Newsflash
OPINII

Contenţia fizică: între indicaţii şi reţineri

de Dr. Constantin BOGDAN - feb. 13 2013
Contenţia fizică: între indicaţii şi reţineri
   Din când în când, presa aduce în prim-plan câte un scandal legat de utilizarea imobilizării unui bolnav în agitaţie psihomotorie, prin legare de elementele de structură ale patului, în termeni de specialitate: contenţie fizică; o definiţie comună a acestui procedeu terapeutic preventiv este: „imobilizarea unei persoane/pacient în criză de agitaţie, care prezintă risc de a se autoaccidenta sau de a pune sub risc persoane din anturajul de îngrijire sau din familie“. Obişnuit, contenţia fizică se realizează prin aplicarea unor legături (membre, trunchi) de planul patului sau de braţul fotoliului, când pacientul este imobilizat în fotoliu.
   Zilele acestea, presa a dezbătut o nouă astfel de situaţie, identificată într-o instituţie de îngrijire a copiilor cu diferite suferinţe psihomotorii şi, ca de obicei, în lipsa unei informaţii corecte, atacă fără menajamente, personalul medical: „metodă anacronică“, „procedeu de Evul Mediu“ etc. Nu se cunoaşte însă că procedeul contenţiei fizice nu este interzis nici de lege, nici de regulamentele profesionale, şi este utilizat, în anumite condiţii strict reglementate, în toate instituţiile din lume. În cazurile care justifică o astfel de măsură, pot fi invocate, într-o apreciere judicioasă, pe modelul beneficiu/risc, dreptul persoanei la respect, autonomie şi demnitate, pe de o parte, dar şi „dreptul la securitate“, pe de altă parte, a bolnavului însuşi şi al anturajului.
   Practica psihiatrică – inclusiv psihiatria pediatrică ori cea geriatrică – confruntă medicul practician şi personalul de îngrijire cu pacienţi prezentând episoade de crize de agitaţie psihomotorie, de inten­sitate si durată variabile, uneori însoţite de agresivitate faţă de anturaj, dar şi de autoagresivitate. Patologii precum retardul mintal, encefalo­patiile, crizele confuzionale, schizo­fre­nia, sindroamele demenţiale, delirul, halucinaţiile au potenţial de a dezvolta în evoluţie episoade de agitaţie. La copiii cu suferinţe neuropsihice, agitaţia poate surveni periodic, în crize, sau poate fi continuă, de intensitate variabilă, de la nelinişte psihomotorie până la crize grave marcate de agresivitate şi heteroagresivitate. În demenţe, schimbările chiar minime pot determina dezinhibiţii ale pulsiunilor agresive. Agitaţia cu agresivitate prezintă riscuri mai mari pentru anturaj, care poate deveni ţintă a violenţelor fizice (lovire cu diferite obiecte) sau verbale (injurii, acuzaţii, ameninţări). În practica personală, am întâlnit şi cazuri de crize de agitaţie cu agresivitate provocate de personalul de îngrijire, prin comportament inadecvat.
   Faţă de tabloul polimorf, clinic şi etiologic, conduita practică poate recurge (dar rareori) la metoda contenţiei fizice, ca ultim recurs, aşa cum se va vedea mai departe.
   O experienţă de peste trei decenii în servicii de geriatrie şi psihogeriatrie ne-a confruntat cu o incidenţă neneglijabilă a crizelor de agitaţie psihomotorie printre pacienţii vârstnici. În destule cazuri, astfel de crize se manifestau chiar din momentul internării, la pacienţii care nu erau cunoscuţi ca având antecedente psihiatrice. Era vorba de un tablou clinic mai puţin cunoscut: decompensarea confuzională la internare, o formă de manifestare a ceea ce numim „hospitalism“; declanşarea unei astfel de crize avea loc mai ales în cazul unor internări pe termen lung în cămine-spital sau cămine de bătrâni (instituţionalizare), de cele mai multe ori la subiecţi anxioşi, în cazul unui plasament neconsimţit sau fără o pregătire psihologică necesară unei decizii grave cum este instituţionalizarea. Decompensarea confuzională la internare se declanşează la două-patru ore de la internare şi poate avea o durată de patru până la şase zile, după care se remite. Tabloul clinic este polimorf: confuzie, nelinişte psihomotorie, insomnie, fugă, chiar tentative de suicid. Nu rareori, colegi mai puţin avizaţi asupra acestui tablou, trimit pacienţii către servicii de urgenţă psihiatrice, trimitere care nu este indicată, episodul de criză remiţându-se fără un tratament anume, pe măsura adaptării la noul mediu; psihoterapia şi supravegherea atentă sunt suficiente.
   Se cunoaşte, de asemenea, mai puţin, că, în unelecazuri, medicul practician este nevoit să recurgă la contenţie fizică, o metodă controversată, uneori respinsă de familie şi, iată, cu vehemenţă, de presă (insuficient informată). Această situaţie specială şi delicată a practicii de îngrijire şi asistenţă este considerată pe de o parte un abuz (familia, opinia publică, presa), pe de altă parte, o măsură necesară în anumite situaţii speciale, de către personalul medical de îngrijire. Ca şi în alte situaţii, informarea şi comunicarea pot elimina aceste neînţelegeri, conflicte, nemulţumiri şi acuze.
   Menţionăm că metoda contenţiei fizice se aplică în cazurile de agitaţie psihomotorie extremă, agresivitate şi autoagresivitate cu riscuri pentru anturaj şi pentru propria persoană, la pacienţi de toate vârstele – copii, adulţi, vârstnici. Metoda se utilizează în mod excepţional, în anumite condiţii, nu ca o practică de rutină.
