Fiind solicitat să răspund la următoarele două întrebări – „este nevoie astăzi de erudiție?” și „este nevoie de erudiție în exercitarea artei medicale?” –, am selectat următoarele cuvinte-cheie: erudiție, artă medicală, tehnologia informației în medicină. Termenul de erudit, așa cum este el definit în dicționarul explicativ al limbii române, se referă la o persoană „care posedă cunoștințe temeinice și vaste căpătate în urma unor studii îndelungate; savant, învățat, cărturar”. Această definiție poate să pară prea restrictivă și să nu mai corespundă realităților de astăzi. Exemplele menționate în dicționar aparțin unei epoci care s-a derulat în urmă cu una sau mai multe sute de ani, considerată istorie. Fără a minimaliza în niciun fel valoarea intelectuală și amploarea cunoștințelor unor personalități din epoci trecute de pe teritoriul actual al României, trebuie să recunoaștem caracterul de „excepție” al acestor oameni în cadrul elitei intelectuale, destul de redusă numeric în societatea românească de atunci, unde analfabetismul depășea cote de 75% (54% în 1930), iar aculturalitatea și subculturalitatea aveau proporții mult mai ample, greu de evaluat. În perioada medievală, erudiția a constituit o preocupare care s-a manifestat mai pregnant începând cu secolul al XIV-lea și a vizat îndeosebi științele umaniste. Ea și-a dezvoltat o metodologie proprie, în limitele tehnicii din epocă, constând din practici de copiere, extragere, sortare si compilare a datelor, și a evoluat până în secolul al XVIII-lea, când filosofia raționalistă, Descartes în special, i-a redus mult din avânt.  

Definire și ierarhizare  

Într-o epocă în care cuantificarea este practicată pentru evaluarea aspectelor de tot felul, constatăm că nu dispunem de criterii pentru evaluarea erudiției, nici pentru definirea și nici pentru ierarhizarea acesteia. Calitatea de erudit se stabilește doar prin recunoaștere, consens. Ea rămâne un atribut prin care o persoană este apreciată, alături de altele folosite curent, precum trăsăturile fizice, limbajul corect, modul de exprimare cursiv, comportamentul adecvat etc. Aceste atribute nu au un rol decisiv în cazul unei angajări, de exemplu, dar pot contribui favorabil, alături de alți factori.

De aceea formularea „persoana care deține informații peste medie într-unul sau mai multe domenii de specialitate sau și de cultură generală” pare a fi o definiție mai potrivită și acesta va fi înțelesul în care va fi folosit cuvântul „erudiție” în cele ce urmează.  

Dinamica volumului de informații furnizate de Blood Journal.

În urmă cu 50–100 de ani, o serie de personalități medicale din mediul academic se distingeau de restul confraților printr-o erudiție vastă, nu doar medicală, pe care o etalau cu diverse ocazii de luări de cuvânt, conferințe și chiar cu ocazia vizitelor curente în saloane. În perioada anilor 1960–1970, cel puțin în România, unele cursuri și tratate de medicină ofereau din abundență date generale, ipoteze, rezultate ale unor experiențe și experimente, numeroase date de fiziopatologie și etiopatogenie care se puteau încadra foarte bine într-o erudiție vastă. Unele lucrări științifice aveau un pronunțat caracter descriptiv, conținând o mare cantitate de informații din literatură care aproape „înecau” și estompau rezultatele proprii. Există astăzi, desigur, explicații pentru acel fenomen, cum ar fi absența contactelor cu medicina straină, precaritatea bazei materiale de cercetare și investigație paraclinică, penuria mijloacelor de diagnostic și tratament din epoca respectivă. În astfel de situații, erudiția ținea uneori locul unor rezultate credibile și pertinente. De asemenea, cărțile și chiar tratatele de medicină erau opera unui singur sau a unui număr foarte restrâns de autori față de ceea ce vedem astăzi, când numărul autorilor contributori este și de ordinul multor zeci. Apare tot mai evident faptul că erudiția medicală trebuie dublată de experiența dată de practică, care selectează din volumul tot mai amplu de informații existente.

Există mai multe feluri de erudiție: erudiție în medicină în ansamblul ei, erudiție în specialitatea medicală practicată, erudiție într-un domeniu de cercetare, precum și erudiția în cultura generală sau în diverse domenii ale acesteia pe care orice medic poate să o dețină. Există situații în care o anumită erudiție face parte din fișa postului dacă medicul este cadru didactic sau este angrenat în cercetarea academică. Alteori se ajunge la erudiție și printr-o înclinație spre documentare, lingvistică, interculturalitate, istorie, cum este cazul unor personalități care au întocmit, de exemplu, dicționare medicale sau istorii ample ale medicinei și farmaciei.

