Atunci
când Bogdan Florea, un tânăr neurolog clujean, a fost chemat la secţia de
terapie intensivă pentru a evalua activitatea cerebrală a unui pacient
resuscitat cu succes dintr-un stop cardiorespirator, nici nu îşi putea închipui
ce avea să urmeze. Nu era prima dată când Florea era chemat să diagnosticheze
moartea cerebrală pentru potenţialii donatori de organe. Legea prevede că sunt
necesare opiniile a doi medici primari din specialităţile ATI, neurologie sau
neurochirurgie, iar responsabilii din Cluj ştiau că pot apela cu încredere la
expertiza colegului lor. Până la urmă, cine mai vine benevol, cu echipamentul
lui, să-şi petreacă timpul liber în preajma muribunzilor sau celor morţi de-a
dreptul dar ţinuţi încă în viaţă doar de maşinile la care sunt conectaţi?
Doar
că în acea zi nimic nu părea să se lege pentru medicul neurolog. Cu conştiinciozitate,
a încercat să înregistreze un interval de 30 de minute în care linia
izoelectrică să nu fie întreruptă de artefacte sau de alte unde. Aşa prevede
legea: moartea cerebrală se declară după înregistrarea a două perioade de 30 de
minute fiecare, la interval de cel puţin şase ore, în care orice urmă de
activitate cerebrală lipseşte. Iar secţia de ATI de la Cluj, condusă de conf.
dr. Natalia Hagău, aplică aceste reguli cu religiozitate. La fel ca şi toate
celelalte secţii din ţară incluse în programul de transplant. După mai multe
încercări, doctorul Florea era deja nedumerit: linia izoelectrică era, din când
în când, întreruptă de nişte unde ciudate, ca nişte clonii izolate. Ciudate
pentru că pacientul era într-o comă profundă şi cortexul său era inactiv. Şi
totuşi... Târziu în noapte, a decis să revină a doua zi şi să încerce să înţeleagă
ce se întâmplă, de fapt, acolo.
Când răspunsurile
pun întrebări
În ziua următoare, Bogdan Florea a eliminat
tot ce putea să paraziteze traseul electroencefalografic. Aparatul l-a pus în
priză într-un alt salon, a tras prelungitoare pe holuri, a lăsat afară
telefoanele mobile, a verificat tot ce se putea. Nimic. Electroencefalograful său
se încăpăţâna să arate, când şi când, în diverse derivaţii, acele unde ciudate
pe care nu le mai văzuse până atunci în niciun atlas. Iar aparatul, chiar dacă
nu era cine ştie ce gadget scump şi strălucitor, continua să îşi facă treaba, aşa
cum şi-o făcuse în ultimii zece ani. Bine. Fără să filtreze semnalul din softul
aparatului, cum fac mulţi din colegii lui. Profesorul
Florin Amzică, cel pe care tot el îl convinsese de câţiva ani să revină în
România şi să ţină cursuri pentru colegii din ASNER – societatea de
neurofiziologie electrodiagnostică, readusă la viaţă de un grup de tineri
energici –, îl învăţase că semnalul filtrat nu este unul real. Filtrele îţi
tund undele, poţi să ratezi periodicitatea lor, chiar dacă, aparent, îţi fac
munca mai uşoară şi înregistrările mai plăcute ochiului. Sunt alte unde, deci
nu e bine. Iar profesorul Amzică sigur ştie ce spune. A fost elevul lui Mircea
Steriade, faimosul
neurofiziolog care s-a afirmat în toată lumea prin cercetările
lui de la Montreal. Florin Amzică i-a urmat, în capitala provinciei francofone
a Canadei, la Universitatea Laval. La câţiva ani după moartea maestrului său,
Florin Amzică s-a mutat de la Quebec la Montreal, unde i s-a oferit postul de
profesor şi propriul laborator de neurofiziologie. A păstrat legăturile cu
România, unde a revenit ori de câte ori a fost chemat, invitat, solicitat. A
venit pentru că a văzut că neurologii români, tinerii medici sunt interesaţi să
înveţe, să cerceteze. Bogdan Florea este unul dintre aceşti tineri.
Nu e de mirare că neurologul clujean a
apelat la profesorul din Montreal atunci când nu a reuşit să-i dea de cap
cazului din ATI. „Ce medicamente primeşte?“, l-a întrebat Florin Amzică. I se
administrau carbamazepină, diazepam şi tiopental. Un coctail puternic, căci
pacientul prezentase convulsii generalizate cvasiperiodice. „Încearcă să reduci
dozele şi vezi ce se întâmplă“, a fost recomandarea. Zis şi făcut. Cu acordul
intensiviştilor şi înregistrând evoluţia EEG, pacientului i-a fost redusă doza
de antiepileptice. Surpriza a fost nu doar că au dispărut complexele acelea
ciudate, de care nu putea să scape la început, dar a apărut un model cunoscut:
burst suppression. Creierul era viu! Pacientul era încă acolo. În căutare de răspunsuri,
neurologul clujean a găsit mai mult decât căutase. Întrebările care îşi aşteptau
acum răspunsul erau însă uriaşe.