   Mult folosită în trecut, odată cu descoperirea şi utilizarea medicaţiei tranchilizante, sedative, antihalucinogene (delirul halucinatoriu poate fi adesea la baza declanşării unei astfel de crize), contenţia fizică a devenit o soluţie extremă, de ultim recurs. Şi totuşi, apariţia medicamentelor menţionate („contenţia chimică“) nu a putut substitui în totalitate contenţia fizică. Există câteva reguli pe care personalul medical trebuie sa le respecte în situaţia în care este nevoit să recurgă la această metodă (acestea sunt explicit detaliate în lege – deci contenţia fizică este legală, prevăzută de Legea nr. 487/2002 cu modificările ulterioare, art. 20 şi 21). Obiectivele contenţiei fizice trebuie să fie prevenirea riscului şi principiul precauţiei; aplicarea contenţiei trebuie precedată de analiza beneficiilor urmărite prin imobilizare, a riscurilor consecutive neimobilizării, a riscurilor legate de contenţie. Contenţia fizică trebuie să fie decizia medicului curant, după ce a examinat cu atenţie riscurile (în mod excepţional, în caz de urgenţă, asistentei medicale i se poate permite să aplice contenţia); imobilizarea va fi totdeauna motivată de o criză de agitaţie motorie sau de risc de cădere în cazul persoanelor vârstnice, deambulaţie sau fugă. Prescripţia va fi totdeauna consemnată în scris în foaia de observaţie, menţionându-se modalitatea de aplicare, materialele, durata.
   Alternativă la contenţia chimică, contenţia fizică se decide în situaţiile de ineficacitate a instrumentelor farmacologice şi, în special, de anumite contraindicaţii (frecvente la vârstnic, dar nu numai la acesta) determinate de patologia subiacentă şi asociată, de dificultăţile de a identifica doza necesară eficace şi a evita riscurile unei sedări excesive, care poate fi urmată de somnolenţă, hiporeactivitate, imobilizare prelungită sau definitivă, ale cărei complicaţii trebuie luate în seamă – escare, incontinenţă sau, în cazul vârstnicului cu „sindrom de căderi repetitive“, prevenirea căderilor şi a consecinţelor frecvente ale acestora. Astfel de situaţii sunt frecvente la subiecţii vârstnici, care prezintă adesea contraindicaţii şi riscuri legate de dificultăţile de a aprecia dozajul medicamentelor. Experienţa subsemnatului în geriatrie şi psihogeriatrie include şi contenţia fizică, la care am decis să se recurgă în cazuri rare şi pentru scurt timp, de câte ori contenţia chimică fie a fost contraindicată de patologia asociată, fie identificarea dozei necesare eficace era greu de determinat prin prisma relaţiei beneficiu-risc.
   Contenţia fizică nu trebuie să intre în rutină, să devină o soluţie de comoditate pentru personal, fiindcă, în acest caz, din act de îngrijire devine abuz. De asemenea, nu trebuie folosită în scop punitiv.
   În unele ţări (şi în România, din 2002), imobilizarea prin mijloace fizice a unui pacient a fost reglementată la anumite circumstanţe considerate legitime, stabilindu-se un cadru strict de aplicare, spre a se evita abuzurile şi privarea de drepturi, de respect al integrităţii corporale, al autonomiei şi demnităţii persoanei respective; în cazurile în care se permite aplicarea metodei, pe primul plan trece dreptul la securitate al persoanei şi anturajului acesteia. O altă circumstanţă în care se impune imobilizarea fizică este nevoia administrării unui tratament absolut necesar – injecţii, perfuzii, alte manopere terapeutice, pe care un pacient agitat le poate împiedica, fie prin mişcări voluntare, fie prin mişcări necontrolate. Metoda este de rutină în chirurgie şi anestezie-terapie intensivă, circumstanţe în care este acceptată ca o necesitate obligatorie. În îngrijirile geriatrice şi psihogeriatrice, în pedopsihiatrie, în cazurile în care se impun administrări de tratamente prin perfuzii endovenoase sau în caz de transfuzii la pacienţi neliniştiţi, se procedează la imobilizare însoţită evident de supraveghere.
   Un bolnav pus în contenţie fizică va fi strict supravegheat pe perioada imobilizării, spre a se evita unele accidente posibile determinate de materialul (neadaptat, incorect aplicat) folosit pentru imobilizare – leziuni şi chiar strangulări în tentativele pacientului de a coborî din pat. Pentru aceasta, în lipsa unor echipamente speciale, se va folosi material moale, textil, banda respectivă va avea în jur de zece centimetri lăţime şi nu va fi aplicată prea strâns. De menţionat că există dispozitive speciale, adaptate (un fel de manşete, „brăţări“ ş.a.).
   Informarea pacientului (atunci când acesta păstrează o anumită capacitate de înţelegere) şi, totdeauna, a familiei, oferindu-se motivaţia şi explicaţiile necesare sunt obligatorii; informaţia va face referiri la raţiuni şi scopuri, mijloace şi materiale utilizate, durata previzibilă, supravegherea permanentă pe perioada imobilizării.
   O prescripţie de contenţie neindicată, nejustificată, va fi sancţionată, fiind contrară principiului respectării demnităţii persoanei.

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

  • Tipărit + digital – 249 de lei
  • Digital – 169 lei

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.

Da, sunt de acord Aflați mai multe