Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  ACTUALITATE  »  OPINII

Despre descentralizare în sistemul de sănătate

Viața Medicală
Dr. Traian IONESCU miercuri, 22 iulie 2009
        După studii şi discuţii sporadice privind raportul dintre descentralizare şi centralizare în sistemul de sănătate, la sfârşitul deceniului al optulea al secolului trecut, începând intens din 1980, conceptul aplicat practic în ţările nordice încă de la începutul secolului XX se extinde în ţări ca Spania şi Italia, ulterior şi în Polonia, Rusia, ţările baltice. În tot cazul, fără a fi o directivă, „descentralizarea“ era o formulă pe care ţările „primului cerc“ al Uniunii Europene o sugerau, numeroase institute de specialitate realizând studii şi făcând din acest concept „piatra de temelie“ a strategiei de îmbunătăţire a sistemelor de sănătate.
        Experienţa câştigată în decursul deceniilor ce au urmat a dat naştere unor studii şi evaluări care, de această dată şi bazate pe dovezi, constată că descentralizarea este numai un mecanism între altele, neputând rezolva toate problemele ridicate de necesităţile organizării, finanţării şi funcţionării unui sistem de sănătate. Astfel, începând cu 2000/2001, se constată o inversare a tendinţei, către recentralizare, prima mişcare fiind făcută chiar de ţările „din fruntea plutonului“, adică de statele nordice. Deja problema recentralizării unor aspecte a revenit şi în atenţia ţărilor larg descentralizate (Spania şi Italia), dar şi în Polonia, Slovacia, statele baltice şi Rusia.
        O analiză a celor două concepte – centralizare/descentralizare – s-a realizat, în 2007, de către European Observatory on Health System and Policies, într-o amplă lucrare. Autorii din ţările care au participat la analiză şi la studiul evaluativ nu pledează pentru niciuna din noţiuni, diferenţele de organizare dintre sistemele de sănătate din Uniunea Europeană fiind semnificative. În principal, sistemul de sănătate este un subsistem în cadrul celui politic şi economico-social, care a determinat evoluţia organizării generale a unei ţări, întotdeauna corelată condiţiilor istorice specifice. În acelaşi timp, ceea ce este specific societăţii umane este că subsistemele, care compun Sistemul Social, nu au întotdeauna în comun aceleaşi valori şi nu urmăresc aceleaşi obiective, ceea ce face să apară numeroase stări conflictuale.
        Neintenţionând să fac o recenzie a lucrării în acest articol, voi prezenta o interpretare a principalelor idei reieşite din studiu, care sintetizează ce s-a constatat în anii care au trecut de la aplicarea conceptului de descentralizare, cu care s-a sperat rezolvarea celor mai dificile aspecte de organizare ale sistemului de sănătate.
        Argumente pro şi contra descentralizării, bazate pe performanţă (după Karsten Vrangboek).
       Intrări: pro: Imediata apropiere dintre cei care iau decizii şi populaţie furnizează o armonizare mai bună între nivelurile serviciilor/plăţilor şi necesităţilor/preferinţelor. Aceasta înseamnă utilizarea mai bună a resurselor şi utilizatori mai buni. Descentralizarea creează diferenţierea şi astfel posibilităţi pentru ieşirea către unităţi cu nivel preferat de servicii şi combinaţii de plată. Recrutarea intrărilor în resursele umane devine mai eficientă din moment ce cunoştinţele descentralizate pot fi utilizate pentru a angaja persoanele adecvate. Personalul poate fi mai motivat în unităţi mai mici, unde ei au un impact real. contra: Descentralizarea poate duce la inegalităţi în finanţarea sistemelor de sănătate. Riscul de câştig politic de către industria puternică sau grupuri de interese este mai mare în unităţile descentralizate. Mai greu pentru grupurile minoritare de a câştiga o reprezentare formală în democraţiile locale. Ieşirea nu este o opţiune reală din moment ce opţiunile de angajare şi adaptare sunt limitate. Poate fi dificil să se atragă personal calificat în zonele îndepărtate. Planificarea centralizată creează standarde mai uniforme.
