Povestea unui bun
prieten și coleg, dr. Daniel Fudulu, este tocmai acea poveste care trebuie
cunoscută. Pasionat de chirurgia toracică încă din anii studenției, el a decis
sa înceapă un nou rezidențiat în Anglia, după aproape un an și jumătate de
obstacole de tot felul în sistemul medical românesc. Istoria sa începe în
ianuarie 2009, după marea bătălie câștigată cu examenul de rezidențiat din
sesiunea noiembrie 2008. În cele ce urmează, îl las pe Daniel să povestească
experiența sa englezească. (Dr. Ștefan Gutue)
Materia de rezidențiat am găsit-o fără mare aplicabilitate
practică, dar a trebuit să o învăț și am reușit să fiu printre primii o sută
din aproximativ trei mii de candidați. Asta mi-a permis să aleg chirurgia
toracică fără griji. Din păcate, nu este o specialitate pe care studenții să se
bată la admiterea în rezidențiat. Mândria de a fi medic rezident în această
specialitate a fost temperată mai târziu de lovirea mea de realitățile
sistemului. Cred că am fost orb în perioada studenției, am avut naivitatea să
cred că pot să schimb totul. Acum înțeleg că este imposibil. Trebuie să te
dezvolți într-un sistem organizat, unde poți să îți valorifici abilitățile
dobândite. Trebuie să crești într-un sistem medical performant ca să faci, la
rândul tău, performanță. Nu voi vorbi despre problemele sistemului medical
educațional românesc fiindcă în acest moment ele nu mai contează pentru mine,
sunt lăsate în urmă.
Primul obstacol în drumul meu spre intrarea în sistemul
anglo-saxon a fost înregistrarea în General Medical Council (GMC). Așa se face
că, „storcând” ultimele economii ale tatălui meu, profesor universitar de
economie, bugetar, am achitat taxa de înscriere de aproximativ 400 de euro și
apoi am zburat până la Londra pentru a finaliza înregistrarea, așa cum cere
procedura. Privind în urmă, greutatea mare a fost colaborarea cu instituțiile
românești în vederea obținerii actelor pentru Marea Britanie.
După înregistrare, aveam nevoie de un job și trebuia să fie unul
de training. Luni întregi am căutat zi și noapte pe site-ul NHS Jobs. Inițial,
strategia a fost să plec ca locum, dar ulterior am realizat cât de
oportuniste sunt unele firme de recrutare, cât de mult promit și cât de puțin
fac în realitate. Curând am realizat că eu trebuie să aplic direct la
angajator, prin NHS jobs, și că trebuie să vizez locurile de training.
Trebuie știut că în Anglia există joburi de non-training și
joburi recunoscute de training. Primele pot fi utile dacă vrei să obții ceva
experiență, dar nu sunt recunoscute, acreditate. Sunt joburile sub titulatura: clinical
fellow, locum appointment for service (LAS). Unele joburi de non-training
sunt pur și simplu de service provision, adică stai pe secție și faci
diverse joburi în loc să stai prin sala de operație, să te dezvolți profesional
cu adevărat.
Am continuat să aplic la joburi de training, iar spre sfârșitul
lui iunie 2010 speranța s-a materializat. Am fost selecționat pentru interviu
la trei joburi de Foundation Programme in Wessex Denery, Burton on Trent (West
Midlands Deanery) și Torqay. Am avut resurse financiare să mă duc doar la două
interviuri. Le-am luat pe ambele și am ales Burton on Trent pentru că îmi
ofereau doi ani cuplați de Foundation Programme. Reușisem, aveam primul job în
Marea Britanie! Mai presus, era un job de training, nu îmi puteam dori mai
mult. Concurența cea mai mare este pe joburile de training, acreditate și
recunoscute, fiind cele care te duc către postul de consultant – echivalentul,
aș putea spune, al unui medic primar-profesor din sistemul nostru.
Structura sistemului de training, pe scurt, este următoarea:
după facultate intri într-un program de training de doi ani, numit Foundation
Programme (www.foundationprogramme.nhs.uk). Așa cum îi spune și numele,
aici se pun bazele, este o punte între terminarea facultății și pregătirea de
specialitate, așa cum exista și în sistemul nostru, pe vremuri, stagiatura.
Foundation Programme este un cocktail de specialități medicale și chirurgicale.
Spre exemplu, rotațiile (stagiile) mele au fost în primul an de foundation
medicină generală, ORL, chirurgie generală, iar în anul II pneumologie, terapie
intensivă și chirurgie toracică.
