Această schiță medico-istorică se dedică
distinsului neurochirurg ieșean prof. dr. Hortensiu Aldea
În
toamna târzie a lui 1977, mă aflam în casa profesoarei Florica Bagdasar.
Întețisem vizitele în strada Speranței cu gândul să fac un film tv despre
Dumitru Bagdasar și începuturile neurochirurgiei românești. Fostă profesoară de
neurologie infantilă și un timp ministru al sănătății, doamna Florica rămăsese,
la cei 76 de ani pe care-i împlinise, o prezență seducătoare. Această aromâncă
(născută Ciumetti, la Bitolia-Monastir, în Macedonia) fusese, ca studentă,
„miss frumoasa anului“, cum îmi spunea tatăl meu, care-i fusese coleg de an la
medicina bucureșteană. Am suspectat-o, în debutul discuțiilor noastre, de „o
alunecare psihică“, deoarece îmi vorbea cu încântare despre călătoria pe care o
făcuse de curând la Stockholm, ca să asiste la ceremonia în care ginerele ei
primise premiul Nobel. Suna straniu pentru mine, deoarece nu aflasem încă
faptul că Alexandra, fiica soților, o strălucită matematiciană emigrată în SUA,
era căsătorită pe atunci cu prozatorul Saul Bellow, laureatul Nobel pentru
literatură în 1976. De altfel, cum se știe, Saul Bellow și soția sa au venit în
România în iarna lui 1978, chiar în perioada când Florica Bagdasar se pregătea
să treacă în neființă. Cartea „The Deanʼs december“, scrisă și publicată
de Saul Bellow în SUA, în 1982, în care scriitorul zugrăvește unele aspecte
negative ale regimului ceaușist, a fost „înfierată“ de presa comunistă de la
noi.
„La
mine, elevii lui Paulescu au totdeauna ușa deschisă!“
Cu
ocazia vizitelor mele în casa Bagdasar, am aflat că marele neurochirurg
american Harvey Cushing adoptase următorul principiu: „La mine, elevii lui Paulescu
au totdeauna ușa deschisă!“.
În
ultimele două decenii ale secolului XIX, a opera pe creier reprezenta o
temeritate ieșită din comun. Aceasta fiindcă letalitatea în asemenea
intervenții era în jur de 80%. Și totuși, asemenea intervenții se practicau, mai
ales în cazuri disperate de tumori compresive, însoțite de dureri
insuportabile.
Unul
dintre primii neurochirurgi, de o rară temeritate, a fost sir Victor
Alexander H. Horsley (1857–1916), care opera atât cu mâna dreaptă, cât și
cu cea stângă. Debutând în neurochirurgie cu un succes, o operație de
extirpare, în 1887, a unei tumori ce comprima măduva spinării, V. A. H. Horsley
a „atacat“ apoi și patologia cerebrală, în special cea oncologică. În 1906,
oferea contemporanilor chiar un fel de îndreptar metodologic al unor
intervenții asupra sistemului nervos central (9).
Faima
lui Horsley l-a atras la Londra pe tânărul american Harvey Williams Cushing
(1869–1939), care, în 1900, a devenit elevul neurochirurgului londonez.
Ucenicia n-a durat decât un an, întrucât cei doi n-au întârziat să intre
într-un conflict deschis, ireconciliabil. Cushing îi reproșa maestrului său
englez faptul că nu se preocupa suficient de reducerea agresivității
procedeelor sale operatorii, că era nepăsător în privința igienei spitalicești,
că subestima îngrijirile pre- și mai ales postoperatorii. Interesat nu numai de
tehnicile neurochirurgicale, ci și de histopatologia și fiziologia diferitelor
formațiuni din SNC (mai ales din creier), H. W. Cushing a „evadat“ de la
Horsley și s-a instalat, „cu arme și bagaje“, în templul fiziologiei
neurologice unde sacerdot era Charles Scott Sherrington (1857–1952), cel
care, în 1932, avea să fie distins cu premiul Nobel și cu titlul de sir.
