Nu este vorba, în rândurile care urmează, de
o incursiune exhaustivă în istoria acestei metode cunoscute a fi cheia de boltă
a diagnosticului – individual şi în masă – neoplaziilor maligne ale sânului, ci
doar de o sumară aducere aminte.
Este ştiut că proliferările canceroase ale
glandei mamare au fost observate din Antichitate, de ar fi să ne referim doar
la semnalarea lor în papirusul Edwin Smith (aprox. 1500 î.Hr.) (1), la
scrierile hipocraticilor, la textele lui Celsus (sec. I d.Hr.) şi Galen (sec. I
d.Hr.) (2). Acest tip de neoplazii s-a aflat şi în atenţia medicilor medievali
precum Guy de Chauliac (1300–1368) şi mai ales a celor din Renaştere: Ambroise
Paré (1510–1562), Gabrielle Falloppio (1523–1562), Johannes Scultelus
(1595–1645) ş.a.
Timp de aproape două mii de ani, apariţia
carcinomului mamar a fost explicată conform teoriei hipocratice a celor patru
umori care, pasămite, ar dirija întreaga homeostazie: umoarea n-ar fi altceva
decât o cumulare locală de „bilă neagră“. Abia în secolul XIX, Rudolf Virchow,
Carl von Rokitansky, André Victor Cornil, V. Babeş şi alţi „celularişti“ au
precizat substratul tisular al carcinogenezei în general, urmând ca în secolul
care a urmat, patogeneza „solidistă“ să se împace cu cea umorală, într-un
concept armonic.
Radicalitatea chirurgiei
Chirurgia carcinoamelor mamare are şi ea o
istorie milenară. În ciuda faptului că Hipocrate şi adepţii săi direcţi
interziceau orice fel de intervenţie operatorie (tumora este o „cutie a
Pandorei“, care nu trebuie deschisă), multe generaţii de chirurgi au socotit că
neoplazia trebuie eliminată. Debutând cu mijloace barbare, precum cauterizarea
cu fierul roşu, recomandată în papirusuri şi practicată până către 1700,
ajungându-se până la mastectomiile care i-au făcut celebri în epoca lor pe John
Hunter (1728–1793), William Cheselden (1688–1725), Robert Liston (1794–1848),
Ernst Kuster (1838–1922), Lothar Heidenheim (1860–1940) şi mai ales pe
americanul William Stewart Halsted (1852–1922), nu putem să nu ne îngrozim de
agresivitatea intervenţiilor.
Ideea dominantă era radicalitatea, din teama operatorului de a lăsa resturi de tumoră neextirpate, care ulterior ar fi
evoluat atât local, cât şi spre metastazare. Radicalitatea impunea şi
eliminarea sistemului limfatic axilar (meritul renascentistului Th. Bartholin,
care încă din 1652 a descris sistemul limfatic general, inclusiv cel aferent
glandei mamare), ba chiar şi extirparea unor muşchi din vecinătate. W. S.
Halsted, în lucrările sale din 1889 şi mai ales din 1894, recomanda eliminarea
muşchiului pectoralis major (3),
pentru ca, spre 1898, Halsted să-şi radicalizeze şi mai mult procedeul la
extirparea şi a lui pectoralis minor.
Această atitudine de „suflat în iaurt“ o fi
fost, probabil, liniştitoare pentru chirurg, dar oribil de agresivă pentru
paciente. În epocă, au fost semnalate nu numai depresii majore, dar şi o mulţime
de sinucideri în mai toate ţările unde s-a practicat operaţia Halsted clasică.
Apoi, în ciuda acestei severe radicalizări, rezultatele lui Halsted şi ale
celor care-i practicau metoda erau relativ modeste. Neexistând un criteriu ştiinţific
de selecţie a bolnavelor 
(oferit ulterior de mamografie), erau operate de-a
valma şi paciente operabile şi neoperabile. Între 1898 şi 1907, adepţii lui
Halsted obţineau o supravieţuire de 38% după opt ani de la intervenţie, numai
12% din paciente fiind în viaţă după zece ani. (4)
Devenise astfel clar, încă de la începutul
secolului XX, că mastectomiile aveau nevoie de o metodă de diagnostic revoluţionară,
care să poată preciza întinderea spaţială
a tumorii. Ideal ar fi fost ca respectiva metodă să poată discrimina ţesuturile
neoplazice de cele sănătoase, oferind chirurgului posibilitatea de a elimina,
în mod raţional, doar atât cât trebuie din ţesutul mamar.
Razele
X în diagnosticul cancerului de sân
Este meritul medicului berlinez Albert Salomon (1883–1976) de a fi
inventat şi publicat, în 1913, metoda mamografică. Anul acesta aniversăm, aşadar,
„o dublă cifră rotundă“: 130 de ani de la naşterea acestui inspirat cercetător ştiinţific
şi 100 de ani de la publicarea rezultatelor obţinute de el. Începând să lucreze
ca radiolog şi chirurg încă din anul terminal al studiilor sale medicale, A.
Salomon a studiat, folosind metodele radiologice ale timpului, aproape 3.000 de
piese tisulare provenite din mastectomii Halsted. Cu ajutorul razelor X, el a
reuşit performanţa de a diferenţia ţesutul neoplazic de cel sănătos (5). A
putut fixa astfel graniţa dintre aceste două biosisteme, oferind clinicii
oncologice un criteriu de diagnostic de mare valoare. Oricât de ciudat ar părea,
A. Salomon a considerat cercetarea sa drept „pur fundamentală“ şi nu a trecut la
aplicarea ei în clinică. Această trecere a fost făcută ulterior (1932), de către
radiologul W. Vogel din Leipzig (6). Evident, aceasta nu diminuează cu nimic
meritul de inventator al mamografiei, deţinut în istoria medicinii de Albert
Salomon.
Din păcate, tenacele cercetător ştiinţific,
care, cum am precizat, la 30 de ani abia împliniţi studiase deja 3.000 de piese
tisulare din mastectomii, nu a fost scutit de drame familiale. Fiind evreu, a
fost dat afară de la universitatea berlineză imediat după acapararea puterii de
către nazişti (1933) şi deţinut într-un lagăr de concentrare până în 1939. În
acel lagăr a trăit durerea de a-şi pierde fiica, Charlotte Salomon, o înzestrată
artistă. A reuşit, totuşi, în 1939, să fie expulzat în Olanda, iar după cel de al
Doilea Război Mondial, recunoscându-i-se competenţa, să fie numit profesor de
radiologie la Amsterdam. De notat că A. Salomon a fost şi un talentat
scriitor-eseist: îi datorăm o excelentă monografie despre medicul medieval
evreu Maimonide.
Chirurgia conservativă
Cum este ştiut, aventura ştiinţifică a metodei
mamografice a continuat, deschizând un drum nou în chirurgia ginecologică: intervenţiile de tip conservativ. În
acest domeniu, care-şi propunea păstrarea a cât mai mult ţesut mamar normal,
s-a început printr-o „dizidenţă Halsted“, fără un sprijin mamografic. E vorba
de procedeul chirurgical al britanicilor D. H. Patey şi W. H. Dyson (7), care,
în 1948, inaugurau chirurgia conservativă a sânului, prin renunţarea la eliminarea
muşchiului pectoralis major,
obligatorie în tehnica Halsted. Între 1961 şi 1963, H. Auchincloss practica un
nou procedeu conservativ, ce prezerva atât pectoralis
major cât şi p. minor (8).
În anii în care au fost propuse toate aceste
procedee de chirurgie conservativă (nu voi pomeni aici şi pe alţi autori de
metode originale), se lucra „orbeşte“ şi cu risc. Abia din deceniul 1965–1975
se poate vorbi de un sprijin larg şi eficient dat chirurgiei conservative de către
mamografie. (9, 10)
Astfel, dacă în 1972, în SUA, mastectomia
radicală Halsted era practicată în 47,9% din cazurile prezentate în clinici, în
1981 doar 3,4% din bolnave mai erau operate după procedeul mutilant Halsted.
Mai mult, dacă în acelaşi an 1972 doar 27,7% din paciente beneficiau de operaţii
conservative, în 1981 aceste intervenţii se efectuau la 72,3% din cazurile cu
indicaţie operatorie (11). Alte cercetări statistice, bazate şi pe investigaţii
mamografice, au dovedit că intervenţiile conservative, mai puţin invazive, nu
sunt cu nimic mai prejos ca eficienţă şi prognostic, comparativ cu cele radicale,
generatoare de mari suferinţe fizice şi psihice.
Evoluţia mamografiei
Urmărind drumul mamografiei de la A. Salomon
până în zilele noastre, trebuie măcar să punctăm câteva din evenimentele care
au perfecţionat-o: în 1940, Stafford Warren (1896–1981) inventa sistemul
stereoscopic de identificare a neoplaziilor. În 1956, Robert Egan, din Huston,
introducea un 
film pentru mamografii deosebit de sensibil. Din 1966, mamografia
cu raze X este introdusă în numeroase spitale. Această acţiune a crescut în
intensitate şi datorită creării, de francezul Charles Marie Gros (1910–1984)
din Strasbourg, a primei instalaţii tehnice speciale, unit-ul pentru mamografii (1970) (12,13). Introducerea, după 1987,
a radiografiei digitale (14) a dat mamografiei precizia şi prestigiul de care
se bucură în prezent.
Screeningul cancerului de sân
Un orizont poate şi mai larg decât
mamografia „de caz particular“ a fost deschis odată cu practica
screeningurilor, ce au ca obiectiv depistarea timpurie a cancerului de sân pe eşantioane
mari de populaţie feminină.
Relev aici meritele deosebite ale
radiologului american Jacob
Gershon-Cohen (1899–1971), de la Albert Einstein Medical Center din New
York, care încă din 1937 publica lucrări (în colaborare cu Helen Ingelby) în
care se arăta că „alianţa“ dintre examenul radiologic al sânului şi examenul
clinic al tumorilor palpabile dă diagnosticului o mare exactitate. În anii care
au urmat, atât J. Gershon-Cohen, cât şi alţi radiologi au putut investiga şi un
alt domeniu, altădată inaccesibil: neoplaziile minuscule, nepalpabile. În ceea
ce priveşte screeningurile efectuate de J. Gershon-Cohen, primul, din 1950,
care a cuprins 1.300 de femei aparent sănătoase din SUA, a depistat 92 de purtătoare
de neoplazii benigne şi 23 cu tumori maligne în curs de evoluţie. (15, 16) De
reţinut că J. Gershon-Cohen este şi autorul unui foarte consultat atlas de
mamografie, apărut în 1970.
Nu mai este
nevoie, cred, să stărui asupra importanţei epidemiologice pe care o are
depistarea mamografică a cancerului mamar în populaţiile de femei ce au depăşit
vârsta de 50 de ani. În unele ţări, precum SUA, Canada, Australia şi câteva
dintre ţările avansate ale Europei, screeningurile de acest fel includ sute de
mii de femei, contribuind eficace la profilaxia anticanceroasă. Este, desigur,
un exemplu de urmat şi pentru ţara noastră, unde câteva iniţiative sporadice
ale anilor trecuţi trebuie amplificate şi continuate cu fermitate. 