        Proces: pro: Descentralizarea îmbunătăţeşte controlul şi contabilitatea, motivarea personalului, coordonarea în unităţi, circuitul pacienţilor şi utilizarea resurselor. Descentralizarea creează posibilităţi pentru ajustarea locală şi experimentarea soluţiilor organizaţionale care pot fi răspândite celorlalte unităţi prin procesele sistematizate de învăţământ. Descentralizarea creează o putere de contracarare la luarea deciziilor slabe la nivel central.
                    contra:  Descentralizarea reduce echitatea şi nepărtinirea, din moment ce serviciile şi calitatea vor diferi în unităţile descentralizate, depinzând de capacitatea şi alegerile locale. Coordonarea şi fluxul optim de pacienţi în unităţi necesită o mână puternică la nivelul central. Învăţământul în unităţi nu va avea loc fără colectarea centralizată a informaţiilor şi controlul realizării. Nivelul central trebuie să-şi rezerve dreptul de a forţa unităţile descentralizate să adopte cele mai bune soluţii şi implementarea planurilor decise în mod central.
        Rezultate: pro: Descentralizarea îmbunătăţeşte intrările şi realizarea proceselor şi astfel creează condiţii mai bune pentru întrunirea obiectivelor privind productivitatea, eficienţa şi eficacitatea, calitatea, controlul serviciilor şi cheltuielilor.
                           contra: Descentralizarea slăbeşte coordonarea şi creează situaţii de duplicare a serviciilor. Inconvenientele producţiei la scară mică vor reduce eficacitatea şi calitatea în unele cazuri. Caracterul neesenţial care apare în urma deciziilor luate de o unitate poate afecta negativ realizările altor unităţi, de exemplu competiţia pentru factorii privind intrările, cum ar fi personalul şi pacienţii.
        Reunirea evantaiului larg de probleme şi experienţe, discutate în comisii şi studiate pe teren, cu cadrul teoretic, a condus la o serie de observaţii privind caracteristicile descentralizării, aşa cum se prezintă ele în cadrul sistemelor de îngrijiri de sănătate.
        Interpretarea evidenţelor (după Richard B. Saltman şi Karsten Vrangboek): — Descentralizarea nu este un „glonţ magic“ capabil să rezolve toate dilemele structurale şi de politică dintr-o singură lovitură. — Nu există un model prestabilit, o soluţie perfectă sau permanentă, pe care toate ţările ar trebui să le adopte. Mai degrabă, sunt modele multiple de descentralizare, fiecare dezvoltată să se potrivească în contextul şi circumstanţele unui anumit stat. Cei care susţin cu certitudine că ei au creat un model „perfect“ ar trebui să fie evitaţi. — Descentralizarea nu este, în practică, nici unitară, nici consistentă în vreun sector sanitar al unei ţări date. În mod tipic, sistemele de sănătate în care anumite sectoare sunt descentralizate vor avea alte sectoare care au fost controlate central sau pot fi recentralizate. Astfel, problema practică pentru făuritorii de politici este mixul de strategii privind descentralizarea şi recentralizarea într-un sistem dat şi echilibrul dintre aceste strategii. — Descentralizarea nu este un atribut organizaţional static, ci reflectă un proces permanent al reajustării mixului, echilibrul dintre forţele de descentralizare şi recentralizare din fiecare sistem de sănătate. Orice echilibru fixat este fragil şi va acumula presiuni interne care vor contesta linia existentă, eventual forţând o realiniere şi un nou echilibru la fel de fragil. — Adoptarea descentralizării ca strategie a unui sistem de sănătate este o muncă intensivă: este greu de introdus, greu de menţinut şi necesită o reajustare continuă, pentru a putea să fie susţinută cu succes de-a lungul timpului.
— Natura repetitivă a ciclului descentralizare–recentralizare nu reflectă câtă experienţă are o ţară cu descentralizarea. Ţările nordice, cu decenii de experienţă, sunt tot atât de susceptibile la aceleaşi dileme structurale şi organizatorice ca şi ţările recent independente din centrul şi estul Europei. — Dezvoltarea unei strategii necesită trecerea dincolo de cuvintele-cod folosite în toate scopurile – „democraţie“, „eficienţă“ şi „participare“ – pentru a identifica factorii adevăraţi de luare a deciziilor, ce necesită echilibrare. Din moment ce această echilibrare este în cele din urmă o problemă politică, există întotdeauna negocieri între aceşti factori. — Legitimitatea guvernelor locale în ochii populaţiei depinde de abilitatea ei de a furniza serviciile de care este nevoie. Dacă descentralizarea împiedică furnizarea acestor servicii, rezultatul poate fi delegitimizarea democraţiei locale, în general. — Par a fi puţine, dacă nu aproape deloc, legăturile dintre descentralizare şi evidenţa privind rezultatele specifice politicii.
        Cercetătorii au examinat, pentru starea şi dimensiunea economică, politica sistemului de sănătate, managementul organizaţional şi administrativ, serviciile oferite, asigurarea echităţii etc., aspecte ce vizează eficienţa, eficacitatea, echitatea, dar şi dacă scopul (care ar trebui să fie satisfaceţi populaţiei) a fost realizat, măcar teoretic. În acelaşi timp, a fost studiată reacţia populaţiei, angajamentul acesteia şi, nu în ultimul rând, a fost temeinic examinat (în patru ţări) modul de implementare a descentralizării, timpul în care a fost transferată plaja deciziei şi la ce nivel (regional, municipal, comunal) privind: finanţarea, organizarea structurală şi administrativă, politica de personal, relaţiile cu alte instituţii în plan orizontal şi vertical, din studiul acestora derivând alte numeroase aspecte concrete, rezolvate diferit în raport întotdeauna cu evoluţia şi nivelul de dezvoltare a fiecărei ţări.
        Aşa cum specifică autorii, evaluarea a arătat permanent o legătură clar negativă cu echitatea, din cauza marii dispersii geografice ori economico-sociale a unităţilor descentralizate. De aici, nevoia de recentralizare a unor aspecte anterior descentralizate la diferite niveluri prin reglementare, stabilirea de standarde, de criterii de performanţă, dar şi de acordare a unor subsidii încrucişate către ariile sau unităţile administrative şi grupurile de populaţie nefavorizate.
       În România, ca şi în timpul regimului trecut, şi acum deciziile se iau de sus în jos, ceea ce teoretic n-ar fi rău dacă aceia care le iau ar fi întotdeauna competenţi. Unde ne aflăm însă, astăzi, faţă de celelalte ţări din Uniunea Europeană, în toate domeniile, inclusiv cel al sănătăţii publice, nu mai necesită comentarii asupra competenţei, pentru că răspunsul este dat de starea de fapt. Punându-se în discuţie problema descentralizării, trebuie să fim conştienţi că România, faţă de ţările din vest, a avut o altă dezvoltare istorică: nu a cunoscut existenţa oraşelor-cetate, organizate statal, cu experienţă de administraţie şi conducere locală. Felul cum politicienii noştri şi-au caracterizat colegii din conducerile locale „baroni“, ca şi ce se întâmplă la acest nivel (a se vedea presa) spune totul despre mentalitatea şi obiceiurile rele care, aceleaşi fiind şi înainte de 1989, s-au perfecţionat şi s-au rafinat în sensul de a încălca legea şi a rămâne nepedepsite.
        Pentru ca şi cei de astăzi să ia cunoştinţă că descentralizarea nu se discută acum pentru prima dată, voi încheia articolul descriind un eveniment petrecut în trecut: în anii ’60 ai secolului trecut, eram medic-şef cu delegaţie într-unul din raioanele din provincie. Şi atunci, „conducerea superioară“ hotărâse o „descentralizare“ şi dispensarele medicale din circumscripţiile sanitare au trecut pentru o perioadă în grija primăriilor de la oraşe, sate şi comune. După terminarea intervalului, trecându-se la recentralizare, mi-a revenit îndatorirea de a prelua toate bunurile pentru readministrare la direcţia de sănătate. Sigur că ştiam ce voi găsi, în special în mediul rural, deoarece, în timpul scurs, nu am încetat – eu şi ceilalţi colegi – să raportăm ierarhic ce se întâmplă. Cei mai mulţi primari din mediul amintit au luat, ca prime măsuri de organizare şi sprijinire a sectorului medico-sanitar, în ordine: semnarea condicii, de către tot personalul medical, la primărie calul şi brişca, pe care 90% din circumscripţiile sanitare le aveau la acea vreme, au fost trecute la primărie vizitiul, care era şi om de curte, la fel pământul afectat dispensarului pentru a se cultiva cu furaje pentru cal a fost luat de primărie femeia de serviciu a dispensarului trebuia să facă şi la primărie curăţenie lemnele (cota) dispensarului au fost luate, aşa cum se cuvenea, de către primar văruirea periodică a clădirii şi materialele de curăţenie asemenea şi aşa mai departe, „căci noi avem şi exercităm puterea“. Trebuie să recunosc şi faptul că s-au găsit şi – puţini – primari destoinici şi gospodari, care, pe lângă reabilitarea clădirilor, au ridicat prestigiul medicului, sprijinindu-l în acţiunile pentru sănătate. În mare însă, experimentul a fost un dezastru.
