Din când în când, presa aduce în prim-plan
câte un scandal legat de utilizarea imobilizării unui bolnav în agitaţie
psihomotorie, prin legare de elementele de structură ale patului, în termeni de
specialitate: contenţie fizică; o
definiţie comună a acestui procedeu terapeutic preventiv este: „imobilizarea
unei persoane/pacient în criză de agitaţie, care prezintă risc de a se
autoaccidenta sau de a pune sub risc persoane din anturajul de îngrijire sau
din familie“. Obişnuit, contenţia fizică se realizează prin aplicarea unor legături
(membre, trunchi) de planul patului sau de braţul fotoliului, când pacientul
este imobilizat în fotoliu.
Zilele
acestea, presa a dezbătut o nouă astfel de situaţie, identificată într-o
instituţie de îngrijire a copiilor cu diferite suferinţe psihomotorii şi, ca de
obicei, în lipsa unei informaţii corecte, atacă fără menajamente, personalul
medical: „metodă anacronică“, „procedeu de Evul Mediu“ etc. Nu se cunoaşte însă
că procedeul contenţiei fizice nu este interzis nici de lege, nici de
regulamentele profesionale, şi este utilizat, în anumite condiţii strict
reglementate, în toate instituţiile din lume. În cazurile care justifică o
astfel de măsură, pot fi invocate, într-o apreciere judicioasă, pe modelul
beneficiu/risc, dreptul persoanei la respect, autonomie şi demnitate, pe de o
parte, dar şi „dreptul la securitate“, pe de altă parte, a bolnavului însuşi şi
al anturajului.
Practica psihiatrică – inclusiv psihiatria
pediatrică ori cea geriatrică – confruntă medicul practician şi personalul de
îngrijire cu pacienţi prezentând episoade de crize de agitaţie psihomotorie, de
intensitate si durată variabile, uneori însoţite de agresivitate faţă de
anturaj, dar şi de autoagresivitate. Patologii precum retardul mintal, encefalopatiile,
crizele confuzionale, schizofrenia, sindroamele demenţiale, delirul, halucinaţiile
au potenţial de a dezvolta în evoluţie episoade de agitaţie. La copiii cu
suferinţe neuropsihice, agitaţia poate surveni periodic, în crize, sau poate fi
continuă, de intensitate variabilă, de la nelinişte psihomotorie până la crize
grave marcate de agresivitate şi heteroagresivitate. În demenţe, schimbările
chiar minime pot determina dezinhibiţii ale pulsiunilor agresive. Agitaţia cu
agresivitate prezintă riscuri mai mari pentru anturaj, care poate deveni ţintă
a violenţelor fizice (lovire cu diferite obiecte) sau verbale (injurii, acuzaţii,
ameninţări). În practica personală, am întâlnit şi cazuri de crize de agitaţie
cu agresivitate provocate de personalul de îngrijire, prin comportament
inadecvat.
Faţă
de tabloul polimorf, clinic şi etiologic, conduita practică poate recurge (dar
rareori) la metoda contenţiei fizice, ca ultim recurs, aşa cum se va vedea mai
departe.
O experienţă de peste trei decenii în
servicii de geriatrie şi psihogeriatrie ne-a confruntat cu o incidenţă
neneglijabilă a crizelor de agitaţie psihomotorie printre pacienţii vârstnici.
În destule cazuri, astfel de crize se manifestau chiar din momentul internării,
la pacienţii care nu erau cunoscuţi ca având antecedente psihiatrice. Era vorba
de un tablou clinic mai puţin cunoscut: decompensarea confuzională la
internare, o formă de manifestare a ceea ce numim „hospitalism“; declanşarea
unei astfel de crize avea loc mai ales în cazul unor internări pe termen lung
în cămine-spital sau cămine de bătrâni (instituţionalizare), de cele mai multe
ori la subiecţi anxioşi, în cazul unui plasament neconsimţit sau fără o pregătire
psihologică necesară unei decizii grave cum este instituţionalizarea.
Decompensarea confuzională la internare se declanşează la două-patru ore de la
internare şi poate avea o durată de patru până la şase zile, după care se
remite. Tabloul clinic este polimorf: confuzie, nelinişte psihomotorie,
insomnie, fugă, chiar tentative de suicid. Nu rareori, colegi mai puţin avizaţi
asupra acestui tablou, trimit pacienţii către servicii de urgenţă psihiatrice,
trimitere care nu este indicată, episodul de criză remiţându-se fără un
tratament anume, pe măsura adaptării la noul mediu; psihoterapia şi
supravegherea atentă sunt suficiente.
Se
cunoaşte, de asemenea, mai puţin, că, în unelecazuri, medicul practician este nevoit să recurgă la contenţie fizică, o
metodă controversată, uneori respinsă de familie şi, iată, cu vehemenţă, de
presă (insuficient informată). Această situaţie specială şi delicată a
practicii de îngrijire şi asistenţă este considerată pe de o parte un abuz
(familia, opinia publică, presa), pe de altă parte, o măsură necesară în anumite
situaţii speciale, de către
personalul medical de îngrijire. Ca şi în alte situaţii, informarea şi
comunicarea pot elimina aceste neînţelegeri, conflicte, nemulţumiri şi acuze.
Menţionăm
că metoda contenţiei fizice se aplică în cazurile de agitaţie psihomotorie
extremă, agresivitate şi autoagresivitate cu riscuri pentru anturaj şi pentru
propria persoană, la pacienţi de toate vârstele – copii, adulţi, vârstnici.
