Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  ACTUALITATE  »  OPINII

Ce aşteptăm de la noua „biblie“ a psihiatriei

Viața Medicală
Prof. dr. Peter MANU joi, 18 aprilie 2013
   Toate tratatele de medicină reflectă, intenţionat sau nu, istoria medicinii. Istoria ştiinţei din spatele artei pe care o practicăm, istoria hegemoniei unor idei asupra altora şi istoria politicii de deasupra ştiinţei. O istorie din care lipsesc, din ce în ce mai des, personalităţile, ale căror discernământ şi înţelepciune au fost înlocuite de deciziile unui grup de oameni aleşi după criterii nedezvăluite. Toate acestea sunt atributele cheii de boltă a psihiatriei, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), ajuns acum la cea de-a cincea ediţie.
   Istoria începe în 1918, cu Statistical Manual for the Use of Institutions for the Insane1, o broşură de 40 de pagini, în care erau descrise 22 de entităţi, din care 19 erau sindroame psihotice, iar celelalte trei nevroze şi „melancolia de involuţie“. Textul nu conţinea nicio referinţă la cauzele bolilor respective. Broşura a constituit etalonul psihiatriei din Statele Unite ale Americii până în 1952, când a fost publicată prima ediţie a DSM, o operă produsă de un comitet al American Psychiatric Association, pe baza răspunsurilor la un chestionar trimis unui eşantion reprezentativ al membrilor APA. Manualul reprezenta un efort – insuficient fundamentat ştiinţific – de a atribui bolile psihiatrice unor cauze „organice“ sau „funcţionale“. Bolile funcţionale includeau psihoze, psihonevroze şi tulburări ale personalităţii. Distincţia dintre organic şi funcţional devenise necesară în determinarea eligibilităţii pentru pensie a multitudinii de veterani ai celui de-al Doilea Război Mondial care sufereau de afecţiuni psihiatrice şi reflecta faptul că specialitatea era practicată mai ales în ambulatoriu.
   Ideea hegemonică îi aparţinea lui Adolf Meyer, elev al lui Kraepelin, ajuns, după emigrarea în SUA din cauza persecuţiilor antisemite, şeful catedrei de psihiatrie de la Johns Hopkins School of Medicine, la Baltimore. În concepţia lui Meyer, bolile psihiatrice se manifestau fenotipic de-a lungul unui continuum determinat de personalitate şi de mediul înconjurător. Din acest motiv, majoritatea entităţilor erau denumite „reacţii“. Această concepţie a fost primită cu multe rezerve de practicieni şi a fost abandonată în a doua ediţie (DSM-II), apărută în 1968. Cu o întindere modestă (132 de pagini), DSM-II împărţea entităţile patologice în zece categorii, care includeau, în premieră, retardările mintale şi bolile psihiatrice ale copiilor şi adolescenţilor. Elaborarea DSM-II este notabilă şi pentru influenţa politică. Mai întâi, politica locală, pentru că manualul a fost puternic influenţat de „şcoala“ din New York – în majoritate psihiatri formaţi în Germania sau Austria, adepţi şi practicanţi ai terapiilor psihodinamice şi psihoanalitice. Apoi, politica internaţională, condiţionată de faptul că, în 1948, guvernul SUA recunoscuse formarea, de către Organizaţia Naţiunilor Unite, a Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii şi se obligase să asigure codificarea simptomelor şi bolilor în acord cu Clasificarea Internaţională a Maladiilor (ICD).
   Psihiatria modernă se bazează pe principiile enunţate în DSM-III, această ediţie (publicată în 1980) reprezentând revoluţia care a marcat trecerea de la postulate psihodinamice nedemonstrabile la un model biomedical ateoretic. Această revoluţie a început în 1952 – anul în care a apărut DSM – la Washington University din St. Louis, Missouri (în acest context, trebuie să dezvălui că am învăţat principiile de diagnostic al bolilor mintale la University of Connecticut School of Medicine, de la Victor Hesselbrock, care îşi făcuse doctoratul la St. Louis, cu fondatorii acestui proiect de modernizare a psihiatriei americane). Grupul de lucru, numit St. Louis School of Diagnosis, şi-a încheiat activitatea principală în 1972, odată cu publicarea definiţiilor din Feighner’s Diagnostic Criteria for Psychiatric Research. Din 1972 până în 1979, transformarea acestor criterii în DSM-III a fost încredinţată unui comitet condus de Robert Spitzer, care a fost şi este încă persoana cu cea mai mare influenţă în elaborarea acestui manual, în ciuda controverselor pe care le-a provocat (şi întreţinut) în ultimii 40 de ani.
   Preocuparea majoră a grupului condus de Spitzer în anii ’70 a fost să evite, pe cât posibil, suprapunerea dintre entităţile psihiatrice care aveau caracteristici clinice asemănătoare. La fel de importantă a fost insistenţa grupului ca etiologia entităţilor psihiatrice să se bazeze pe „dovezi“ şi deci să excludă teoriile psihodinamice care fuseseră integrate în DSM-II. Cum era de aşteptat, şcoala din New York s-a opus vehement, prin liderii ei, acestei insurecţii, care, în cuvintele lui Otto Kernberg şi Howard Berk, însemna că manualul va fi „cămaşa de forţă“ care va arunca la lada de gunoi a istoriei toate tratatele de psihiatrie scrise înaintea lui1. În cele din urmă, a învins Spitzer, fost psihanalist, acum promotorul modernităţii, care a reuşit chiar să elimine în totalitate conceptul de nevroză din DSM-III. Cu 500 de pagini de text dens, DSM-III a devenit imediat „biblia“ psihiatrilor din SUA, care au apreciat claritatea prezentării şi lărgirea spectrului nosologic al psihopatologiei copiilor şi adolescenţilor, prin adăugarea tulburărilor de atenţie cu hiperactivitate, autismului, anorexiei şi bulimiei. A fost considerabil extinsă şi secţiunea dedicată sindroamelor asociate consumului de alcool, care au fost prezentate separat de cele produse de alte substanţe. Au fost introduse şi categorii care acum sunt în uzul curent, cum ar fi tulburările schizoafective şi psihozele reactive cu durată scurtă. Influenţa politică a Statelor Unite a dus la adoptarea formulărilor din DSM-III în ICD-9, nu fără oarece rezistenţă din partea birocraţilor care reprezentau ţări cu regim autoritar.
   O ediţie revăzută, DSM-III-R, a fost publicată în 1987. Ea a amplificat sistemul multiaxial, dând posibilitatea examinatorului să definească sindromul clinic, să determine prezenţa unei tulburări a personalităţii, să stabilească lista comorbidităţilor şi să indice severitatea bolii mintale prin impactul ei asupra performanţei fiziologice şi profesionale1. În plus, manualul cuprindea prezentări succinte ale unor construcţii diagnostice încă neadoptate şi care aveau să fie intens dezbătute de profesionişti şi laici, şi anume compoziţia sindromului premenstrual sever şi a tulburărilor de personalitate asociate cu sadism şi masochism. În sfârşit, DSM-III-R a exclus orice referinţă la homosexualitate ca boală sau deviaţie, cu implicaţii majore pentru legislaţia care va interzice discriminarea profesionala şi socială a homosexualilor şi va permite cuplurilor cu aceeaşi orientare sexuală să formeze oficial familii în SUA şi în unele ţări europene.
   Polarizant şi, după părerea unora, dogmatic, Spitzer a fost înlocuit la conducerea colectivului de lucru pentru următoarea ediţie a manualului, DSM-IV, cu Allen Frances, care se dovedise mult mai tolerant cu perspectiva psihodinamică. Publicat în 1994, într-un volum cu 911 pagini, DSM-IV a permis, pentru prima oară, accesul la sursele din care s-au informat autorii, în majoritate studii clinice şi metaanalize amănunţite. Cu această ocazie, au fost adăugate o serie de entităţi (sindromul Asperger, sindromul Rett, tulburarea bipolară II, narcolepsia). Una peste alta, DSM-IV nu a fost însă substanţial diferit de ediţia precedentă.
   Tot în 1994, anul publicării DSM-IV, American Psychiatric Association a început asamblarea echipelor de experţi care să realizeze DSM-V. În 1999, conceptualizarea noii ediţii avansase destul ca să permită publicarea, în următorii trei ani, a unei serii de şase lucrări, sub titlul colectiv „A Research Agenda for DSM-V“2. Lucrările au fost apoi coordonate de David Kupfer şi Darrell Regier, iar apariţia este promisă pentru luna viitoare (mai 2013). Experţii care au avut acces la versiunile preliminare ale DSM-V dezbat cu precădere felul în care ar trebui prezentată natura bolilor psihiatrice. Se confruntă trei puncte de vedere: realist, care consideră categoriile diagnosticate drept boli reale, separabile între ele prin metode clinice; nominalist, care acceptă prezenţa bolilor psihiatrice, dar consideră formulările manualului drept conceptualizări mai mult sau mai puţin corecte; constructivist,pentru care nu există o legătură între suferinţa persoanelor considerate a avea boli mintale şi felul în care sunt definite tulburările psihiatrice2. Aşa că ne-am întors de unde plecasem, în 1952, doar că acum avem un manual care ne învaţă cum să vorbim inteligibil despre lucrurile fundamentale pe care le mai avem încă de lămurit.
1. Fischer BA. A review of American psychiatry through its diagnoses: the history and development of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. J Nerv Ment Dis. 2012 Dec;200(12):1022-30

2. Phillips J, Frances A, Cerullo MA et al. The six most essential questions in psychiatric diagnosis: a pluralogue part 1: conceptual and definitional issues in psychiatric diagnosis. Philos Ethics Humanit Med. 2012 Jan 13;7:3

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC