Există momente-cheie în istoria oricărui
sistem, care, deși nu produc revoluții răsunătoare, au potențialul de a genera
schimbări durabile. E vorba de acele schimbări subtile realizate nu prin
răsturnări, ci prin colaborări. Schimbări așezate pe fapte științifice solide,
pe oameni care lucrează împreună, cu același scop, în numele aceleiași idei,
deși uneori ajung la țintă pe căi diferite și folosind instrumente diferite.
Sistemul medical românesc este astăzi în fața unui astfel de moment-cheie, o
răscruce discretă, dar cu încărcătura acelei prime piese din domino care, odată
mișcată, duce la transformarea întregului joc.
Procesul de construcție a unui sistem de
evaluare a tehnologiilor medicale (HTA – health technology assessment) în
România este un astfel de moment cheie. Interesant e că ultimii doi miniștri ai
sănătății, deși cu orientări politice diferite, au contribuit serios la etapele
inițiale ale acestui proiect. Actualul cabinet al ministrului Florian Bodog va
superviza etapa de maturare a acestui proces de construcție despre care merită
de-acum să vorbim mai des.
Dacă ar trebui să explic unui copil ce
înseamnă evaluarea tehnologiilor medicale – HTA este acronimul larg folosit –
i-aș pune în față două bomboane spunându-i că are bani să cumpere doar una. O
poate alege pe cea mai lucioasă, pe cea mai mare sau pe cea mai viu colorată.
Dar asta nu înseamnă că va alege chiar bomboana cea mai gustoasă. Și nici că
bomboana cea mai gustoasă este și cea mai hrănitoare. Există însă un grup de
oameni deștepți care pot calcula care dintre cele două bomboane este cea mai
gustoasă fără să fie nevoie să le și guste.
Unui student la medicină sau la farmacie
i-aș spune că HTA este o unealtă științifică fascinantă care ne ajută să
comparăm între ele două tratamente (fie medicamente, fie intervenții
chirurgicale etc.) și să aflăm nu doar dacă unul e mai bun decât celălalt, dar
și cu cât anume în plus este mai bun. În ultima jumătate de an am avut plăcerea
să predau câteva workshopuri despre HTA în fața a sute de studenți români și am
plecat de acolo bucuros tare: bucuros de ploaia întrebărilor lor de la final și
de interesul real care s-a trezit în mulți dintre ei.
Poate cea mai completă definiție a HTA,
deși prolixă prin însăși amploarea ei, aparține societății internaționale de
profil și este foarte recentă (2016): „HTA este un domeniu multidisciplinar
care studiază impactul clinic, economic, organizațional, social, legal și etic
al unei tehnologii medicale, luând în considerare atât contextul specific
al sistemului de sănătate în care acționează, cât și alternativele
disponibile”. Am subliniat cele două cuvinte-cheie (în logica acestui articol)
din această definiție.
Caracterul multidisciplinar al
procesului e esențial: pentru a duce la bun sfârșit evaluarea unui medicament,
ai nevoie de o echipă în care să existe un medic, un farmacist, un economist,
un statistician și (adesea) un psiholog/sociolog. Teoretic, e ușor de înțeles.
Practic, mai dificil de aplicat. Am pățit-o pe propria-mi piele în perioada
petrecută la London School of Economics, unde, când am început să lucrez
într-un proiect de HTA alături de un statistician canadian și un economist
grec, prima mea întrebare a fost: „Cine e șeful?”. Aveam să aflu că nu exista
niciun șef, doar un coordonator, și că lucram ca o orchestră în care, în
funcție de zona partiturii în care ne aflam, „șeful” era când medicul, când
economistul, când statisticianul.
Contextul specific local este un alt
cuvânt-cheie pentru stadiul în care ne găsim astăzi în România. Avem o
procedură de HTA proiectată inițial ca o soluție pe termen scurt și
transformată într-un pat procustian care funcționează deja de peste patru ani
și nemulțumește, justificat, atât pacienții, cât și pe toți ceilalți actori din
sistemul medical.
Nu voi intra în detalii tehnice. E
suficient să spunem că rezultatele HTA în România depind în mare măsură de
evaluările din Anglia/Scoția, Franța și Germania, deși există diferențe
notabile între România și aceste țări atât din punct de vedere epidemiologic,
cât mai ales pe axa economico-socială. Mai grav este că păstrarea actualului
cadru legislativ va perpetua un paradox pernicios: în actualul cadru legislativ
este imposibil ca un pacient român să aibă acces la o terapie nouă și foarte
bună în același an cu un pacient din Franța sau din Anglia. În acest fel, nu
facem altceva decât să punem gaz pe focul inegalității considerabile existente
între serviciile medicale disponibile unui român și cele aflate la dispoziția
unui francez. Asta deși ambii sunt membri ai aceleiași Uniuni Europene și au
aceleași drepturi.
Dacă privim în vecini, vedem cum Ungaria
sau Polonia performează mai bine decât România la acest capitol. Ambele țări au
mecanisme de HTA care includ adaptări la specificul local, un număr de angajați dedicați acestui proces
mult mai mare decât în România (60 în Polonia) și o metodologie mai
cuprinzătoare decât la noi. Există temeri în România cum că apariția unui
mecanism mai viguros de HTA, cum au aceste două țări est-europene, fie ar
îngrădi accesul pacienților la tratamente prin pragul de rambursare foarte
scăzut impus de statul român, fie ar limita flexibilitatea guvernanților în a
decide rambursarea de medicamente sau terapii.
Ambele viziuni
(în fapt două fețe ale aceleiași monede) ignoră faptul că HTA este un proces cu
doi versanți, ambii la fel de importanți. O evaluare bazată pe revizuirea
critică a datelor științifice existente (assessment este termenul
consacrat internațional), urmată de un proces structurat prin care se judecă
oportunitatea rambursării respective luând în considerare valorile locale și
alți factori specifici (appraisal este termenul consacrat). E important
de reținut că HTA reușește în același timp să diminueze arbitrarul deciziilor
din sistemul medical (celebrul „stat în pixul ministrului”), dar fără să
încorseteze procesul decizional într-o cămașă de forță.
Beneficiile construirii în România a unui
mecanism de HTA viguros și adaptat contextului local sunt limpezi celor
familiarizați cu acest domeniu. Decidentul politic își va putea orienta
hotărârile în funcție de dovezile științifice existente, iar noi toți, fie
pacienți, fie medici, vom putea spera că banii sănătății românești nu mai sunt
risipiți pe te miri ce elixiruri sterile dar cu publicitate bună.
Există mulți suporteri moderați ai
introducerii HTA în România, câțiva entuziaști (inclusiv printre reprezentanții
pacienților), dar și scepticii de serviciu. Dacă la final ne vom trezi în fața
unei alte construcții de mucava, încă o formă fără fond atât de frecventă din
păcate în România, va fi doar vina noastră. Indiferent de pasiunile politice,
de proveniența noastră academică, că suntem profesori sau pacienți, medici sau
statisticieni, marea provocare a unei astfel de construcții stă în conceptul de
„împreună”.