cunoaşte
rezultatul justiţiei la momentul raportului, autorul, profesorul Hans Maarse
adaugă: „Există, de asemenea, nesiguranţă între compatibilitatea modelului
olandez al egalizării riscurilor cu cea de-a treia directivă UE, pentru că
egalizarea riscurilor poate fi interpretată ca o formă de suport al statului,
presupus a fi acordat asiguratorilor de sănătate private“.
Iar problemele sunt şi mai complicate, dar
ceea ce este deprimant este că specialiştii care au ajuns la concluzia de a
copia modelul olandez nu au ţinut seama de prăpastia economică, socială şi de
mentalitate între România şi model. Finanţarea publică a sănătăţii, înlocuită fără
nicio pregătire, aşa cum s-a realizat în România prin introducerea asigurării,
fără infrastructuri, cu personal de strânsură, cu amestec al ministerelor sănătăţii
şi de finanţe, cu schimbări şi modificări ale legii iniţiale privind conducerea
etc., nu a dus la niciun fel de îmbunătăţire a serviciilor medicale, aşa cum se
poate constata.
Proiectul
de lege acum abandonat – care propunea privatizarea întregului sistem,
permiţând ca spitalele publice să se transforme în unităţi private la buna voinţă
a proprietarilor (publici), cu avize formale ale Ministerului Sănătăţii, şi
tipul de asigurare, unic în Europa, copiat după o ţară bogată şi ultraliberală,
care, aşa cum se poate constata din propriile lor documente, cu reforma încă
nefinalizată şi evaluată funcţional, reprezintă, în cazul adoptării, o eroare gravă.
Interesant este că procente semnificative
din sumele colectate de la contribuitori merg la diferitele formaţii din lanţul
de birocraţie: casa centrală, asigurările locale, asiguratorii care fac
contractele cu furnizorii şi, în acest timp, pacienţii plătesc, plătesc, plătesc…
Rămâne ca şi medicii să plătească din buzunar pentru că le este permis să
lucreze şi totul va fi perfect…
În final, consider că, înainte de a se
elabora capitolele legii, din capitolul de asigurări derivând modalităţi în
care se leagă nivelurile de asistenţă (primar, secundar, terţiar), ar fi
necesar ca o primă comisie multidisciplinară, din care să facă parte,
majoritar, economişti, specialişti actuariali, sociologi şi jurişti, să ia hotărârea,
să aleagă sau să creeze tipul de finanţare adecvat nivelului economic şi social
al ţării. Ar fi de dorit să nu se plece de la premisa că asigurarea de tipul
celei propuse în proiectul de lege este singura modalitate de asigurare a sănătăţii,
existând în Europa şi alte modele care merită a fi consultate.
Amestecul – de nepermis – care se face în
proiect între proprietate (privatizare) şi tipul de finanţare creează confuzie şi,
sugerând subliminal relaţia, îl face pe cel străin de problemă să accepte ca
normală desfiinţarea sectorului public în favoarea celui privat, ceea ce este
inacceptabil. De aceea, grija noii comisii nu se va îndrepta în principal spre
afaceri şi afacerişti, cum face proiectul defunct, ci va avea în minte că
„asigurările sociale, ca expresie a statului social, nu înseamnă în principal
milostenie, solidaritate (ca principiu moral) sau captarea electoratului, ci
ele fac parte dintr-un mecanism economic şi social complicat, ipostaziat şi de
un contract social care încearcă să prevină sincope economice, tensiuni
sociale, să asigure şanse egale în societate“ (Daniel Dăianu).
Într-o a doua etapă, specialiştii care vor
scrie capitolele tehnice medicale vor comunica şi lucra împreună, pentru a le
lega într-un sistem coerent, care să ofere populaţiei, dar şi medicilor, un
sistem de sănătate accesibil, acceptabil, eficace, eficient şi echitabil.
