În
era curentă, a miniștrilor sănătății cu formare medicală, cele mai multe și
aprinse discuții pe marginea serviciilor de sănătate din România rămân despre
bani. Pe hârtie un an cu câteva progrese notabile, 2015 nu face excepție.
Introducerea cardului de sănătate – economii. Reducerea prețurilor la
medicamente – economii. Actualizarea listei de medicamente compensate – impact
bugetar. Criza etică și organizațională a personalului medical – dublarea
salariilor. Construcția spitalelor regionale de urgență – studii de
fezabilitate și fonduri de la Comisia Europeană prin programul operațional
regional. Salvarea Institutului Cantacuzino – lipsă de fonduri. Corupția din
sistem – fraudă și plăți informale. Pe fundalul acestor discuții, pacienții decontează
conștiincios, zi de zi, cu propria stare de sănătate. În paranteză fie spus,
ironia pare să fi colonizat robust clădirile autorităților din sistem: ultimul
studiu privind starea de sănătate a populației din România a fost făcut – cum,
necum – pe vremea unui ministru al sănătății cu formare economică. Despre
conținutul clinic și epidemiologic al problemelor se vorbește mai degrabă
colateral, în sens justificativ. Principalul pacient al politicilor de sănătate
este bugetul.
Discuțiile
despre bani sunt necesare și esențiale în sănătate, nu trebuie să fim pudici.
Excesul, în schimb, ne poate face să credem că o combinație de resurse
financiare suplimentare și management financiar superior ar fi principalul
ingredient pentru un sistem de sănătate mai performant. Este adevărat și nu
prea. Auzim și reținem ușor comparațiile care arată România pe ultimele poziții
în mai toate clasamentele europene: cheltuielile cu sănătatea, speranța de
viață, accesul la medicamente și la infrastructura medicală. Cuvântul-cheie în
astfel de titluri este „european“, nicidecum „România“. Dintr-o perspectivă
globală care cuprinde țări din toate regiunile de dezvoltare, orice comparație
a performanței sistemelor de sănătate – neapărat cu un grad apreciabil și
asumat de generalitate – plasează România de-a dreptul „pe curba“ stării de
sănătate a populației în raport cu cheltuielile pentru sănătate și indicatorii
de dezvoltare economică. Cu alte cuvinte, sectorul de sănătate domestic se
situează cam unde îi este locul: nici nu subperformează, nici nu
supraperformează în raport cu nivelul de dezvoltare al țării. Se impun două
consecințe: întâi, dacă ne dorim o stare de sănătate mai bună pe termen
scurt-mediu cu resursele actuale, ar trebui să ne depășim substanțial condiția.
Aspectul e util de punctat deoarece de ani buni căutăm obsesiv „normalitatea“,
această fantasmă a imaginarului colectiv românesc. Putem fi dezamăgiți, însă nu
pe bună dreptate: adevărul este că trăim deja normalitatea pe care ne-o poate
cumpăra, în medie, nivelul de dezvoltare curent al României. Există, desigur,
și deviații pozitive de la curba globală, adică state care supraperformează; nu
ne numărăm printre ele. A doua consecință, strâns legată de prima, este că o
stare de sănătate mai bună pe termen mediu-lung în condiții de echitate și
constrângeri bugetare previzibile cere mai puțin reforme specifice ale
sistemului de sănătate și mai mult un stat care să funcționeze în ansamblul
său, de la cetățeni și până la cel mai înalt nivel al administrației. Ecuația
devine simplu de scris, însă lent și dificil de implementat: mai multă
dezvoltare egal mai multă normalitate. Administrație publică eficientă și
credibilă, medii de locuit adecvate, șomaj și sărăcie simbolice, echitate în
toate politicile, incluziune socială, implicare civică constantă și altele
asemenea. Nicio reformă nu poate influența mai mult sănătatea decât progresul
economic și instituțional susținut. Adevărata bătălie pentru sănătate se duce
dincolo de ieșirea din, și nu de intrarea în Ministerul Sănătății.
Dacă
e adevărat că totul e bine când se termină cu bine, atunci 2015 a fost un an
prost. Pentru câteva zile, în octombrie–noiembrie, sistemul public de sănătate
a părut că își recuperează un suflet pe care cei mai mulți nici nu ne gândeam
că îl mai are. Începând cronologic cu asistentele maternității Bucur și până la
studenții care se vor mai fi voluntariind și astăzi pentru victimele aflate
încă în spital, a răzbătut clar că sistemul are o inimă care bate în același
ritm cu cea a pacienților pe care îi servește. Majorarea salarială din
septembrie a părut, în acest context, un detaliu pur contabil. Scandalul
ulterior al infecțiilor nosocomiale, hibă veche, cunoscută de toată lumea din
sistem, a reamintit și recimentat impresia că urma de suflet revelată la cald
era doar glazură și nu blat, că sistemele nu au, de fapt, suflet, ci doar legi.
Legi care sunt mai bune sau mai proaste și care sunt respectate mai mult sau
mai puțin aproximativ.
Rămânem
după 2015 cu certitudinea că moartea este încă instrumentul de facto al
măsurării performanței sistemului public de sănătate din România – o realitate
tristă la nivel național și tragică la nivel individual. Realizările și
contrarealizările continuă să se măsoare în decese care au putut fi evitate sau
nu. Perla sistemului public rămâne serviciul de urgență, singurul căruia
publicul îi mai transferă încredere. Există o oarecare mândrie în măsurarea
minutelor în care ajunge ambulanța – „există, totuși, ceva care merge bine“.
Odată coborât din ambulanță, orice se poate întâmpla. La nivel de politică,
precum la nivel de implementare, inițiativa oricărei intervenții sistematice
dincolo de salvarea vieții păstrează note exotice vecine cu realismul magic. E
îmbucurător că reabilitarea și consilierea psihologică și-au făcut loc în
discursul despre asistența complexă a recuperării victimelor și familiilor lor.
E descurajant că a trebuit creată abia acum o structură paraministerială
special în acest scop, semn că cei care au avut ghinionul să aibă nevoie de
astfel de îngrijiri în trecut (câte milioane?) au tras paiele scurte. Trăim
într-un sistem care continuă să se autodefinească prin faptul că oferă viață –
atât cât poate – în cel mai pur, biologic, primar mod cu putință. Restul e, în
mod necesar, destin.
O
conceptualizare a calității actului medical care să însemne practic și
sistematic mai mult decât supraviețuirea pacientului se cere asumată drept
prioritate imediată. Nu va fi suficient, însă nu mai putem practica medicina în
Uniunea Europeana cu obiective de (fie-mi iertat) Congo. Viitorul
apropiat va oferi câteva oportunități de ajustare a modului în care performanța
este definită în sectorul de sănătate. Întâi, se va finaliza planul de
implementare a strategiei naționale de sănătate. Apoi, noua autoritate
națională de management al calității în sănătate extinde spectrul de lucru al
fostei comisii naționale de acreditare a spitalelor pentru a include toate
tipurile de furnizori de servicii medicale. În fine, programul de asistență
tehnică al Băncii Mondiale pentru reforma sistemului sanitar cuprinde un
proiect de definire a unui cadru de performanță pentru spitale.
Instituționalizarea despre care vorbim va trebui să însemne mai mult decât
pedepsire în caz de nerespectare – aceasta se întâmplă sau ar trebui să se
întâmple și acum. Lipsește, în schimb, sprijinirea concretă a tuturor actorilor
din sistem – furnizori, plătitori, mecanisme de control – pentru atingerea
sistematică a obiectivelor de performanță, aceiași care astăzi sunt lăsați să
se descurce. Tocmai asta e una dintre marile probleme: ei reușesc să se
descurce cumva, însă nu se descurcă de o manieră care să contribuie la
atingerea obiectivelor sistemului. Se ia șpagă, se raportează fals, se
compromite calitatea. „Descurcatul“ creativ la nivel organizațional generează haos
la nivel instituțional și sistemic. Așa cum sistemul asigurărilor sociale de
sănătate transferă bani, curentul subteran al guvernanței cârpite transferă
vină.
Tușele
groase de mai sus îi nedreptățesc flagrant pe cei care deja tac și fac, lucrând
în litera și spiritul reformei. Fără ei, decesele ar fi mai multe și
dezbaterile mai puține. Ei trebuie să fie mai mulți și, la fel ca într-o
campanie electorală, „nehotărâții“ decid. Valul de reforme în sănătate început
cu strategia și pachetul de servicii de bază are șanse să fie susținut și în
prima parte a lui 2016, însă fereastra de sprijin politic la nivel înalt pentru
reformă se poate închide în orice moment. Anul care urmează este unul electoral
și prioritățile guvernului de peste un an sunt greu de prezis. Câte inițiative
de reformă nu au fost abandonate în trecut din lipsă de sprijin politic?
Soluții tehnice pentru problemele din sistemul sanitar au existat dintotdeauna
și ele au fost cunoscute, însă prea puține au fost asumate și duse până la
capăt. Numai pentru strategia de raționalizare a spitalelor, de exemplu, au
fost elaborate cel puțin cinci studii diferite în ultimii cincisprezece ani și
niciun master-plan național sau regional nu este încă gata. Pentru cine și-a
dorit vreodată să forțeze inerția – cetățeni simpli, personal medical,
manageri, experți de profil și politicieni – timpul pentru a o face este acum,
așa cum s-a demonstrat deja că este posibil. Apăsați de absența alegerilor sau
a relevanței lor, uităm că, în unele momente, aceste alegeri sunt reale.
Aproape la fel de ușor cum uităm că inacțiunea este, de asemenea, o alegere. Ce
va fi de data asta?