        Acel dezastru se explică, în parte, pentru că atunci (ca şi acum) noţiunea de descentralizare era explicată de activiştii de partid la modul următor: ce este de nepriceput, este simplu – toate problemele şi sarcinile de la centru trec pe localităţi, la primărie. Discutând şi relatând întâmplarea de mai sus unui personaj cu funcţii, sunt admonestat şi corectat şi mi se atrage atenţia că specialiştii nu sunt asemănători cu cei de acum, nici cu primarii. Atunci cei mai mulţi dintre cei cu funcţii erau nu numai inculţi şi nealfabetizaţi, dar şi proşti. Am atras atenţia personajului că îndelungata mea carieră şi experienţă mi-a confirmat (din păcate) fără putinţă de tăgadă spusele lui Molière, că „un prost învăţat este mai prost decât un prost neînvăţat“. Exemplele pe care i le-aş fi putut da, cu fapte petrecute în sectorul de sănătate, erau din abundenţă, dar m-am reţinut şi mă reţin să le exprim, deoarece cu siguranţă nici un făptuitor nu se va considera încadrat în aforismul de mai sus. Nici chiar cei care au prăpădit resurse importante pentru desfăşurarea unor acţiuni zgomotoase, rezultanta acestora fiind în schimb de neluat în seamă. Sunt decidenţi care, cu promisiunile lor, pun la travaliu munţii şi, după ce aceştia sunt storşi la maximum, nasc un şoarece ridicol – parturiunt montes, nascetur ridiculus mus – dar ei continuă să facă tot ce (nu) ştiu, fiindcă nimeni nu este responsabil şi, ca primarii din relatarea mea, „noi avem puterea“.
        Evenimentul amintit, alăturat la situaţia actuală, scoate în evidenţă că la nivel local persistă (indiferent de regiune) slabe capacităţi administrative şi manageriale, autoritatea care deviază obiectivele puterii, populaţia neinstruită şi acum şi îmbătrânită, lipsa personalului medical sau a personalului medical necointeresat, lipsa standardelor de îngrijiri şi totala înapoiere a tehnologiei medicale, în special în mediul rural, aspecte care sunt tot atâtea elemente ce nu ne fac optimişti şi care constituie elemente negative pentru a prognoza, în cadrul persistenţei lor, un succes al descentralizării, cel puţin în sectorul de sănătate şi referindu-ne la situaţia de astăzi.
        Dacă mai adăugăm faptul că nu există studii temeinice şi aplicate la problemele amintite (deşi avem institute de specialitate, unul şi de management, iar discuţiile se poartă de peste 40 de ani), singura alternativă pentru a evita eşecul ce se prefigurează este ca decidenţii, pentru a acţiona adecvat, să nu mai solicite iarăşi consultanţi din afară şi împreună cu ei să piardă timpul la mese rotunde şi interminabile simpozioane, prăpădind banii contribuabililor, ci să pună degrabă la treabă institutele de specialitate, pentru a stabili priorităţile şi paşii descentralizării, adaptând conceptul la ceea ce este posibil să fie benefic în condiţiile actuale. Dacă nu au studiat lucrarea amintită la începutul articolului şi nu au încă o strategie clară, să reflecteze asupra dovezilor interpretate mai sus şi să schiţeze un plan de aplicare a descentralizării, onorabil pentru ei şi cât mai puţin nociv pentru populaţia, care, de 20 de ani, suportă experimentele, nu ale unei reforme, ci ale diferiţilor reformatori, care tot repară „moştenirile incompetente“ ale predecesorilor, după declaraţiile celor ce conduc succesiv. Qui habet aures audiendi audiat.

 
N. red.: Autorul, trimiţându-ne spre publicare articolul de mai sus, cu proverbiala sa civilitate, nedorind ca prin aserţiuni „mai dure“ să afecteze cumva renumele de „echilibru“ şi de „imparţialitate“ de care se bucură Viaţa medicală, în acceptarea unor

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC