Terapia este ansamblul de măsuri medicale întreprinse pentru a trata un bolnav, prin medicamente (aloterapie, homeopatie, fitoterapie), agenţi fizici (mecanici, termici, radiaţii), igieno-dietetice etc. Include tratamentul preventiv (profilaxia generală şi specifică), tratamentul curativ (etiologic, adjuvant, simptomatic, de susţinere a funcţiilor vitale, paliativ etc.) şi tratamentul de refacere şi recuperare (reabilitare).
Medicamentele, substanţe cu origine minerală, vegetală sau animală, au fost utilizate din cele mai vechi timpuri, ca moştenire directă a „automedicaţiei“ pe care o putem observa şi la alte mamifere, deci fără a cunoaşte etiologia bolilor. Existau şi tratamente antiinfecţioase înainte de descoperirea microbilor: vaccinare, dezinfecţie, imunomodulatoare, „antibiotice naturale“ etc. Unele erau urmarea unor observaţii corecte şi le folosim şi azi, altele erau ineficiente sau periculoase şi au fost abandonate.
Vindecătorii profesionişti de astăzi se folosesc de oricare dintre mijloacele terapeutice existente. Şarlatanii practică medicina relativ corect, dar fără a avea calificare medicală; de exemplu, în Franţa, şarlatania este o meserie recunoscută, pentru tratarea unor cazuri uşoare, cu componentă psihosomatică, pentru care medicii nu au timpul şi răbdarea să se implice. În China, există „medicii desculţi“, itineranţi, care aplică tratamente simple şi ieftine în zonele rurale sărace şi îndrumă cazurile grave spre medici. În SUA, există cabinete pentru chiropracticieni (nu scot săgeţi, cum sugerează numele, ci acordă primul ajutor calificat, fizioterapie etc.) şi psihoterapeuţi, care nu sunt medici, dar tratează corect şi legal bolile din domeniul lor şi trimit cazurile grave la specialişti. În România, se practică legal – dar imoral – magnetoterapia, bioenergetica „kozacterapia“, „cojoterapia“ etc.
Escrocii medicali sunt infractori care aplică proceduri incorecte, fără calificare medicală (vrăjitoarele, ghicitorii, tăietorii sub limbă etc.) sau cu calificare medicală, reală sau falsă: medici care vând leacuri din „producţie proprie“, farmacişti care vând leacuri fanteziste (ca farmacistul chel care vinde leacuri contra... cheliei), medici şi dentişti care aplică tratamente false (de exemplu, dinţi din tablă de conserve – caz real, judecat) etc. A nu se confunda cu tratamentele „placebo“ efectuate în scop ştiinţific pentru comparare (martorul negativ) sau terapeutic (medical sau chirurgical), în anumite situaţii.
Vindecătorii amatori sunt persoane în general bine intenţionate, care nu urmăresc avantaje materiale, păstrează şi transmit cunoştinţe de folclor medical (de exemplu, fitoterapie), în general corecte, sau proceduri terapeutice vechi, intrate ulterior în folclorul medical (masaj, ventuze, hidroterapie, sudaţie, dietă ş.a.). Aceştia din urmă, în calitate de rude, aparţinători, vecini, prieteni etc. tratează cazuri de regulă uşoare sau incipiente, mai multe decât întregul sistem sanitar la un loc, folosind resurse infime. În prezent, practicile acestora de medicină tradiţională, în special fitoterapia, fac obiectul unei dezbateri internaţionale cu implicaţii legale şi financiare, bazate pe dreptul de proprietate. Opinia publică internaţională (?!) consideră că marile companii farmaceutice şi-au însuşit ca descoperiri proprii unele practici medicale tradiţionale din anumite zone, cum ar fi utilizarea unor extracte vegetale exotice, foarte eficiente farmacologic, pe care le exploatează industrial sub protecţia brevetelor de invenţie. Atitudinea critică este justificată din punctul de vedere al legii invenţiilor, pentru că nu se poate breveta ceva care este deja cunoscut şi aplicat de alţii, dar, în practică, situaţia este mai complexă. De exemplu, curara, folosită de băştinaşii amazonieni ca otravă pentru vânătoare, este fabricată ca medicament pentru preanestezie, deci poate fi protejată legal de un brevet, deoarece capătă o altă întrebuinţare. Şi exemplele pot continua.