Între 1902 și 1904, pe lângă o temeinică specializare în histopatologia și mai
ales fiziologia și fiziopatologia SNC, Cushing își perfecționează tehnicile
neurochirurgicale, operând pe creierul unor maimuțe superioare și străduindu-se
în același timp să traducă în faptă vechiul dicton al hipocraticilor: Primum
non nocere.
Cushing și Pavlov, în timpul congresului de fiziologie Boston, august, 1929
Reîntors
în Statele Unite, Cushing a întemeiat, în 1904, o clinică dedicată
neurochirurgiei în incinta Spitalului „Peter Bent Brigham“ din Boston. Aplicând
aici metode pe care azi le-am numi „non-invazive“, cu o grijă pedantă pentru
asepsie și îngrijiri postoperatorii, Cushing înfăptuiește un adevărat miracol
în neurochirurgia tumorilor și a altor afecțiuni cerebrale, în special în
hemoragii intracraniene la adulți și chiar nou-născuți (4).
În
ansamblu, rezultatele obținute de chirurgul din Boston uimesc: letalitatea
scade spectaculos, de la 70–80% la începutul secolului XX la numai 10% în 1930.
Așa se face că spitalul unde opera Cushing devine, după 1905–1910, o adevărată
„Mecca a neurochirurgiei“, un număr impresionant de tineri medici, de pe toate
continentele, întrecându-se să devină dacă nu „ucenicii“ lui Cushing măcar
admiși să intre o dată ori de două ori în sala în care acesta opera.
Printre
cei care nutreau un asemenea vis se afla și bârlădeanul Dimitrie Bagdasar
(1893–1946), medic militar specializat în neurologie cu Dimitrie Noica la
Spitalul Militar „Regina Elisabeta“ (azi „Carol Davila“) și cu Gheorghe
Marinescu la Spitalul Colentina. În aceeași perioadă (1922–1926), participant
la operațiile efectuate de generalul medic Mihail Bontoianu, Bagdasar căuta căi
de unire ideatică și practică a chirurgiei cu patologia neurologică și
endocrinologică. Beneficiind între 1927 și 1929 de o bursă Rockefeller,
Dimitrie Bagdasar „bate la ușa“ clinicii „Peter Bent Brigham“ din Boston.
Constată însă cu tristețe că singura șansă de a intra într-o operație cu
celebrul Cushing era să aștepte cu paciență să-i vină rândul pe o listă lungă
de așteptare. Poseda însă o armă infailibilă, pe care alți tineri aspiranți la
arta de a opera pe sistemul nervos nu o aveau: o recomandare semnată de Nicolae
Paulescu. Și, într-adevăr, aude din gura lui Cushing miraculosul verdict:
„La mine, elevii lui Paulescu au totdeauna ușa deschisă!“.
Dimitrie Bagdasar în tinerețe
Bagdasar
are astfel nesperata șansă de a scurtcircuita lista de așteptare. Intră de mai
multe ori în echipa operatoare a lui Cushing și, mai mult, maestrul îl dă pe
mâna doctorului Percival Bailey (1892–1973), unul dintre colaboratorii săi cei
mai apropiați. Multilateral, P. Bailey a fost neurolog, neurochirurg,
anatomist, histopatolog al SNC și psihiatru antifreudian – socotea că doctrina
lui Freud este fantezistă și neștiințifică (2). Împreună cu H. W. Cushing, P.
Bailey a publicat lucrări dedicate taxonomiei unor tumori cerebrale. Cei doi
americani au fost primii în lume care au publicat o clasificare a tumorilor
gliale pe criterii histopatologice. La baza clasificării lor se află principiul
după care fiecare neoplazie rezultă din proliferarea unui anumit tip celular.
Autorii aplică acest criteriu astrocitoamelor, meduloblastoamelor, neoplasmelor,
vaselor de sânge (hemangiopericitoamelor, hemangioblastoamelor) ș.a.
Seriozitatea și pasiunea cu care D. Bagdasar s-a implicat în colaborarea cu P.
Bailey a dus la publicarea în comun a două importante lucrări, una dedicată
cordoblastoamelor intracraniene, alta tratamentului gomelor cerebrale.
Percival Bailey
Se
poate spune astfel că drumul în neurochirurgie al lui Dumitru Bagdasar și
implicit debutul acestei specialități medicale în România au fost deschise cu o
cheie miraculoasă: prestigiul internațional de care se bucura Nicolae Paulescu
în acei ani (1908–1925). H. Cushing citise încă din 1908–1910 lucrările pe care
N. Paulescu le publicase la Paris asupra anatomiei și fiziologiei hipofizei.
Mai mult, se inspirase din ele, extrapolând în clinica din Boston procedee
operatorii folosite de fiziologul român în experimentele sale pe câini.
O
preocupare comună lui Paulescu și Cushing: glanda pituitară
Cunoașterea
hipofizei in toto (anatomie, citologie și fiziologie) a parcurs un lung
drum istoric. Identificată de Galen în secolul I, această formațiune găzduită
de sella turcica a fost socotită a fi o fabrică și un depozit de mucus
pentru lubrifierea mucoasei, sinusurilor și a cavităților nazale (numele de
pituitară introdus de Galen este derivat din onomatopeicul grecesc ptuo,
a scuipa, translat în latina greco-romanului Claudius Galen sub forma pituita,
mucus).
Enigma
rolului fiziologic al pituitarei a persistat încă vreo 250 de ani, deruta
apărând încă din secolul XVII, când anatomiștii Conrad Schneider, în 1655
(18), și Richard Lower, în 1670 (12), au dovedit că pituitara nu
comunică cu cavitățile nazale, deci nu ea secretă mucusul lubrifiant.
În
ce ne privește, pentru a înțelege aportul lui Paulescu în elucidarea unor
„mistere“ ale hipofizei (numită astăzi și creierul endocrin) și implicit a
prețuirii statornice pe care Cushing o acorda profesorului bucureștean, trebuie
să precizăm ab initio care erau, la nivelul anilor 1886–1906,
certitudinile, dar și necunoscutele legate de histologia, fiziologia și patologia
hipofizei. Printre certitudini: existența în glandă a două tipuri de celule,
cromofile și cromofobe, descrise independent, în 1886, de S. Lothringer și A.
Dostoiewsky. În 1992, celularitatea studiată de A. Schoenemann deosebește că
elementele cromofile se diferențiază în subfamilii: celule alfa (oxifile) și
beta(eganofile). Progresele fiziologiei nu țin însă pasul cu cele ale
histologiei. În 1908, părerea generală era că hipofiza nu joacă un rol esențial
în economia organismului și că nu e decât „un organ vestigial“ (15).
Primul
cercetător care dovedește contrariul, în 1891 (extirparea totală a hipofizei la
pisici duce la moarte relativ rapidă), este Gheorghe Marinescu (14). Deși
publicat la Paris, articolul prioritar al neurologului român este ignorat de
medico-istoricii anglosaxoni (11). Ei îi recunosc totuși tandemului Pièrre
Marie și Gh. Marinescu prioritatea unui studiu de anatomie patologică asupra
unei tumori hipofizare compresive, publicat la Paris în 1891 (13).
Rezumând
contribuțiile lui Paulescu în domeniul fiziologiei și patologiei pituitarei,
care i-au atras atenția lui Cushing și pe care el le citează și comentează,
reținem: dovedirea rolului esențial al hipofizei in toto și al
lobului anterior în special pentru homeostazie (citește supraviețuire); crearea
unei tehnici operatorii de abord al pituitarei la câini de experiență,
procedeu preluat de H. Cushing, adaptat pentru specia umană și aplicat curent
de el în clinica sa din Boston.
La
prima chestiune: este hipofiza indispensabilă pentru viață, Paulescu
răspunde da, arătând că acei experimentatori care pretind că ablația
glandei nu se însoțește neapărat de moarte nu au reușit o extirpare completă,
resturile minuscule rămase continuându-și secreția hormonală. Concluzia este
acceptată și citată de Cushing în monografia „The Pituitary Body and its
disorders“ (J. B. Lippincott, Baltimore, 1912).