Aici înveți mai totul, de la gesturi de bază precum luat sânge,
canulare etc. până la toate aspectele perioperatorii, complicații medicale și
chirurgicale și tratamentul lor. Mai ales, înveți cultura din NHS și cum să
comunici cu bolnavii, aparținătorii și colegii. Ai un portofoliu electronic (www.nhseportfolios.org)
în care ești obligat să înregistrezi evoluția ta. La fiecare început de rotație
ai un supervizor care stabilește obiectivele și cu care trebuie să te
întâlnești de trei ori în timpul stagiului pentru a discuta eventualele
probleme apărute. Concomitent, trebuie să îți faci evaluări (se numesc work-based
assessments) și sunt de mai multe tipuri: CbD (case-based discussion),
mini-CEX (mini clinical evaluation exercise), DOPS (directly observed
procedural skills). Este datoria ta să te angajezi în aceste evaluări, să
fii pro-activ.
Directorul de program stabilește un număr minim de evaluări pe
care trebuie să le faci în fiecare rotație. O evaluare pe care vreau să o
subliniez este TAB (team assessment of behaviour) sau 360 degree
assessment în care ești evaluat (mai ales pe domeniul de lucru în
echipă/comunicare) de minimum zece colegi din ierarhii diferite (de la consultant
până la infirmieră).
În plus, trebuie să te implici în învățământ cu juniorii și
audit. Auditul este diferit de cercetarea propriu-zisă și presupune să evaluezi
dacă activitatea clinică din spitalul tău e conformă cu ghidurile/procedurile
locale. Anual, ai o evaluare finală cu mai mulți consultanți și directori de
program denumită ARCP (annual review of clinical progression) și trebuie
să ai minimum un audit în CV.
Revenind la structura de training, după Foundation Programme
urmează pregătirea de specialitate propriu-zisă. În general, în chirurgie e un
program separat numit Core Surgery, de doi ani (www.surgeryrecruitment.nhs.uk),
primii doi ani de specialitate (Core Training Year 1 și Core Training
Year 2 sau Specialty Training 1 și 2). Structura de evaluare e
aceeași ca în Foundation, dar evident că este centrat pe chirurgie.
Echivalentul pentru specialitatea medicală este Core Medical Training. Ai
curricula clară și aici de fapt pui bazele chirurgiei. Curricula și portofoliul
tău se găsesc pe site-ul ISCP (Intercollegiate Surgical Curriculum
Programme).
Acest program e destul de competitiv, concurența în jur de
trei-patru candidați pe un loc, iar în alte decanate, precum Londra, până la
șase pe un loc. Există trei stații de interviu: stație clinică, o stație de
portofoliu și una de management. Spre exemplu, la stație clinică eu am avut ca
subiect evaluarea și tratamentul unui bolnav cu hipoxie postoperatorie și o
bolnavă cu durere în fosa iliacă dreaptă (pacienții sunt, de fapt, actori
medicali, dacă îi pot numi astfel). Pare ușor, dar ei vor să vadă o abordare
foarte structurată ca să punctezi mult. În proba academică de portofoliu,
vorbești despre toate proiectele tale: audit, teaching, publicații, dar și
despre experiența ta operatorie.
În timpul pregătirii, toate operațiile sunt înregistrate
electronic într-un jurnal electronic (www.elogbook.org), fie că operezi
„prima mână“, fie că asiști. Ești încurajat să operezi cât mai mult și ești
evaluat în funcție de numărul de operații făcute, la sfârșit de an. Spre
exemplu, la sfârșitul anului CT1 aveam în logbook ca prim operator,
supervizat (nivelul „supervised, trainer scrubbed“):
apendicectomii (20), hernioplastii (zece), colecistectomie laparoscopică (una),
drenaj de diverse abcese (25), laparotomii mediane + închis (cinci), disecție
vase femurale (zece), anastomoză proximală by-pass femuro-popliteu (cinci),
expunere șold și genunchi (patru), fixare fractură de gleznă (două),
hemiartroplastie de șold (una) etc. Nu este ușor să ai aceste operații ca prim
operator. Trebuie să câștigi încrederea consultantului, să fii insistent,
perseverent și să intri în competiție cu colegii pentru aceste cazuri.
Trebuie menționat că în training ai un
program de teaching foarte activ, la care este obligatoriu să participi. Spre
exemplu, în timpul programului de Core Surgery am avut câte o zi în fiecare an
de Core Surgery Skills. Sunt cursuri cu diverse stații practice, de exemplu:
anastomoză vasculară, hernioplastie, folosirea cauterului electric, anastomoză
intestin subțire, stapling în chirurgia colorectală, biopsie de tumoră de sân,
cateter suprapubian etc. La fiecare stație este câte un consultant care te
învață aceste proceduri. Indiferent de nivel, ai ceva de învățat, de rafinat în
tehnica și abordarea ta.