Individualizarea terapiei. Terapia personalizată este ştiinţa individualizării terapiei, în special a aloterapiei medicamentoase, în funcţie de caracteristicile individuale, nu numai de vârstă, sex, greutate, rasă, antecedente patologice şi fiziologice etc., ci şi de particularităţile genetice ale individului. Toate acestea pot să influenţeze metabolismul, deci şi farmacodinamica, farmacocinetica, farmacotoxicitatea în organismul tratat, iar în cazul bolilor infecţioase se adaugă şi aspectul farmacogenomicii microbiene, dacă bacteria, virusul sau parazitul patogen sunt sensibile sau rezistente la chimioterapicul utilizat sau dacă pot rezulta forme mutante, rezistente la acesta.
Necesitatea dozajului exact derivă din principiul „orice medicament este otravă şi orice otravă este medicament“ şi avem diferite medicamente, cu diferite forme farmaceutice şi cu diferite concentraţii, pentru a le putea adapta mai bine pacientului, căci „tratăm bolnavi şi nu boli“. Pentru acest motiv, medicina – şi în mod special terapia – nu se bazează pe standarde (fixe), ci pe protocoale terapeutice (orientative). Dar dozajul exact la prepararea sau fabricarea unui medicament nu înseamnă doar o cântărire precisă, conform reţetei, ci adaptarea la concentraţia echivalentă. De exemplu, un preparat cu eritromicină lactobionat va cântări mai mult decât prevede reţeta la substanţa activă, pentru că greutatea moleculară este mai mare, iar la flaconul cu streptomicină 1 g putem găsi pe balanţă 1,1 g sau chiar mai mult, în funcţie de echivalenţa farmacologică. De altfel, produsele biologice de tratament şi de diagnostic sunt de multe ori cuantificate în unităţi de activitate specifică (UI, KUI, MUI etc.), deoarece nu există o corelaţie perfectă între cantitatea de substanţă şi activitatea specifică. În cazul reactivilor, un preparat bun nu este neapărat cel care respectă o reţetă stabilită (spre indignarea farmaciştilor şi chimiştilor), ci acela care, la nevoie, este adaptat, în plus sau în minus (în privinţa cantităţilor şi a modului de folosire), pentru a obţine rezultatele dorite. De exemplu, la o coloraţie panoptică pentru microscopie, trebuie să vedem organitele celulare cu anumite morfologii şi culori, pentru a formula un diagnostic corect. Avantajul este că orice specialist poate face controlul de calitate imediat, pentru a corecta reactivul, tehnica de lucru sau pentru a-l respinge.
Dar, în cazul medicamentelor, nici medicul şi nici bolnavul nu pot să facă acest lucru imediat, astfel că se aplică principiul hipocratic primum non nocere, iar decizia finală o va avea proba timpului. Aşa că ne vom baza în principal pe dovezi în bună parte birocratice, care nu au legătură directă cu eficienţa medicamentului. Uneori, se exagerează cu aplicarea unor reguli de bună fabricaţie (GMP) sau de laborator (GLP), bune în esenţă, dar care, dacă sunt aplicate mecanic, pot să desfiinţeze chiar şi produse bune şi producători consacraţi, care au inclusiv proba timpului. Un exemplu ar fi Institutul Cantacuzino, care a fabricat produse biologice de diagnostic, profilaxie şi tratament timp de 111 ani (din 1901 până în 2012), acoperind necesarul naţional în timp de pace şi de război şi asigurând sănătatea publică pentru cca. două miliarde oameni/an.
