Dosar

Noile anticoagulante orale în sindroamele coronariene acute

de Prof. dr. Dragoș VINEREANU - oct. 16 2015

Prof. dr. Dragoș Vinereanu conduce Clinica de Cardiologie din Spitalul Universitar de Urgență București și este viitor președinte al Societății Române de Cardiologie.

Standardul actual de tratament antitrombotic în prevenția secundară după un sindrom coronarian acut (SCA) constă în dubla antiagregare plachetară (DAPT) pentru 12 luni (1). Cu toate acestea, pacienții continuă să aibă un risc crescut de evenimente ulterioare, cum ar fi ischemia sau infarctul miocardic recurent, accidentul vascular cerebral sau decesul. Asocierea DAPT cu antivitaminele K, în lipsa indicației clare de tratament anticoagulant oral (fibrilație atrială sau prezența de proteze valvulare), nu este recomandată deoarece crește excesiv riscul de sângerare (1). Ca atare, optimizarea tratamentului antitrombotic post-SCA prin utilizarea noilor anticoagulante orale (NOAC) ar putea fi o opțiune. Astfel, dabigatran, apixaban și rivaroxaban au fost evaluate în SCA în studii de fază II și III, în combinație cu DAPT.

„Standardul actual de tratament antitrombotic în prevenția secundară după un sindrom coronarian acut (SCA) constă în dubla antiagregare plachetară (DAPT) pentru 12 luni. Cu toate acestea, pacienții continuă să aibă un risc crescut de evenimente ulterioare, cum ar fi ischemia sau infarctul miocardic recurent, accidentul vascular cerebral sau decesul. Asocierea DAPT cu antivitaminele K, în lipsa indicației clare de tratament anticoagulant oral (fibrilație atrială sau prezența de proteze valvulare), nu este recomandată deoarece crește excesiv riscul de sângerare. Ca atare, optimizarea tratamentului antitrombotic post-SCA prin utilizarea noilor anticoagulante orale (NOAC) ar putea fi o opțiune.“

Studiul de fază II RE-DEEM a evaluat patru doze de dabigatran (2 x 150 mg, 2 x 100 mg, 2 x 75 mg și 2 x 50 mg) versus placebo, în asociere cu DAPT, la 1.861 de pacienți cu SCA (60% cu STEMI și 40% cu non-STEMI). Studiul a arătat o creștere a riscului de sângerare (HR) cu dabigatran versus placebo + DAPT, direct proporțional cu doza de dabigatran: sângerările majore sau minore (cu relevanță clinică), pe perioada de șase luni a studiului, au avut un HR de 1,77 cu 2 x 50 mg, 2,17 cu 2 x 75 mg, 3,92 cu 2 x 100 mg și 4,27 cu 2 x 150 mg. Creșterea riscului de sângerare s-a produs în condițiile neinfluențării semnificative a obiectivului de eficacitate, care a constat din deces cardiovascular, infarct miocardic non-fatal și accident vascular cerebral non-hemoragic (2). Ca urmare a acestor rezultate descurajatoare din RE-DEEM, un studiu de fază III cu dabigatran nu a mai fost inițiat.

Siguranța și eficacitatea apixabanului în combinație cu tratamentul antiplachetar standard au fost evaluate în studiul APPRAISE, la 1.715 pacienți cu SCA. Similar cu dabigatran, a existat o creștere semnificativă a riscului de sângerare, direct proporțional cu doza de apixaban. Cu toate acestea, apixaban în doză de 10 mg/zi a avut o tendință de reducere a evenimentelor ischemice versus placebo, la limita semnificației statistice (HR 0,61; p = 0,07) (3). Plecând de la aceste rezultate, studiul APPRAISE-2 a comparat apixaban 2 x 5 mg/zi (2 x 2,5 mg la pacienții cu afectare a funcției renale) versus placebo, în combinație cu tratamentul antiplachetar standard, la pacienții cu SCA. Studiul a fost oprit prematur după înrolarea a 7.392 de pacienți, ca urmare a creșterii semnificative a riscului de sângerări majore cu apixaban (HR 2,59; p = 0,001); totodată, a crescut semnificativ riscul de sângerări fatale și de sângerări intracraniene. Creșterea riscului de sângerare nu a fost contrabalansată de reducerea evenimentelor cardiovasculare majore cu apixaban (4).