Astfel s-ar putea discerne cel puțin două feluri de erudiție în medicină: erudiție bazată pe culegerea și înmagazinarea de date, informații care sunt expuse ca atare, pe care o putem numi „acumulativă și declarativă”, și o alta bazată pe utilizarea datelor și informațiilor acumulate în scop lucrativ pentru: creșterea competenței, creșterea discernământului, creșterea eficienței, pe care o putem numi „lucrativă și tăcută”. Desigur că ele pot fi intricate, dar cred că aceasta din urmă este cel mai frecvent întâlnită astăzi.  

Cuantificarea  

O posibilă cuantificare a gradului de erudiție în medicina zilelor noastre ar putea fi cantitatea de material bibliografic parcurs și însușit de un medic, criteriu destul de aproximativ dacă avem în vedere că medicul este în situația de a citi mai mult decât folosește și citează cu ocazia întocmirii unui material științific, de exemplu. Dacă ne referim numai la acest aspect, constatăm că volumul de informații medicale care stau la dispoziția medicului a crescut substanțial în ultimii 50 de ani, după cum poate fi văzut în exemplul oferit de tabelul 1.

Într-un fel, erudiția a fost înlocuită de un alt atribut, și anume profesionalismul. Fără să existe nici pentru acesta o cuantificare oficială care să permită o delimitare și ierarhizare, termenul de „profesionalism” este centrat pe rezultate și poate fi evaluat prin procente de reușite ale actului chirurgical, ale diverselor manevre și proceduri medicale intervenționale, ale diagnosticului precis, ale abordărilor terapeutice corecte etc. El poate să includă și erudiția în specialitate sau subspecialitate, însă fără ca acesta să fie un criteriu important.  

Medicina bazată pe dovezi  

Referitor la termenul de „artă medicală”, constatăm că medicina practică, indiferent că este de laborator sau clinică, este astăzi tot mai mult o medicină științifică, indiferent de nivelul ei de performanță. Medicina a cunoscut în ultimele decenii progrese rapide și importante, greu de imaginat de către cei care au început activitatea medicală în urmă cu 50 de ani. Ele au schimbat paradigma practicii medicale, care a devenit tot mai mult bazată pe „dovezi” (evidence based medicine). Cerințele acesteia sunt o utilizare a celor mai noi și mai pertinente achiziții ale științei medicale, furnizate de ample studii clinice controlate și de observații clinice sistematice și sistematizate și pe meta-analize ale acestora. Ele tind să ia locul practicilor bazate pe cunoștințe de fiziopatologie și pe experiența personală, adesea singulară, a medicului (medicina numită și „paternalist-tradițională” în țările occidentale, a nu se confunda cu medicina tradițional-empirică răspândită în Orient). Totodată, medicina bazată pe dovezi presupune și fundamentarea diagnosticului și tratamentului pe date cât mai relevante, obținute printr-o investigare tot mai complexă a pacientului.

În acest fel, medicina devine tot mai puțin artă și tot mai mult meserie (profesie), care se practică pe bază de criterii și ghiduri de diagnostic și tratament. Dacă arta presupune creativitate și aptitudini aparte, atunci arta în medicina practica actuală nu poate înlocui informația furnizată de studii, investigații etc. și uneori, în caz de excese, poate deveni periculoasă. Totodată, progresele tehnologice din diverse domenii ale medicinei, cum ar fi tehnicile chirurgiei minim invazive și ale chirurgiei robotice, de exemplu, permit o standardizare a procedurilor și manevrelor, reducând astfel caracterul de „artă” al acestora. Desigur că termenul de „artă medicală” poate desemna și o etichetare a performanței, conform uneia dintre definițiile artei din dicționarul explicativ: „Îndemânare deosebită într-o activitate; pricepere, măiestrie. Îndeletnicire care cere multă îndemânare și anumite cunoștințe”, iar acesta este, cred eu, sensul care este folosit în jurnalistică și în limbajul comun. Chiar dacă mai există unele critici privind aplicabilitatea recomandărilor din trialuri și nivelul de dotare este limitativ în diverse locuri de practicare a medicinei, gândirea medicală actuală rămâne aceeași.  

Medicina centrată pe pacient  

În ultima parte a secolului XX, am asistat, odată cu schimbările din societate și cu creșterea autonomiei pacientului, la instaurarea medicinei centrate pe pacient. Ea a înlocuit medicina centrată pe medic, în care acesta decidea totul iar pacientul era obligat să accepte, cu cea în care intervine dreptul pacientului de a decide. Relația medic-pacient devine contractuală, în care medicul este un furnizor de servicii medicale și pacientul este un consumator de bunuri și servicii. Pacientul are libertatea de a-și alege din mai mulți furnizori de sănătate și este protejat de legi și regulamente. Totodată, el beneficiază de informațiile pe care medicul i le oferă în cursul comunicării medic-pacient, dar și din alte surse. Armonizarea practicilor celor două concepte, acela de medicină strict „bazată pe dovezi” și cel de medicină „centrată pe pacient”, constituie una dintre problemele încă frecvent dezbătute în spațiul public și în lumea medicală, dezbateri în care filosofi ai medicinei ar putea avea intervenții benefice.

Epoca IT, cea contemporană, aduce un aport deosebit de benefic practicii medicale, importanța pe care o are acest domeniu fiind demonstrată, de exemplu, de existența în SUA a unui organism specializat (Oficiul coordonator național al tehnologiei informației în sănătate) și a unui periodic intitulat Journal of Medical Internet Research. Tehnologia informației oferă cel puțin trei tipuri de oportunități: o primă oprtunitate ar fi accesul la o informare amplă, rapidă și selectivă. Există site-uri care oferă informații medicale ample printr-o accesare rapidă și a unor mijloace de căutare în baze de date bibliografice foarte performante care depășesc cu mult capacitățile de „stocare” ale unei minți umane. Există un număr important de site-uri sponsorizate de firme producătoare de medicamente, de reactivi și de aparatură medicală, prin care se realizează o informare continuă a medicului cu realizările în variate domenii, incluzând și instrucțiuni de aplicare, rezultate statistice, materiale informaționale de sinteză, prezentări video, unele ajungând de multe ori în „căsuța poștală” a computerului personal chiar fără a fi solicitate. Numeroase informații pot fi accesate rapid, repetat, de câte ori medicul are nevoie, deoarece ele sunt concentrate în dispozitive portabile, oferind o vastă bibliotecă la purtător.  

Prelucrarea datelor  

A doua oportunitate o reprezintă posibilitățile fără precedent în prelucrarea datelor pacientului și comunicarea între medici. Supercomputerul Watson realizat de compania IBM, programat să caute rapid răspunsuri într-o uriașă bază de date, a furnizat un procent de diagnostice oncologice corecte superior celui realizat de oncologi reputați, unii fiind chiar participanți la „dotarea” acestuia cu inteligență. Nou-dezvoltatul sistem „MediGrid”, de exemplu, care reprezintă o aplicație a tehnologiei grid computingului (calcul distribuit) în domeniul sănătății, realizează transferul datelor pacientului între mai multe calculatoare din diverse centre medicale interconectate și prelucrarea cât mai rapidă a informației acolo unde există posibilități de calcul și soft adecvat. Beneficiile constau în obținerea unei a doua opinii în timp real, ca și cum interlocutorii s-ar afla în permanență disponibili și în aceeași cameră.

A treia directivă ce merită subliniată este crearea unui volum important de date genomice și biologice în scopul decelării „țintelor” unui tratament individualizat, mai eficient decât cel existent până în acel moment. Au fost elaborate în zilele noastre câteva concepte, care reflectă tendințe și programe din medicina modernă și medicina viitorului, ele fiind produsul avântului tehnologic și al folosirii tehnologiei informației în medicină. Este vorba de medicină personalizată, medicină de precizie, medicină pragmatică, medicină stratificată, medicină genomică, medicină moleculară, medicină translațională, care în parte se suprapun sau se intersectează.  

Medicina personalizată și cea de precizie  

Medicina personalizată (personalized medicine) a fost definită ca ansamblul măsurilor necesare pentru a stabili un diagnostic și un tratament în funcție de profilul biologic al bolii pacientului. Termenul se aplică îndeosebi în domeniul oncologiei și are la bază identificarea acelor biomarkeri genomici sau fenotipici care constituie „ținte” pentru terapie. În acest sens, în SUA de exemplu, se aflau în derulare mai multe programe la nivel național în oncologie, în cadrul cărora, prin cooperarea mai multor centre și laboratoare, sunt analizate peste 4.000 de variante a 143 de gene diferite provenind de la aproximativ 3.000 de pacienți. La acestea se adaugă includerea a 25–30 de medicamente experimentale, țintind fiecare, singur sau în combinație, o anumită mutație genetică localizată în tumorile diverșilor pacienți incluși în studiu. O largă cooperare cu companiile farmaceutice este, desigur, prevăzută.

Medicina de precizie (precision medicine) este un termen corelat cu medicina personalizată sau cuprins în aceasta și reprezintă utilizarea unei game largi și foarte bine validate de teste care să detecteze modificările genomice, dar nu numai, din celula tumorală. Termenul a fost introdus în titulatura unui program amplu și foarte ambițios de cercetare lansat în 2015 în SUA (The Cancer Moonshot), care cuprinde investigarea și analizarea a cel puțin un milion de oameni (pacienți cu cancer și indivizi sănătoși). El are ca scop atât dezvoltarea de medicamente cu acțiune precisă asupra unei ținte moleculare, dar având un cost redus, cât și evidențierea determinanților genetici și de mediu înconjurător ai cancerului. Rezultă, în final, o uriașă cantitate de informații care necesită o vastă infrastructură de tehnică de calcul și angrenarea unui număr important de cercetători bine pregătiți.

Medicina pragmatică (pragmatic medicine) este un termen corelat cu cele două anterioare, dar se referă la implicarea unei game mai largi de domenii de cercetare, nu numai a genomicii, în studiul unei boli, în speță cancerul. El a fost elaborat de criticii programului „Medicina de precizie”, pe care îl consideră prea orientat pe un drum îngust care ar putea să nu ducă la rezultatele scontate.

Medicina stratificată este tot o ramură a medicinei personalizate, care își propune să selecteze, folosind biomarkeri și metode elaborate de diagnostic, acei pacienți care prezintă cel mai bun raport risc/beneficiu pentru o terapie dată.  

Medicina transnațională  

Medicina translațională (translational medicine) constituie un concept mai larg, care le cuprinde în fapt pe cele menționate. Ea este definită ca acea ramură interdisciplinară a activității biomedicale care are drept scop facilitarea și accelerarea utilizării cunoștințelor obținute prin cercetarea științifică de bază, pentru a dezvolta aplicații practice, precum noi metode de diagnostic și tratament, medicamente, tehnologie și politici noi în sănătate. Aparținând unui domeniu mai larg – știința translațională –, ea urmărește intensificarea colaborării dintre cercetătorii fundamentaliști și cei clinicieni practicieni, sintetizată în sintagma „de la masa de laborator la patul bolnavului” („from bench to bedside”). Desigur, istoria medicinei ne arată că utilizarea unor cunoștințe fundamentale în obținerea de mijloace cu aplicabilitate practică a fost o preocupare de-a lungul anilor, dar aceasta s-a dezvoltat într-un ritm relativ lent și aleatoriu, fără o metodologie adecvată și standardizată, multe dintre reușite având un caracter empiric și întâmplător. În zilele noastre, apariția acestui concept a presupus o decizie politică și alocare de fonduri materiale substanțiale, cum o arată și crearea unor organisme coordonatoare și a programelor specifice de educație și pregătire în SUA și Europa.  

Open access  

În afara celor menționate mai sus, asistăm astăzi la o creștere continuă a numărului de reviste cu profil medical, îndeosebi a celor cu „acces deschis” (open access), care sunt publicate exclusiv online și al căror număr crește exponențial. Faptul indică implicit o creștere marcată a numărului de medici angrenați în activitatea de cercetare în întreaga lume.

În aceste condiții, noțiunea de erudiție în medicină se relativizează, mai importante părând pregătirea profesională de bază în specialitate sau în unul sau mai multe domenii de cercetare și stăpânirea cunoștințelor necesare unei bune practici. Se poate spune că atât erudiția, cât și arta în activitatea medicală nu au dispărut, dar au suferit modificări atât de facto, cât și de percepție. În ce măsură este benefică o informare de amploarea unei erudiții pentru practica profesiunii de medic astăzi? Iată o întrebare care ar necesita un survey pe această temă printre medici de diverse specialități, avându-se în vedere și categoria de vârstă, gradul profesional, locul de practică, deoarece există și riscul ca o vastă erudiție să „dilueze” informațiile de care medicul are nevoie pentru a fi rapid și eficient.

În concluzie, cred că erudiția în activitatea medicală de astăzi își conservă un loc necesar. Ea a suferit în timp o redefinire și o modificare a unor trasături prin adaptare la o realitate care constă în principal în creșterea fără precedent a cantității de informații. Ea este mai selectivă și mai înclinată spre o finalitate (erudiție „la obiect”), interesează categorii mai largi de medici, nu numai o elită restrânsă, constituie un sprijin în creșterea discernământului în situații date și este mai ușor de dobândit în epoca IT.