Se pare că în prezent contează mai puţin produsul în sine (eficienţă terapeutică, inocuitate, preţ de cost, accesibilitate) şi mai mult aspectele cuprinse în instrucţiunile specifice: autorizarea producătorului (firma, personalul, spaţiul, echipamentele, materialele, procedurile), a medicamentului (dosare farmaceutice, substanţe farmaceutice active şi auxiliare, ambalaje, prospect), a intermediarului obligatoriu (depozitul şi importatorul cu firmă, personalul, spaţiul, echipamentele, materialele, procedurile), a farmaciei publice sau de spital (firma, personalul, spaţiul, echipamentele, materialele, procedurile), iar în final apare problema financiară, dacă există bani pentru achiziţionarea medicamentului pentru pacient. Oricum, preţurile medicamentelor au o tendinţă crescătoare, ca şi acelea ale alimentelor, cealaltă categorie de produse de care societatea nu se poate lipsi; este suspectat consensul multinaţionalelor, iar compararea preţurilor din ultimii ani confirmă această tendinţă, deşi este mascată de diferite acţiuni umanitare şi sponsorizări.
Organizaţia Mondială a Sănătăţii a elaborat liste specifice cu medicamente esenţiale destinate adulţilor, copiilor sau pentru sănătatea reproducerii, care analizează inclusiv raportul cost/eficienţă şi de farmacoeconomie şi sunt actualizate periodic.
Farmacogenomica este o ramură a ştiinţei care studiază genomul pentru a stabili corelaţia dintre anumite gene şi efectul unor medicamente, care poate să fie potenţat, diminuat sau alterat. Acest mecanism genetic se află la baza reactivităţii individuale diferite la xenobiotice: medicamente, alimente, toxice, droguri etc. (...)
Deja există unele rezultate practice ale cercetării genomice: nanotransportori trasabili pentru aplicarea terapiei genice; sisteme de recombinare a expresiei proteice; aplicaţii pentru noua generaţie de secvenţiere ADN pentru accelerarea cuantificării; medicamente pentru prevenirea mutaţiilor non-sens în celule; molecule trigger bifuncţionale pentru răspunsul imun protector (anticorpi recrutori de molecule) etc. Sistemul de analiză de date genomice facilitează cercetarea noilor medicamente prin soft cu metode avansate de acces la date, normalizare (standardizare), detectare de pattern, comparare de tratamente, analiză funcţională pentru expresia genomică. Şi în România se fac eforturi pentru cercetarea farmacogenomică (în pofida subfinanţării cronice a cercetării ştiinţifice), la Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila“ Bucureşti, unde se derulează unele proiecte în acest domeniu, cu aplicabilitate în boli cardiovasculare, neurologice sau infecţioase. O direcţie interesantă de cercetare aplicativă este prepararea de vaccinuri individualizate pentru profilaxia unor boli infecţioase, cancere etc.
Particularitatea farmacogenomică a bolilor infecţioase constă în necesitatea de a descifra atât genomul microorganismului patogen implicat (pentru pattern-ul de rezistenţă), realizabil în prezent, cât şi genomul bolnavului (pentru a evita efectele secundare nedorite ale antibioticoterapiei), realizabil în viitor. În prezent, ştim că unele boli „neinfecţioase“ au etiologie infecţioasa (ulcerul gastric şi duodenal, unele cancere, unele boli cardiovasculare etc.) sau presupunem etiologia infecţioasă (Parkinson, autism, unele demenţe, unele psihoze etc.). Această abordare deschide noi perspective terapeutice, deoarece putem trata o boală infecţioasă cu mai mult succes decât una cu etiologie necunoscută. Progresele recente din farmacogenomică ne fac optimişti în privinţa individualizării terapiei, inclusiv a celei antiinfecţioase prin genotipare, în viitorul imediat sau îndepărtat. Este important să avem acces la echipamente şi reactivi pentru genotipare, dar şi la medicamente adecvate pentru terapie.
Medicamente originale sunt cele fabricate de un producător farmaceutic, care le protejează cu brevet de invenţie internaţional. Având în vedere unicitatea, noutatea şi cheltuielile de cercetare şi autorizare care trebuie să fie amortizate, aceste medicamente sunt scumpe, indiferent dacă sunt bune sau mai puţin bune. Dacă nu sunt suficient protejate sau protecţia a expirat, brevetul intrând în domeniul public, ele pot fi fabricate de orice producător, care importă sau sintetizează substanţa activă, conform normelor farmaceutice în vigoare (în România – Legea medicamentului).