Studiul de fază II ATLAS ACS-TIMI 46 a evaluat siguranța și eficacitatea rivaroxabanului (5–20 mg/zi) versus tratamentul antiplachetar standard (22% din pacienți doar pe aspirină, 78% pe DAPT), pentru șase luni, la 3.491 de pacienți cu SCA. Similar studiilor cu celelalte NOAC, riscul de sângerare cu rivaroxaban a crescut direct proporțional cu doza. Tratamentul cu rivaroxaban nu a fost asociat cu o reducere a obiectivului principal de eficacitate (deces, infarct miocardic, accident vascular cerebral sau ischemie recurentă care a necesitat revascularizare), dar a determinat reducerea semnificativă a obiectivului secundar (deces, infarct miocardic sau accident vascular cerebral) cu 31%(p = 0,027) (5). Plecând de la aceste rezultate promițătoare, studiul de fază III, ATLAS ACS TIMI 51 a randomizat 15.526 de pacienți cu SCA pe rivaroxaban 2 x 2,5 mg sau 2 x 5 mg/zi versus placebo; 93% din pacienți au primit DAPT. Rivaroxaban în doză de 2 x 2,5 mg/zi a redus obiectivul principal (format din deces cardiovascular, infarct miocardic sau accident vascular cerebral) cu 15%, decesul cardiovascular cu 38% și mortalitatea totală cu 36%. De asemenea, rivaroxaban a redus tromboza de stent cu 31%. În ceea ce privește siguranța, rivaroxaban a crescut semnificativ (în ambele doze) sângerările majore non-chirurgicale (HR 3,96, p < 0,001), sângerările minore, precum și sângerările intracraniene. Cu toate acestea, nu a existat o creștere a sângerărilor fatale, iar în grupul pacienților tratați cu rivaroxaban riscul de sângerare a fost semnificativ mai mic cu doza de 2 x 2,5 mg/zi (6).

Ca urmare a rezultatelor studiului ATLAS ACS TIMI 51, ghidurile ESC afirmă că rivaroxaban în doză mică, de 2x2,5 mg/zi, poate fi luat în considerare pentru asocierea cu DAPT la pacienții postinfarct miocardic cu risc trombotic crescut și cu risc hemoragic redus (clasa de recomandare IIb, nivel de dovadă B) (1). În prezent, nu există niciun studiu care să compare asocierea noilor antiagregante plachetare (prasugrel, ticagrelor) cu NOAC.

Notă autor:

Bibliografie

1. Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC) et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J. 2012 Oct;33(20):2569-619

2. Oldgren J et al. Dabigatran vs. placebo in patients with acute coronary syndromes on dual antiplatelet therapy: a randomized, double-blind, phase II trial. Eur Heart J. 2011 Nov;32(22):2781-9

3. APPRAISE Steering Committee and Investigators et al. Apixaban, an oral, direct, selective factor Xa inhibitor, in combination with antiplatelet therapy after acute coronary syndrome: results of the Apixaban for Prevention of Acute Ischemic and Safety Events (APPRAISE) trial. Circulation. 2009 Jun 9;119(22):2877-85

4. Alexander JH et al. Apixaban with antiplatelet therapy after acute coronary syndrome. N Engl J Med. 2011 Aug 25;365(8):699-708

5. Mega JL et al. Rivaroxaban versus placebo in patients with acute coronary syndromes (ATLAS ACS-TIMI 46): a randomised, double-blind, phase II trial. Lancet. 2009 Jul 4;374(9683):29-38

6. Mega JL et al. Rivaroxaban in patients with a recent acute coronary syndrome. N Engl J Med. 2012 Jan 5;366(1):9-19

Bilanţul unei articulaţii sinoviale

Tratamentul durerii neuropate, conform ghidului francez

Cancerul pulmonar, un ucigaș de neoprit?

Din Programul Naţional FIV 2024 a rămas doar o speranţă

Capcană pentru mulţi adolescenţi, țigara electronică

Natura este cea mai mare farmacie

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

Tipărit + digital – 249 de lei
Digital – 169 lei

Abonare (digital) Abonare (print+digital)

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

Noile anticoagulante orale în sindroamele coronariene acute

Din aceeași categorie