20 de ani de la identificarea genomică a VHC

Anul acesta se împlinesc 20 de ani de când J. Chen a identificat, prin analiza secvenţială genomică, virusul hepatitic C. Această descoperire epocală a fost prima breşă importantă deschisă de cercetători în marea familie a virusurilor cu tropism hepatic, după identificarea de către T. L. Bloomberg, în 1966, a virusului hepatitic B. Astăzi, ştim că familia virusurilor cu tropism hepatic cuprinde virusurile hepatitice A, B, C, D, E, F şi G şi probabil că viitorul ne va confirma pe deplin două observaţii ale Şcolii româneşti de Virusologie, reprezentată de prof. acad. Ştefan Nicolau şi acad. Nicolae Cajal, precum şi observaţiile clinice ale acad. Marin Voiculescu privind plurietiologia hepatitelor virale şi diversitatea tablourilor clinice, formele subclinice fiind de patru–cinci ori mai numeroase decât formele cu manifestări clinice. Capacitatea crescută a virusurilor de a genera mutaţii viabile şi de a se multiplica rapid, devenind astfel tot mai rezistente la presiunea imunologică a organismului sau la acţiunea antiviralelor de tip nucleotidic/nucleozidic, derivă din procesul de reverstranscripţie fără corectare a erorilor (VHB) sau din resursele intrinseci ale ARN-ului (VHC şi VHD) de a suferi mutaţii spontane cu mai puţin de 10% din genomul tulpinei sălbatice (cvasispecii) sau cu mai mult de 15% diferenţă genomică (noi genotipuri, specii etc). Acest fenomen stă la baza enormei diversităţi a universului viral cu care periodic omul intră în coliziune şi din care, cel mai adesea, iese învingător, realizând vindecarea.

Virusul hepatitic B (VHB) se caracterizează printr-o înaltă capacitate mutagenă, astfel încât dezvoltă relativ uşor rezistenţa faţă de antiviralele nucleozidice şi nucleotidice şi chiar şi faţă de vaccinurile actuale datorită mutaţiilor în zona S şi preS. Interferonul (IFN) rămâne o armă redutabilă faţă de care VHB nu dezvoltă rezistenţă, dar într-un număr de cazuri poate fi ineficient. Deşi nu există suficient de multă experienţă şi studii cu grad ridicat de evidenţă, este posibil ca în viitor tratamentul VHB să evolueze în bi- sau triterapie, combinându-se IFN cu un nucleozid/nucleotid cu nivel ridicat de activitate şi prag ridicat al rezistenţei.

Asocierea VHB cu virusul hepatitic D (VHD) întâlnită în unele ţări din Balcani, inclusiv în România, reprezintă o problemă de mare interes ştiinţific, având în vedere că, până în prezent, majoritatea nucleotidelor/nucleozidelor sunt ineficiente pe VHD, iar rezultatele tratamentului cu IFN nu sunt întotdeauna favorabile în cazul VHD. Aşa se face că majoritatea bolnavilor diagnosticaţi cu VHB nedetectabil şi VHD replicativ au risc ridicat de ciroză hepatică şi hepatită acută fulminantă cu rată ridicată de deces.

O modificare radicală privind incidenţa, prevalenţa şi riscul infecţiei VHB s-a produs în întreaga lume, inclusiv în România, odată cu introducerea vaccinului anti-VHB în 1982. La numai 10–15 ani s-a raportat, în toate zonele geografice, scăderea nu numai a numărului de îmbolnăviri, dar şi a incidenţei cirozei şi a cancerului hepatic. Putem vorbi astăzi cu deosebită mândrie despre faptul că unul din cele mai temute cancere, cancerul hepatic, poate fi prevenit prin vaccinul antiVHB.

Virusul hepatitic C (VHC) nu beneficiază încă de un vaccin. Aşa se explică de ce datele epidemiologice privind infecţia VHC ne atrag atenţia că morbiditatea VHC este în creştere în unele zone geografice şi că, pentru unele ţări europene şi SUA, VHC a devenit virusul hepatitic cu cel mai ridicat potenţial oncogen.

De mai mulţi ani, terapiile anti-VHC bazate pe asocierea dintre IFN pegilat (IFN Peg) şi Ribavirină s-au oprit la nivelul ratei de răspuns stabil de 65–67%, cu persistenţa răspunsului favorabil la 3 şi 5 ani, de 98%. Aceasta înseamnă că odată devenit nedetectabil prin testul ARN–VHC, VHC va rămâne cu cea mai mare probabilitate nedetectabil şi în următorii cinci ani, echivalând cu o veritabilă eradicare a infecţiei VHC. Datele celor mai recente studii privind tripla terapie cu antiproteaze asociată IFN Peg şi Ribavirinei sugerează că rata nedetectabilităţii va creşte până la 90–92% şi că începând cu 2010–2011 tripla terapie se va introduce în practica de zi cu zi.

Am dorit să facem această sumară trecere în revistă a situaţiei actuale privind virusurile hepatitice întrucât, pentru unele zone geografice, inclusiv pentru ţara noastră, infecţiile virusal hepatitice constituie încă o problemă de sănătate publică. Pentru a face o evaluare cât mai corectă a situaţiei epidemiologice a infecţiilor virusal hepatitice în partea de sud a ţării, am efectuat un studiu prospectiv cross-secţional pe un număr de 2.851 de subiecţi din 17 judeţe (populaţie totală: 9.262.602 subiecţi, respectiv 42% din populaţia totală a României). Analiza epidemiologică a patru categorii de populaţie (studenţi n=44, medici şi asistente medicale cu risc moderat de infecţie n=93, pacienţi din centrele de hemodializă cu risc crescut de infecţie n=174 şi subiecţi din populaţia generală care au solicitat un control medical n=2540) a condus la concluzia că avem încă o situaţie epidemiologică care menţine la cel mai înalt grad atenţia privind îmbolnăvirile cu virusuri hepatitice. Datele de prevalenţă găsite pe cele patru loturi studiate sunt următoarele:

♦ Prevalenţa VHB: AgHBs: 2,27%; PCR ADN-VHB: 0%

♦ Prevalenţa VHC: AcVHC IgG: 0%

♦ Prevalenţa VHE: AcVHE IgG: 12,98%

♦ Prevalenţa VHB: AgHBs: 2,15%; PCR ADN-VHB: 1,2%

♦ Prevalenţa VHC: AcVHC IgG: 1,07%; PCR ARN-VHC: 0%

♦ Prevalenţa VHE: AcVHE IgG: 13,98%

♦ Prevalenţa VHB: AgHBs: 7,91%

♦ Prevalenţa VHC: AcVHC IgG: 39,26%; PCR ARN-VHC: 20,69%

♦ Prevalenţa VHB+VHC: 0,11%

♦ Prevalenţa VHB+VHD: 0%

 • Lot populaţie generală ce a solicitat control medical

♦ Prevalenţa VHB: AgHBs: 5,59%

♦ Prevalenţa VHC: AcVHC IgG: 4,56%.

Acest studiu testează pentru prima dată şi infecţia cu virusul hepatitic E (VHE) la medici, asistente, pacienţi dializaţi şi analizează totodată riscul infecţiei oculte prin determinarea PCR a ADN–VHB şi ARNVHC.