De curând, o femeie a fost găsită moartă în curtea spitalului de psihiatrie unde se internase. Fusese dată dispărută de medici câteva zile înainte. Tristul eveniment a fost consemnat de presă cu varii grade de stupoare. Surse inițiale din anchetă sugerau că pe corpul femeii au fost găsite urme de violență. Ulterior, medicii legiști au constatat că, cel mai probabil, cauza decesului a fost agravarea problemelor ei cardiace preexistente. În total, din cele șase zile în care a fost absentă, doamna V. a mai trăit patru. Ironic, a fost găsită în spatele secției de toxicologie. Spun „ironic” pentru că, dincolo de diagnosticul psihiatric al doamnei V., aceasta probabil nu s-a aflat în niciun moment la mare distanță de salonul de unde dispăruse. Ancheta privind moartea ei este încă în desfășurare.
Remarcabil în această narativă, dincolo de macabrul poveștii, este felul în care personalul spitalului a gestionat situația. Au aplicat normele în vigoare, au notificat poliția și apoi... au externat persoana dispărută.
În normele de aplicare ale legii sănătății mintale, articolele 6.5–6.8 ilustrează particularitățile internării „voluntare” a pacientului psihiatric într-un centru terțiar. Acestea sunt, de altfel, invocate de conducere, într-un comunicat oficial, pentru a-și explica acțiunile. Astfel, (art. 6.5) pe parcursul internării, pacientul poate părăsi incinta spitalului pentru o „perioadă determinată”, cu aprobarea medicului de gardă sau a medicului curant. Această perioadă, deși „determinată” prin norme, este nedeterminată ipso facto. Poate fi vorba de minute, ore sau zile – poți să presupui. Pe de altă parte, nu rezultă din norme dacă aceste ore/zile sunt considerate zile de internare, deci decontabile ca servicii hospitaliere, sau ce statut are persoana în perioada în care absentează motivat.
Mai mult (art. 6.6), în condiții identic vagi, dacă există o diferență de opinii între medic și pacient privind dorința acestuia de a părăsi temporar spitalul, pacientul poate pleca dacă semnează în foaie câtă vreme nu se întrunesc condițiile menținerii internării în regim involuntar. Natura acestei semnături este însă limitată juridic, așa cum nu o singură dată am mai scris aici sau în alte mijloace media.
Articolele 6.7 și 6.8 cimentează vagalitatea splendidă a prevederilor prin: a) maniera imediată de notificare a medicului când se „constată” absența unui pacient (cu oră și minut notate în foaia de observație, plauzibil oră și minut de pe ceasornicul medicului imediat ce i s-a „adus la cunoștință”); b) de la momentul respectiv, instituirea unui cronometru de fix opt ore în care, dacă persoana nu e găsită sau nu revine, este automat externată.
De departe, arbitrarul celor opt ore sare în ochi. De ce nu cinci, de ce nu 12? Putem cel mult specula că cele opt ore, admițând că persoana se „constată” că lipsește la raportul de gardă, până la sfârșitul zilei de lucru, este rezolvată catastific drept externată, deci nu mai e în grija cadrelor medicale. M-am uitat de curiozitate în regulamentele de funcționare de peste ocean (ce-i drept, nici acolo lucrurile nu sunt clare cum e cristalul). Sunt proceduri mult mai nuanțate odată ce pacientul e „de negăsit”. În primul rând se formează, imediat ce e constatată absența, o echipă de răspuns la incident și se deschide o fișă de incident separată. Incidentul are propriul cod și poate include colaborarea poliției (acolo unde, spre exemplu, persoana are în istoricul personal și alte plecări din spital sau unde are istoric documentat de risc de auto- sau heteroagresivitate). Oamenii mai luminați din țări mai civilizate propun, în ghidurile lor de bune proceduri, ca arbore de lucru stabilirea prioritară a nivelului de risc în funcție de: a) nivelul de intenție consemnat despre pacient (dacă persoana a vorbit sau nu cu cineva că vrea să plece); b) statusul legal (persoană aflată în custodia altei persoane sau internată involuntar); c) starea clinică (nu doar riscul de autovătămare sau de violență, dar și starea generală medicală, alte afecțiuni, uz anterior de substanțe etc.).
Prin utilizarea acestui arbore, dacă persoana nu avea nivel de intenție declarat, era internată voluntar și starea clinică era bună, odată ce afli că nu e de găsit înseamnă că e „dispărută”. Odată constatată dispariția, anunți poliția și aparținătorii. De îndată ce poliția este alertată, semnalmentele persoanei sunt redistribuite către rețeaua lor stradală (poliție comunitară, rutieră). Una e dispărut de la domiciliu (aici norma „legală” este de 24 de ore de la anunțul absenței), alta e pacient dispărut dintr-o instituție medicală, cu atât mai mult psihiatrică.
Ce este relevant, mai mult, este că dacă ai anunțat Poliția, tu nu poți considera persoana „externată din oficiu” până când situația acesteia nu este lămurită. O fișă de observație este un document medico-legal care, în cazul absenței unui pacient, recte dispariției lui, trebuie să consemneze pașii de protocol urmați în găsirea acestuia, atât pentru respectarea standardelor de bune practici, cât și în eventualitatea unor viitoare incidente. Acești pași pot fi făcuți, algoritmic, pe parcursul a câtorva ore, zile, săptămâni, uneori chiar luni, până când pacientul dispărut va fi considerat găsit. Înțeleg argumentul administrativ (trebuie să-l externăm pentru că altfel patul rămâne blocat), însă realitatea nu e dihotomică aici. Poți foarte bine să ai un terț specificator (pacient plecat/sustras/dispărut) care suspendă internarea pe perioada investigației.
În cazul doamnei V., eșecul factorilor implicați e mai degrabă sugestiv pentru astenia normativă, așa cum sunt normele făcute astăzi. Suntem încă tributari și prea frecvent obedienți unor reglementări vechi, centrate mai degrabă pe instituție decât pe persoană, pe cultura ei, pe natura serviciilor de care ea are nevoie. Personalul nostru medical, includ aici medici, asistenți medicali, dar și personalul implicat în asigurarea siguranței hospitaliere psihiatrice, este mai degrabă custodial decât terapeutic. Prin custodial mă refer mai degrabă la caracterul paternalist al îngrijirilor oferite decât angajarea activă a pacienților.
Spitalul de care vorbesc este un mastodont (peste 1.200 de paturi), pluripavilionar, practic un „orășel” psihiatric, cu propriul climat și propriile probleme. Niciodată, până acum, în numele bunelor practici și bunei transparențe, o organizație de sănătate mintală din România nu s-a uitat mai atent la ceea ce – internațional – se cheamă „pacient sustras”.
Rămânem astfel cu întrebări de genul: cât de dese sunt cazurile în care pacientul pleacă motivat? Dar nemotivat? Care este timpul mediu de absență și care sunt mijloacele prin care pacientul se întoarce? Există un profil al pacientului care se sustrage? Cum poți angaja proactiv serviciile de poliție sau alte structuri comunitare? Pentru că, în cele din urmă, degeaba ești doctor și degeaba e moarte, dacă nimeni nu învață nimic din greșeli. Și cazul doamnei V. va trece, ca multe altele, în subsolul prăfuit al presei, tot la opt ore de la „externare”.