Medicamentele generice pot fi fabricate în cantităţi mari, cu preţuri mai mici, cu calităţi terapeutice egale cu originalul, dar un medicament ineficient nu poate sa dea un generic eficient. Nu intră aici în discuţie contrafacerile, infracţiuni la Legea medicamentului, sancţionate cacriminalitate farmaceutică.
Academia franceză de medicină a publicat, în 2012, un raport asupra medicamentelor generice. Critica a lovit tare şi s-a instalat îndoiala consumatorilor cu privire la acestea, fiind suspectate că provoacă alergii, că sunt la originea unor erori la administrarea tratamentului, că au substanţe active de calitate mai slabă. fiind fabricate în ţări cu economii emergente, în special BRIC (Brazilia, Rusia, India, China) şi Egipt (dar care riscă să se scoată singur din competiţie). În realitate, nu trebuie să ne temem de generice mai mult decât de originale, ci numai de contrafaceri. Riscul de alergii nu le este specific, oricine poate manifesta oricând fenomene alergice la un medicament, indiferent că este original sau generic. La fel pentru erorile de administrare, cauzate de formă, culoare, mărime sau concentraţie, care pot să difere şi să creeze confuzii, sau de denumiri asemănătoare, pentru profani. Importul de medicamente sau substanţe active pentru fabricare în ţară, din ţări non-europene emergente, este verificat după normele UE, pentru materii prime, bune practici de fabricaţie (GMP), de control de laborator (GLP), inclusiv pentru bioechivalenţă. Dar, în interiorul Uniunii Europene, toate acestea se bazează numai pe declaraţiile producătorului. Raportul Academiei de medicină subliniază câteva riscuri specifice genericelor, dar exemplifică şi cu unele cazuri particulare. De exemplu, utilizarea în spital a mai multor antibiotice injectabile generice, pentru care legislaţia franceză nu obligă să se demonstreze echivalenţa reală cu preparatele originale. Şi în cazul genericelor antihipotiroidiene şi a celor antiepileptice, pot să existe persoane la care eficienţa terapeutică să fie redusa, deci dozajul individual trebuie calculat şi administrat corect. Astfel, generalizarea pornind de la câteva cazuri particulare, copii ale unor medicamente ineficiente, incriminează toate medicamentele generice, ceea ce nu este corect. Datele se referă la medicamente cu probleme ale substanţei active, indiferent că sunt originale sau generice. La orice medicament se compară beneficiul terapeutic şi riscul, iar – teoretic – firmele nu obţin autorizaţia de punere pe piaţă dacă medicamentul nu corespunde. Ca exemplu, au fost retrase de pe piaţa franceză medicamente care prezentau risc, ca antidiabeticul Mediator şi vasodilatatorul Fonzylane, pe care forul ştiinţific amintit se abţinuse anterior să le critice. Acuzarea nefundamentată a genericelor încearcă să acopere adevărata problemă: dulapurile farmaceutice adăpostesc încă prea multe medicamente inutile sau chiar periculoase, atât generice cât şi originale. Am putea spune că medicamentele generice fabricate corect, conform normelor, au unele avantaje faţă de originale: cantitatea, disponibilitatea, costul şi mai ales experienţa terapeutică anterioară a originalului, care duce la o mai bună cunoaştere a substanţei terapeutice.
Cât despre contrafaceri, ce ar mai fi de spus? Copierea neautorizată a unor medicamente cunoscute sau substanţe farmaceutice active, de cele mai multe ori în ţări în curs de dezvoltare, poate fi bună sau mai puţin bună, poate fi un eşec prin lipsa acţiunii specifice sau prin efecte secundare nedorite (toxic, alergic etc.), poate fi o înşelătorie (de exemplu, „pastile albastre“ false) sau poate fi o mascare a unor substanţe periculoase interzise de lege („etnobotanice“). Acestea se vând cu preţuri mici, în pieţe sau pe internet, nu pot fi monitorizate prin Legea medicamentului şi reprezintă un pericol major pentru sănătatea consumatorilor şi implicit pentru sănătatea publică. Amintim că, pentru evitarea confuziilor, OMS a hotărât înlocuirea termenului drugs cu medicines.
Criminalitatea farmaceutică este o ameninţare gravă pentru sănătatea publică. Asistăm, în prezent, la o dezvoltare importantă a fabricării, comercializării şi distribuţiei de medicamente şi dispozitive medicale contrafăcute, furate sau ilicite, în întreaga lume. Acestea pun în pericol sănătatea, chiar viaţa consumatorilor de medicamente neautorizate sau autentice neconforme, expirate sau traficate şi stocate în condiţii necorespunzătoare (de exemplu, nu se respectă lanţul frigului la produse biologice).
Medicamentele ilicite pot să nu conţină cantitatea corectă de substanţă activă sau să conţină un ingredient diferit, care îi modifică proprietăţile, ceea ce duce la diferite riscuri, până la crize cardiace, comă şi moarte. Lupta împotriva medicamentelor contrafăcute este esenţială pentru a garanta calitatea medicamentelor care circulă şi a proteja sănătatea publică la nivel mondial. Creşterea prezenţei produselor ilicite şi contrafăcute a fost agravată de comerţul electronic, care permite procurarea facilă a acestor produse, fără prescripţie medicală. Deşi este imposibil să se măsoare amploarea fenomenului, se estimează că, în unele regiuni din Asia, Africa şi America Latină, produsele medicale contrafăcute reprezintă 30% din piaţa farmaceutică.
Combaterea criminalităţii organizate. Reţelele criminale organizate sunt atrase de profiturile considerabile care se pot obţine prin criminalitatea farmaceutică. Ele se lansează în activităţi internaţionale, ca importuri, exporturi, fabricaţie şi distribuţie de medicamente ilicite. Este necesară o acţiune coordonată din partea tuturor sectoarelor implicate, la nivel internaţional, pentru identificarea autorilor acestor infracţiuni, anchetarea şi aducerea în faţa justiţiei. Interpol este însărcinat cu coordonarea luptei împotriva acestei probleme majore de sănătate publică, prin: coordonarea acţiunilor pe teren pentru destabilizarea reţelelor criminale transnaţionale; răspândirea de echipe pentru întărirea competenţelor şi cunoştinţelor tuturor organismelor participante în lupta împotriva criminalităţii farmaceutice; stabilirea de parteneriate în diferite sectoare de interes.
Problemaeficienţei terapeutice a medicamentelor este dificilă. Multitudinea de medicamente pe un domeniu nu înseamnă eficienţă, ci lipsa ei, pentru că, dacă ar fi câteva foarte bune, restul ar dispărea de la sine; de exemplu, există sute de antireumatice, dar boala e greu de tratat şi la fel se întâmplă cu medicamentele antiinfecţioase. Se consideră că antitusivele nici nu au efect direct contra tusei, iar testarea medicamentelor homeopatice s-ar baza pe studii statistice eronate. Procesul de autorizare a unui nou medicament este greoi, începe cu autorizarea producătorului (comercial, GLP, GMP etc.), continuă cu etape încheiate prin aprobarea dosarelor substanţei, teste de laborator, experimente pe animale şi experiment clinic pe oameni sănătoşi; fiecare durează şi costă mult. În final, există o aprobare, dar nu se ştie exact ce face şi ce nu face medicamentul, dacă vindecă boala respectivă şi în ce măsură, deci suntem în etapa hipocratică primum non nocere. Abia acum poate fi experimentat în clinică, pe bolnavi, comparat cu „placebo“ şi cu alte tratamente existente. Dar metodele de biostatistică se dovedesc uneori inadecvate: loturi prea mici, heterogene, erori de selecţionare, de diagnostic, de interpretare etc. Studiile de bioechivalenţă