Dincolo
Ce se află dincolo de linia izoelectrică? Se află ceva? Sau sunt doar
artefacte? Răspunsul nu putea veni decât din laboratorul de vârf pe care
profesorul Amzică îl conduce în Canada. Împreună cu Daniel Kroeger, studentul său
înscris la studii doctorale, au pus la punct un experiment simplu şi clar, care
să cerceteze dacă şi ce ar putea fi dincolo de temuta linie izoelectrică. Nu au
căzut în capcana de a studia comportamentul electric al unor culturi celulare
sau fragmente tisulare. Oricât de frumoase ar fi lamele şi oricât de
spectaculoase imaginile ultrastructurale obţinute cu jucării tehnologice de
ultimă oră, nu poţi simula activitatea electrică a creierului într-un disc
Petri. Nici drosofila cu cei câţiva neuroni ai ei nu e de prea mare ajutor.
Chiar şi şoarecii au o altă arhitectură cerebrală decât mamiferele mari. Dacă
vrei ca experimentul tău să fie translatabil la om, atunci modelul activităţii
electrice a creierului uman trebuie reprodus cât mai fidel. Se pretează foarte
bine la astfel de cercetări pisica, un mamifer al cărui creier seamănă
incredibil de mult, electric vorbind, cu creierul uman. Şi cei doi au procedat
metodic. Au luat 26 de pisici de ambele sexe, la care au indus o anestezie
profundă. Au folosit un anestezic halogenat volatil, uşor de administrat, care
le-a oferit un dublu avantaj: timp de înjumătăţire scurt, deci control rapid
asupra efectului anestezic, şi vasodilataţie la nivelul vascularizaţiei
cerebrale, deci păstrarea unei bune perfuzii chiar şi în fazele profunde ale
anesteziei. Activitatea electrică cerebrală a fost apoi înregistrată în cele
mai bune condiţii.
Ei bine, ce a urmat nu este o surpriză, ci
un rezultat firesc al tenacităţii şi al unui experiment bine gândit. Toate
animalele (statistic vorbind, 100%) au prezentat fazele electrice cunoscute,
caracteristice stării de veghe şi apoi celorlalte faze, până la linia
izoelectrică. Depăşirea concentraţiei de izofluran necesare atingerii stadiului
de linie izoelectrică (3,5%) a avut ca efect, din nou la toate animalele, apariţia
unei stări electroencefalografice noi, nedescrise anterior. Da, exact starea
care-i dăduse bătăi de cap lui Bogdan Florea, la Cluj.
Creier
vs. inimă
Urmând tradiţia de peste opt decenii a
electroencefalografiei, noua stare EEG descoperită a primit ca nume o literă
grecească; cum s-a ajuns până la miu, următoarea pe listă era litera niu. Un
nume nou (fonetic, niu în engleză înseamnă „nou“) pentru complexul nou/niu.
Ce se întâmplă, de fapt, în creier? Redus la
tăcere dar încă viu, cortexul nu mai are o activitate ce poate fi evidenţiată
pe EEG. Ca şi cum ar fi mort. De fapt, diagnosticul de moarte cerebrală nu se
poate pune doar pe EEG, este nevoie de teste de irigaţie şi de apnee. Şi aici
vine descoperirea trioului româno-canadian: linia izoelectrică nu este un capăt
de drum, punctul terminus dincolo de care începe teritoriul disputelor
teologilor cu filozofii. Ei bine, toţi aceştia pot să mai aştepte, creierul nu
e ca inima, lucrurile sunt mai complicate. Liniştea corticală înregistrată de
electroencefalograf poate fi tulburată. În profunzimea creierului, controlate
autoritar de cortexul activ, sunt structurile arhaice, al căror rol ne străduim
să-l înţelegem. Când scoarţa tace, liniştea poate fi spartă. Neuronii din
hipocamp continuă să fie activi, să oscileze; când aceste oscilaţii depăşesc un
anumit prag, ele se transmit către cortex şi – nefiresc, deloc intuitiv –
activează cortexul.
Poveşti
cu medici fericiţi
Povestea doctorului Florea şi a mentorului său
de peste ocean, Florin Amzică, a fost publicată în PLOS ONE acum câteva zile, pe 18 septembrie (Kroeger D, Florea B,
Amzica F. Human brain activity patterns beyond the isoelectric line of extreme
deep coma. PLoS ONE. 2013;8:e75257). Este o poveste care deschide un drum al
cercetării, al înţelegerii. Dacă nu punem întrebări, nu vom afla niciodată răspunsurile.
Iar câteodată, răspunsuri aparent banale ne fac să punem întrebări cruciale.
Profesorul Amzică spune că acesta este
articolul de care este cel mai mândru, din cele de până acum. Are la activ 20
de articole care au fost citate de peste 100 de ori (primul dintre acestea se
apropie de 900 de citări, aflăm din Google Scholar). Aşteaptă însă cu interes
opiniile lumii ştiinţifice faţă de noua sa descoperire. Dacă „peştişorul de
aur“ ar exista, i-ar cere bani. Nu mulţi, ci doar cât îi trebuie ca să continue
această cercetare. Bogdan Florea este un medic norocos. A îndrăznit să privească
dincolo de frontiera peste care toţi ceilalţi credeau că nu se poate trece.
Norocos şi pentru că alături i-au fost alte două perechi de ochi curioşi: ai
profesorului Amzică şi ai lui Daniel Kroeger. Mesajul neurologului clujean?
„Azi am văzut că în camera în care stăteam demult mai este o uşă, pe care am
deschis-o cu îndrăzneala celui care nu ştia că nu se poate deschide“.