Metoda se utilizează în mod excepţional, în anumite condiţii, nu ca o practică
de rutină.
Mult folosită în trecut, odată cu
descoperirea şi utilizarea medicaţiei tranchilizante, sedative,
antihalucinogene (delirul halucinatoriu poate fi adesea la baza declanşării
unei astfel de crize), contenţia fizică a devenit o soluţie extremă, de ultim recurs. Şi totuşi, apariţia
medicamentelor menţionate („contenţia chimică“) nu a putut substitui în
totalitate contenţia fizică. Există câteva reguli pe care personalul medical
trebuie sa le respecte în situaţia în care este nevoit să recurgă la această
metodă (acestea sunt explicit detaliate în lege – deci contenţia fizică este
legală, prevăzută de Legea nr. 487/2002 cu modificările ulterioare, art. 20 şi
21). Obiectivele contenţiei fizice trebuie să fie prevenirea riscului şi
principiul precauţiei; aplicarea contenţiei trebuie precedată de analiza
beneficiilor urmărite prin imobilizare, a riscurilor consecutive neimobilizării,
a riscurilor legate de contenţie. Contenţia fizică trebuie să fie decizia
medicului curant, după ce a examinat cu atenţie riscurile (în mod excepţional,
în caz de urgenţă, asistentei medicale i se poate permite să aplice contenţia);
imobilizarea va fi totdeauna motivată de o criză de agitaţie motorie sau de
risc de cădere în cazul persoanelor vârstnice, deambulaţie sau fugă. Prescripţia
va fi totdeauna consemnată în scris în foaia de observaţie, menţionându-se
modalitatea de aplicare, materialele, durata.
Alternativă
la contenţia chimică, contenţia fizică se decide în situaţiile de ineficacitate
a instrumentelor farmacologice şi, în special, de anumite contraindicaţii
(frecvente la vârstnic, dar nu numai la acesta) determinate de patologia
subiacentă şi asociată, de dificultăţile de a identifica doza necesară eficace şi
a evita riscurile unei sedări excesive, care poate fi urmată de somnolenţă,
hiporeactivitate, imobilizare prelungită sau definitivă, ale cărei complicaţii
trebuie luate în seamă – escare, incontinenţă sau, în cazul vârstnicului cu
„sindrom de căderi repetitive“, prevenirea căderilor şi a consecinţelor
frecvente ale acestora. Astfel de situaţii sunt frecvente la subiecţii
vârstnici, care prezintă adesea contraindicaţii şi riscuri legate de dificultăţile
de a aprecia dozajul medicamentelor. Experienţa subsemnatului în geriatrie şi
psihogeriatrie include şi contenţia fizică, la care am decis să se recurgă în
cazuri rare şi pentru scurt timp, de câte ori contenţia chimică fie a fost
contraindicată de patologia asociată, fie identificarea dozei necesare eficace
era greu de determinat prin prisma relaţiei beneficiu-risc.
Contenţia
fizică nu trebuie să intre în rutină, să devină o soluţie de comoditate pentru
personal, fiindcă, în acest caz, din act de îngrijire devine abuz. De asemenea,
nu trebuie folosită în scop punitiv.
În
unele ţări (şi în România, din 2002), imobilizarea prin mijloace fizice a unui
pacient a fost reglementată la anumite circumstanţe considerate legitime,
stabilindu-se un cadru strict de aplicare, spre a se evita abuzurile şi
privarea de drepturi, de respect al integrităţii corporale, al autonomiei şi demnităţii
persoanei respective; în cazurile în care se permite aplicarea metodei, pe
primul plan trece dreptul la securitate al persoanei şi anturajului acesteia. O
altă circumstanţă în care se impune imobilizarea fizică este nevoia administrării
unui tratament absolut necesar – injecţii, perfuzii, alte manopere terapeutice,
pe care un pacient agitat le poate împiedica, fie prin mişcări voluntare, fie
prin mişcări necontrolate. Metoda este de rutină în chirurgie şi
anestezie-terapie intensivă, circumstanţe în care este acceptată ca o
necesitate obligatorie. În îngrijirile geriatrice şi psihogeriatrice, în
pedopsihiatrie, în cazurile în care se impun administrări de tratamente prin
perfuzii endovenoase sau în caz de transfuzii la pacienţi neliniştiţi, se procedează
la imobilizare însoţită evident de supraveghere.
Un
bolnav pus în contenţie fizică va fi strict supravegheat pe perioada imobilizării,
spre a se evita unele accidente posibile determinate de materialul (neadaptat,
incorect aplicat) folosit pentru imobilizare – leziuni şi chiar strangulări în
tentativele pacientului de a coborî din pat. Pentru aceasta, în lipsa unor
echipamente speciale, se va folosi material moale, textil, banda respectivă va
avea în jur de zece centimetri lăţime şi nu va fi aplicată prea strâns. De menţionat
că există dispozitive speciale, adaptate (un fel de manşete, „brăţări“ ş.a.).
Informarea
pacientului (atunci când acesta păstrează o anumită capacitate de înţelegere) şi,
totdeauna, a familiei, oferindu-se motivaţia şi explicaţiile necesare sunt
obligatorii; informaţia va face referiri la raţiuni şi scopuri, mijloace şi
materiale utilizate, durata previzibilă, supravegherea permanentă pe perioada
imobilizării.
O
prescripţie de contenţie neindicată, nejustificată, va fi sancţionată, fiind
contrară principiului respectării demnităţii persoanei.