se fac obligatoriu pe subiecţi perfect sănătoşi, dar medicamentul testat se adresează unor bolnavi, aşa că o fi corect din punct de vedere statistic, dar nu şi pentru medici sau bolnavi. În această etapă, medicamentul primeşte autorizaţia de fabricare şi punere pe piaţă şi va fi urmărit doar aleatoriu prin farmacovigilenţă. În concluzie, eficienţa reală a unui medicament nu este bine cunoscută, cu atât mai puţin eventualele efecte adverse. Iar producătorul, care a investit inteligenţă, timp (ani sau decenii) şi bani (milioane de euro), este nerăbdător să obţină profit şi va lăuda exagerat produsul, prin reclame cu înfăţişare ştiinţifică, îl va fabrica şi pune pe piaţă cu un prospect „regulamentar“, dar stufos şi neclar, destinat mai mult să îl protejeze la eventuale procese, decât să informeze medicul şi pacientul. Reclama comercială nu se face numai în rândul specialiştilor (aşa cum este prevăzut), ci şi în presa scrisă şi audio-vizuală (în prezent, apare reclama televizată pentru codeină!) şi uneori medicii prescriu – preferenţial şi nu dezinteresat – anumite medicamente, iar farmaciştii recomandă sau chiar schimbă recomandările medicilor, conform unor interese comerciale. Toate acestea creează un haos terapeutic, în defavoarea sănătăţii şi finanţelor pacientului, care adesea îşi plăteşte şi asigurarea de sănătate, dar şi reţete scumpe, în timp ce Casa de asigurări de sănătate este în pragul falimentului, reduce compensările şi gratuităţile şi cere coplată (la medicamente şi internări), de la aceiaşi pacienţi.
În ultimul sfert de veac, la o creştere a cheltuielilor pentru sănătate de câteva ori, sănătatea naţiunii nu este mai bună, succesele terapeutice nu sunt mai mari, ba chiar sănătatea publică este deficitară (suntem în continuare campioni europeni la mortalitate infantilă, tuberculoză, SIDA etc.). Iar în acest timp, industria farmaceutică autohtonă este în criză, România devenind importator de medicamente după ce a fost exportator... Succesele acestei industrii se prezintă prin creşterea anuală a veniturilor, dar asta nu înseamnă numai o creştere a producţiei, ci şi a preţurilor, renunţarea la unele produse ieftine tradiţionale (ser fiziologic, apă distilată, metamizol, trihexifenidil etc.). Unele au fost reintroduse în fabricaţie la presiunea sistemului sanitar.
Situaţia de impunere a regulilor de către marii producători de medicamente se manifestă la nivel mondial. Când în SUA s-a prezentat proiectul legii asigurărilor de sănătate, care favorizează industria farmaceutică, congresmanii care au înţeles miza acestei „reforme“ au strigat în sală: „Ruşine!“. Dar legea a fost, până la urmă, aprobată, s-a extins şi în Uniunea Europeană, implicit şi în România, şi cunoaştem cu toţii beneficiile şi scandalurile „reformei sanitare“. Iar când, la vremea respectivă, preşedintele Clinton a calculat că, în curând, întregul buget al SUA nu va ajunge să acopere cheltuielile de sănătate şi trebuie schimbat sistemul de asigurări, împotriva lui au fost orchestrate diverse acuzaţii.
Unele multinaţionale au cifre de afaceri mai mari decât bugetul României, deci ar putea chiar să schimbe un ministru al sănătăţii care este „recalcitrant“ şi poate că nu întâmplător la Ministerul Sănătăţii din România, în ultimii 22 de ani, s-au perindat 22 de miniştri. Poate că guvernarea actuală va avea tăria politică de a tăia nodul gordian al intereselor corporatiste.
