Antibiotice
vechi cu eficienţă nouă
Rezistenţa la antibiotice a bacteriilor
este, în prezent, una din problemele cele mai importante din terapia bolilor
infecţioase, dat fiind că utilizarea extensivă a acestor medicamente, de multe
ori fără indicaţie sau – atunci când aceasta există – după o posologie greşită,
duce la selecţia competitivă a acelor gene care asigură supravieţuirea
bacteriană. Consecinţele se manifestă nu doar în cheltuielile crescute cu
antibioticele de ultimă generaţie, ci şi în morbiditatea şi mortalitatea cu
care se complică infecţiile nosocomiale cu germeni multirezistenţi la
antibiotice.
Soluţiile nu sunt defel simple. Mentalităţile
sunt cel mai greu de schimbat, dar aici este loc pentru cele mai eficiente
intervenţii de sănătate publică: scăderea nevoii psihologice de tratament
antibiotic pentru pacienţi şi aparţinători, reducerea prescripţiilor inutile şi
urmarea corectă şi completă a tratamentelor prescrise sunt cele mai la îndemână
măsuri. Dezvoltarea şi descoperirea unor antibiotice noi este extrem de
costisitoare şi nu rezolvă decât principial problema, deoarece, odată intrate
în uz, chiar şi cele mai noi şi mai promiţătoare antibiotice duc la selectarea
unor tulpini bacteriene rezistente.
O metodă mai puţin cercetată (şi pentru că răsplata
financiară nu este directă) o constituie utilizarea cât mai eficientă a
antibioticelor de care deja dispunem. Aici e vorba de administrarea unor
combinaţii medicamentoase, eventual de studierea unor situaţii particulare
(comorbidităţi asociate, febră etc.) şi de explorarea unor posologii mai puţin
intuitive. Cum este, de pildă, cazul unui studiu1 publicat miercurea
aceasta (8 aprilie) în PLOS Biology,
care demonstrează elegant că abordarea „cu 
forţă brută“ nu este neapărat mai
bună decât o abordare inteligentă. Grupul mexicano-britanico-german care a
realizat cercetarea a utilizat in vitro eritromicină,
doxiciclină şi o tulpină de Escherichia
coli capabilă genetic să dezvolte metode de epurare a antibioticelor.
Au fost comparate rezultatele obţinute de
fiecare medicament în parte nu doar cu cele ale combinaţiei celor două
antibiotice, ci şi cu cele obţinute prin alternarea ciclurilor terapeutice cu
unul din antibiotice cu cicluri cu celălalt antibiotic (fig. 1). Rezultatele observate au fost cu adevărat surprinzătoare.
Pentru că, deşi administrarea concomitentă de eritromicină şi doxiciclină a dus
frecvent la apariţia adaptării bacteriene, administrarea unor cicluri
terapeutice (de câte 12 ore fiecare) variate (în cazul acesta, cicluri cu
doxiciclină, urmate de un ciclu cu eritromicină) a avut eficienţa maximă,
exprimată prin sensibilitatea crescută a bacteriei la tratament, cu toate că
dozele testate erau mai mici decât cele letale standard. Una dintre probleme a
fost însă impredictibilitatea răspunsului, anume faptul că variaţii aparent
nesemnificative ale ordinii în care au fost administrate cele două antibiotice
au avut urmări complet diferite în ce priveşte viabilitatea şi adaptabilitatea
tulpinilor respective. Cu alte cuvinte, este posibil ca rezistenţa bacteriilor
la antibiotice să poată fi eludată prin administrarea în succesiune a mai
multor antibiotice, cu mecanisme de acţiune diferite, însă nu este – cel puţin
deocamdată – foarte clar care este această secvenţialitate şi ce determină
succesul unei anumite ordini şi eşecul total al alteia, în condiţiile în care
sunt utilizate aceleaşi substanţe şi aceleaşi doze.
Septuagenarul antiviral
Tot din seria articolelor care cercetează
întrebuinţări noi pentru medicamente deja aprobate face parte şi studiul2
publicat miercuri (8 aprilie) în Science
Translational Medicine, care probează efectele antivirale nebănuite ale
unui antihistaminic mai vechi. Clorciclizina este un antihistaminic de generaţia
întâi, aprobat în SUA în urmă cu şapte decenii şi, în studiul american, a
demonstrat un puternic efect inhibitor asupra infecţiei cu virusul hepatitic C.
Mecanismul de acţiune pare a fi acela de inhibiţie precoce, probabil prin
blocarea pătrunderii virusului în celulele ţintă (hepatocite). Studiile in vitro au arătat că vechiul
antihistaminic acţionează sinergic cu medicamentele anti-VHC cunoscute
(ribavirină, interferon alfa, telaprevir, boceprevir, sofosbuvir, daclatasvir şi
ciclosporina A), fără citotoxicitate semnificativă, ceea ce îl recomandă ca un posibil
candidat pentru terapia combinată a infecţiei cu VHC.
Un experiment pe animale condus cu acest
medicament a arătat, la un model murin la care s-a realizat un graft cu
hepatocite umane, inhibiţia semnificativă a genotipurilor VHC 1b şi 2a, fără dovezi
de apariţie a rezistenţei la tratament, în timpul unei cure de patru-şase săptămâni.
Avantajele clorciclizinei sunt siguranţa în
administrare deja cunoscută şi preţul relativ mic (mai ales în comparaţie cu
extravaganţa noilor terapii orale anti-VHC), ceea ce îl recomandă drept un
important candidat pentru terapia antivirală din hepatita C.
Donator de alergii
La rubrica aceasta nu prezentăm, în general,
cazuri publicate în literatura internaţională, deoarece valoarea unor astfel de
dovezi anecdotice este foarte scăzută din punctul de vedere al ştiinţei. Cu
toate acestea, nu putem să nu semnalăm un caz publicat3 săptămâna
aceasta de un grup din Toronto, în Canadian
Medical Association Journal, deoarece implicaţiile practice 
ale acestui caz
sunt importante. Este vorba de un copil de 8 ani fără istoric de alergii, care
a fost tratat prin cure de iradiere craniospinală şi transplant autolog,
chimioterapie şi transfuzii de sânge pentru meduloblastom. La câteva săptămâni
după al treilea ciclu de iradiere, copilul a intrat în şoc anafilactic după ce
a consumat somon, un aliment prezent frecvent în alimentaţia sa anterior
tratamentului. La patru zile după tratamentul prompt al reacţiei anafilactice,
pacientul a înregistrat o reacţie alergică la consumul de ciocolată cu arahide.
Testele au fost pozitive pentru IgE specifice (somon şi arahide), iar testul
prick cutanat (fig. 2) a arătat o
serie mai largă de alergii.
Prin intermediul autorităţilor canadiene, au
fost apoi identificaţi toţi donatorii de la care proveneau produsele de sânge
administrate copilului. Unul singur era cunoscut ca alergic la arahide, fructe
de mare, scoici şi peşte. De la acesta, pacientul în cauză primise 200 ml de
suspensie de plasmă şi trombocite.
La patru luni şi jumătate după cele două
reacţii alergice, nivelul seric al IgE specifice pentru somon şi arahide erau
nedetectabile, iar în dieta copilului au fost reintroduse aceste alimente, fără
apariţia vreunui eveniment alergic. Cazul este important deoarece prezintă o
situaţie clinică neaşteptată dar plauzibilă, în care viaţa unui pacient la care
se administrează produse din sânge sau derivate poate fi pusă în pericol prin
apariţia şocului anafilactic, mai ales că screeningul donatorilor nu include
niciodată testarea pentru alergii.
Nu sportul ucide
Într-un studiu4 american publicat
în revista Circulation, analiza
stopului cardiac înregistrat la populaţia de vârstă medie (35–65 de ani) a
identificat 1.247 de cazuri, din care doar 63 (5%) au survenit în timpul
activităţilor sportive. Caracteristic acestor cazuri a fost că în majoritatea
lor au existat martori oculari (87% vs. 53% la totalul cazurilor) şi că
resuscitarea cardiorespiratorie a fost prompt realizată (44% vs. 25%). Supravieţuirea
(la externare) a fost superioară la cei care au făcut stop cardiac în timpul
unei activităţi sportive (23,2%) faţă de celelalte cazuri în care inima a
încetat să bată (13,6%). Concluzia este clară: beneficiile activităţii sportive
sunt net superioare riscurilor pe care această activitate le ridică, astfel că
recomandarea de a face sport ar trebui formulată tot mai frecvent şi
persoanelor de vârstă medie sau înaintată.
Inimi mai bune la înălţime
Nu se cunoaşte în ce fel genele care influenţează
înălţimea individului la vârsta adultă modifică riscul de boală coronariană
ischemică însă corelaţia lor a fost cercetată într-un studiu5 ale cărui
rezultate au fost publicate miercuri (8 aprilie) în New England Journal of Medicine. Nu mai puţin de 180 de variante
genetice sunt asociate cu înălţimea. În studiul din NEJM, au fost construite două loturi – unul cu 65.056 de cazuri cu
alele care influenţează pozitiv înălţimea şi 128.383 de cazuri de control.
Riscul ischemic coronarian a crescut în medie cu 13,5% la fiecare deviaţie
standard cu care a scăzut înălţimea determinată genetic. A existat, de
asemenea, o corelaţie graduală între numărul de alele prezente şi reducerea
riscului ischemic coronarian.
La persoanele care au prezentat gene
asociate cu înălţimea posturală s-au observat asocieri semnificative cu nivelurile
serice scăzute de LDL-colesterol şi trigliceride, iar unele din genele
respective par a fi implicate deopotrivă în creştere şi dezvoltare, dar şi în
ateroscleroză, prin mecanisme diferite. Concluzia autorilor este că persoanele
de înălţime mai mică au un risc mai mare de boală coronariană ischemică.