La
cea de a doua problemă, găsirea unui procedeu operator optim în operațiile
pe hipofiză din clinica umană, Paulescu propune un model animal (pe câine)
ce prezintă avantaje nete față de alte tehnici ale timpului. De reținut că, în
perioada 1893–1906, se aplicau deja câteva tehnici de abord al hipofizei,
printre care un procedeu transcranial introdus în 1893 de britanicii R.
Caton și T. F. Paul (3) din Liverpool și cu care temerarul dar și
controversatul sir Victor Horsley a efectuat, între 1889 și 1906, zece
hipofizectomii reușite (9), și câteva variante ce abordau hipofiza via vălul
palatin. Respectivele procedee erau agresive, traumatizante (hemoragii, dilacerări
întinse), cele pe cale bucală vehiculau microbii din gura bolnavului și erau
urmate de meningoencefalite. Toate erau imperfecte în ce privește buna
vizualizare a glandei, condiție sine qua non pentru operațiile cu
proliferări mici.
N.
Paulescu, asistat de un abil specialist în chirurgie infantilă, Ion Bălăcescu
(1870–1944), a efectuat prima hipofizectomie la câine, încă din 11 martie 1903,
abordând glanda prin regiunea temporală. După trepanație și secționarea dura
mater, lobul temporal era ridicat cu finețe, operatorul ajungând ușor la
șaua turcească, de unde „putea culege hipofiza ca pe un fruct dintr-un pom“
(expresia aparține lui Paulescu). Rămânea doar să se decidă dacă hipofizectomia
era totală (în experimentele fiziologice pe câini) sau parțială (în cazul
translării procedeului în clinica umană), variantă practicată de H. Cushing,
care, în anumite cazuri, nu a abandonat totuși și operațiile pe cale
trans-sfenoidală (11). Celebrul neurochirurg american declară că a adoptat
tehnica Paulescu, apreciindu-i eleganța și invazivitatea redusă.
Nu
e de mirare astfel că, în decembrie 1908, Harvey Cushing, în raportul său
asupra glandei pituitare, ținut la Societatea de Fiziologie din Baltimore (5),
spunea textual: „Although elaborate studies have been made upon the
morphology and physiology of the gland, the only striking series of successful
extirpations have been these recently striking series of Paulesco“ (Deși
există studii în domeniul morfologiei și fiziologiei glandei pituitare, singura
serie de cercetări care iese în evidență sunt extirpările efectuate cu succes,
recent raportate de Paulescu). Și mai departe: „Hence, in our operations, we
have been led to accept Paulescoʼs method, which possesses unquestioned
advantages: for the ... [technique]... brings into play the principle of
cerebral dislocation of importance in many cerebral operation in man, and
[allows] the hypophysis ... [to] be brought clearly into view ... with but
little danger of injury to the cerebral substance and without risk of compression
symptoms“. (În operațiile noastre, am preluat metoda Paulescu, care posedă
o serie de avantaje indiscutabile ... tehnica respectivă aduce în discuție
principiul dislocării cerebrale, de mare importanță în operațiile la om și
permite accesul foarte ușor la hipofiză, fără riscul apariției compresiunii
cerebrale, cu risc minim în apariția unor leziuni) (5).
Așadar,
Cushing adoptă, în 1908, procedeul Paulescu în operațiile pe hipofiză la om,
apreciind atât eleganța acestuia, cât și invazivitatea redusă, comparativ cu
alte tehnici de hipofizectomie parțială, propuse în perioada 1893–1908. De
altfel, metoda lui Paulescu este prezentată și recomandată călduros de Cushing
și într-o monografie a sa apărută în 1912, în care se relevă și rolul jucat de
fiziologul român în demonstrarea faptului că pituitara joacă un rol esențial în
homeostazie (5).
Aprecierea
deosebită pe care Cushing i-o acorda lui Paulescu s-a vădit și din invitarea
profesorului bucureștean (pe speze americane) la Congresul internațional de
fiziologie care s-a desfășurat, în 1929, la Boston și la care, printre alți
fiziologi celebri, a participat și I. P. Pavlov, laureat Nobel în 1904. În
afara invitației oficiale trimise lui Paulescu, marele neurochirurg american
i-a adresat două scrisori fostului său discipol, Dumitru Bagdasar. În prima,
din 7 mai 1929 (6), Cushing îl roagă pe Bagdasar să stăruie pe lângă Paulescu
să accepte invitația; în a doua, din 11 iulie din același an, își exprimă
regretul că Paulescu nu a acceptat invitația comitetului de organizare și, neparticipând
la acel important congres, l-a privat de posibilitatea unui rodnic schimb de
idei (7).
În
realitate, subminat de boală, Paulescu n-a putut să se expună traumei unei
asemenea călătorii transoceanice, care pe atunci se făcea cu vaporul. De altfel,
marele nostru experimentator s-a stins din viață doi ani mai târziu.
Notă autor:
Bibliografie
1. Aldea H. Neurochirurgi celebri. Ed. Glasul României, 1992
2. Bailey P. Sigmund the Unserene, 1965 (trad. franceză de M. P. Martin sub titlul „Sigmund le Fourmenté“, Editions de la table ronde, Paris, 1972)
3. Caton R. Notes of a case of acromegaly treated by operation. Br Med J. 1893 Dec 30;2(1722):1421-3
4. Cushing WH. Concerning surgical intervention for the intracranial hemorrages of the new-born. Am J Med Sci. 1905;130:563-81
5. Cushing WH. The hypophysis cerebri: clinical aspects of hyperpituitarism and hypopituitarism. JAMA. 1909;53:248-56
6. Cushing WH. Scrisoare către D. Bagdasar. 1929 mai 7. Mss. din colecția prof. I. Pavel
7. Cushing WH. Scrisoare către D. Bagdasar. 1929 iulie 11. Mss. din colecția prof. I. Pavel
8. Dumitrascu DL et al. Dumitru Bagdasar--father of Romanian neurosurgery. Mayo Clin Proc. 1996 Jan;71(1):31
9. Horsley V. Address in surgery on the technic of operation on the central nervous system. Br Med J. 1906;2:411-23
10. Iftimovici R. Istoria Universală a Medicinei și Farmaciei. Ediția a doua. Ed. Academiei Române, București, 2016
11. Jane AJ et al. A history of pituitary surgery. Operative Techniques in Neurosurgery. 2002;5(4):200-9
12. Lower R. Disertatio de origine catarhi in qua ostenditur illum non provenire a cerebro. Tractatus de Corde. London, J. Redmayne, 1670
13. Marie P, Marinesco G. Sur l’anatomie pathologique, l’acromegalie. Arh Med Experim d’Anat Pathol. Paris, 1891
14. Marinesco G. De la destruction de la glande pituitaire chez le chat. C R Soc Biol. 1891 Juin 4:509
15. Medvei VC. The History of Clinical Endocrinology. 2nd ed. New York, The Parthenon Publ Group Inc, 1993
16. Mihailide M. Medicii și seducția puterii. Ed. Viața Medicală Românească, București, 2014
17. Paulesco NC. Recherches sur la physiologie de l’hipophyse du cerveau: L’hipophysectomie et ses effets. J Physiol Pathol Gen. 1907;9:441-56
18. Schneider CV. Dissertatio de osse cribrioforme et sensu ac organo odoratus. Wittebergae: Mevii, 1665
19. Teichman SL, Aldea PA. Pioneers in pituitary physiology: Harvey Cushing and Nicolas Paulescu. J Hist Med Allied Sci. 1985 Jan;40(1):68-72
20. Vassale G, Sacchi E. Sulla distruzione della ghiandola pituitaria. Riv Sperim Freniatr.1892;18:525-61
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!
Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.