Selectarea medicamentelor esenţiale. OMS se implică – imparţial, ştiinţific şi practic – în problema medicamentelor, la nivel internaţional. Site-ul OMS publică documente, precum „Accesul la medicamente şi utilizarea raţională“, care abordează nouă domenii: rezistenţa la medicamente antimicrobiene, ameliorarea medicamentelor pentru copii, medicamente cu folosire restrânsă, finanţarea, buna guvernare în practica farmaceutică (combaterea corupţiei), fixarea preţurilor, folosirea raţională, selectarea şi gestionarea aprovizionării. Selectarea medicamentelor
esenţiale este făcută de comitetul de experţi OMS (The WHO Expert Committee on Selection and Use of Essential Medicines), care se întruneşte la fiecare doi ani, pentru analiza ultimelor date ştiinţifice pentru eficacitate, siguranţă şi costul medicamentelor, pentru revizuirea şi actualizarea Listei OMS cu medicamentele esenţiale pentru adulţi şi pentru copii. Membrii comitetului sunt selectaţi pentru panelurile de revizori experţi OMS pe baza reprezentării geografice echitabile şi a competenţelor profesionale, pentru a asigura o reprezentare a diferitelor abordări şi experienţe practice din toate regiunile lumii.
În prezent, sunt în vigoare Lista 17/2011 pentru adulţi, Lista 3/2011 pentru copii şi Lista pentru medicina reproductivă 1/2006, iar următoarea revizie ar trebui să înceapă în aprilie, anul acesta, la Geneva. Prima listă OMS, din 1977, se mai numea şi „lista celor 200 de medicamente esenţiale“ şi conţinea şi unele substanţe simple, ieftine, care ulterior au fost scoase. Lista s-a mărit continuu, fiind în prezent aproape dublă faţă de selecţia iniţială (v. tabelul), iar indicele S (totalul aritmetic) pare să crească, în mod paradoxal, şi mai mult în perioadele de criză financiară.
La fiecare subgrupă sunt selectate medicamente în lista principală şi în lista complementară (alternative terapeutice). Lista principală corespunde nevoilor minimale de medicamente ale unui sistem de îngrijiri medicale de bază şi indică medicamentele care au cea mai bună eficacitate, cea mai bună inocuitate şi cel mai bun raport cost/eficacitate privind bolile prioritare. Aceste boli sunt selecţionate în funcţie de importanţa lor actuală şi viitoare, estimată pentru sănătatea publică; se ţine cont şi de existenţa eventuală a unui tratament fără risc şi a unui raport bun cost/eficacitate. Lista complementară prezintă medicamente esenţiale pentru bolile prioritare, pentru care sunt necesare mijloace de diagnostic sau de supraveghere specifice ori îngrijiri medicale specializate sau o pregătire profesionala specială. În caz de dubiu, medicamentele au fost aranjate în lista complementară în funcţie de costul sistematic mai ridicat şi de raportul cost/eficacitate mai puţin bun în anumite situaţii. Lista marchează unele medicamente cu simboluri, pentru eficacitate clinică comparabilă în cadrul aceleiaşi grupe terapeutice, echivalenţă terapeutică, limite de vârstă sau de greutate, necesitatea unor condiţii speciale etc., iar pentru fiecare medicament sunt specificate formele farmaceutice şi dozajele uzuale. Se menţionează faptul că autorităţile sanitare naţionale de reglementare trebuie să verifice calitatea farmaceutică a fiecărui produs, iar documentul de referinţă este farmacopeea internaţională.
Se remarcă faptul că aproape jumătate din medicamentele esenţiale sunt din domeniul microbiologiei farmaceutice: chimioterapice antibacteriene, antivirale, antifungice şi antiparazitare, imunomodulatoare, produse biologice de diagnostic şi tratament, culturi microbiene, dezinfectante şi antiseptice, materiale de protecţie etc.
În concluzie, industria farmaceutica este un element important pentru sănătatea publică, iar veniturile şi profiturile sunt corespunzătoare importanţei sociale. Funcţionarea acestui sector este însă complicată de concurenţa neloială şi criminalitatea farmaceutică. ONU, prin Organizaţia Mondială a Sănătăţii, se implică în rezolvarea echitabilă a problemei şi actualizarea ştiinţifică. Domeniul farmaceutic este în permanentă dinamică şi trebuie să ne adaptăm continuu. Listele de medicamente esenţiale ar trebui să fie baza listelor de medicamente fabricate sau importate, compensate sau gratuite, şi pentru constituirea stocurilor sanitare şi a rezervelor de medicamente.
