În perioada 20–23 iulie s-a desfășurat la
Sinaia Școala de Vară Neurodiab, organizată sub egida Societății de Neuropatie
Diabetică. Deviza principală a reuniunii științifice cu participare
internațională a fost „învățând de la maeștrii noștri”, invitați fiind
personalități importante din domeniu. Programul educațional a urmărit prezentarea
pricipalelor metode de prevenție, diagnostic și tratament ale neuropatiei
diabetice, lectorii prezenți adresându-se atât diabetologilor, cât și altor
specialiști: neurologi, endocrinologi, chirurgi, medici de familie. Într-o
atmosferă relaxată, școala de vară a inclus dezbateri libere și workshopuri,
iar tinerii specialiști au prezentat cazuri clinice într-o sesiune specială ce
a fost încheiată cu acordarea premiilor Școlii de Vară Neurodiab.
Neuropatia diabetică este cea mai frecventă
și precoce complicație a diabetului zaharat. Frecvența acesteia crește odată cu
înaintarea în vârstă și vechimea bolii, iar diagnosticul este, din păcate, de
cele mai multe ori tardiv. Dr. Karin Schara, care conduce Departamentul de
ortopedie al Universității din Ljubljana, Slovenia și este director al unuia
dintre cele mai mari centre de picior diabetic din același oraș a prezentat o
serie de cazuri din arhiva sa și tratamentele pe care le-a aplicat. Dr. Schara
a subliniat importanța radiografiei în stabilirea unui diagnostic corect, dar
și faptul că aceasta nu are valoare în lipsa contextului clinic. Printre
complicațiile care pot apărea la pacientul diabetic se numără piciorul Charcot,
secundar neuropatiei senzitive și motorii. În cadrul acestei patologii, sensibilitatea
se pierde și apar modificările osteoarticulare. Tratamentul acestor pacienți
este adesea dificil, în cazurile cu deformări osoase grave putând fi necesară
efectuarea unor artrodeze complexe. În cazul ulcerațiilor infectate, conduita
terapeutică impune intervenția chirurgicală.
O patologie silențioasă și ireversibilă
Toate complicațiile cronice care apar în
cazul piciorului diabetic pot fi interpretate în contextul a două clasificări,
recunoscute la nivel internațional: Meggitt-Wagner și cea a Universității din
Texas. În cazul celei dintâi, sunt prezentate șase grade ale leziunilor ce pot
fi prezente la nivelul piciorului diabetic: gradul zero – există doar simptome,
de exemplu durere; gradul unu – ulcere superficiale; gradul doi – ulcere
profunde; gradul trei – ulcer și afectarea osului, gradul patru – cangrenă la
nivelul antepiciorului, gradul cinci – cangrenă ce cuprinde tot piciorul.
Clasificarea Universității din Texas utilizează patru grade, de la zero la
trei. Primul grad reprezintă leziunile preulcerative sau postulcerative iar
ultimul indică o leziune ce penetrează osul sau articulația. Fiecare dintre
aceste grade poate fi modificat de prezența infecției (stadiul B), ischemiei
(stadiul C), sau de ambele (stadiul D).
Dintre metodele de tratament, terapia cu
oxigen hiperbaric este intens discutată în literatura de specialitate, datele
fiind contradictorii în ceea ce privește eficiența acesteia. Un studiu efectuat
în anul 2016 a demonstrat că acest tratament nu reduce numărul amputațiilor,
nefiind diferențe în ceea ce privește numărul de pacienți vindecați comparativ
cu cei tratați prin metode clasice de îngrijire a leziunilor piciorului
diabetic. Momentan, dr. Karin Schara nu recomandă această soluție ca tratament
unic, fiind necesare dovezi clare, demonstrate prin studii pe cohorte mari,
însă acest tratament poate fi util ca metodă adjuvantă.
O altă problemă foarte discutată este cea a
amputațiilor. Într-o estimare din anul 2005 se preciza faptul că la fiecare 30
de secunde în lume se pierde un picior din cauza diabetului zaharat. Dr. Frank
Bowling, chirurg podiatru (Manchester, Marea Britanie), a adus în atenția
auditoriului importanța lucrului într-o echipă interdisciplinară. Mai multe
studii au arătat o reducere a numărului amputațiilor cu 36% pentru bărbați și
38% pentru femei, după intervenția unei echipe multidisciplinare în cazul
acestor pacienți. Alte cifre indică o reducere cu 70% a numărului de amputații
majore după intervenția unei astfel de echipe medicale.
În cadrul workshop-ului moderat de dr.
Karin Schara și dr. Frank Bowling, participanții au putut discuta o serie de
cazuri într-o manieră interactivă. Cei doi medici au arătat că o încălțăminte
necorespunzătoare poate determina leziuni ale piciorului. S-a subliniat și
importanța evaluării piciorului diabetic la fiecare trei luni, deși în România
mulți diabetologi nu au timpul necesar pentru a efectua această evaluare.
Chirurgia podiatrică, o specialitate de viitor
Dr. Frank Bowling a vorbit și despre
ulcerațiile ce apar la nivelul piciorului diabetic, neuropatia fiind cauza
principală incriminată în apariția acestora (în 78% din cazuri). Există o
triadă critică: neuropatia, deformarea piciorului și diverse traume la acest
nivel coexistă în 65% din cazuri. Poate cel mai important aspect este că peste
80% din ulcerele piciorului diabetic pot fi prevenite. Neuropatia diabetică
este denumită „complicația uitată”, deoarece conform Asociației americane de
diabet, doar unul din patru pacienți sunt diagnosticați, deși majoritatea au simptome
specifice acestei condiții.
O altă componentă importantă implicată în
apariția leziunilor la nivelul piciorului este încălțămintea. Există dovezi
clare că alegerea corectă a pantofilor în cazul bolnavilor de diabet reduce
recurența ulcerațiilor. Vindecarea leziunilor piciorului diabetic, spune dr.
Frank Bowling, depinde de mai mulți factori, printre care și concentrația
albuminei serice, oxigenul tisular transcutanat, prezența infecției,
hiperglicemia, dezechilibrul citokinelor și al proteazelor și stresul
psihologic. Stresul determină scăderea procesului angiogenezei și consecutiv
scăderea cantității de VEGF (vascular endothelial growth factor) ce
determină dispunerea necorespunzătoare a matricei celulare, ulcerele
vindecându-se mai greu. Pe de altă parte, unul dintre factorii care înlesnesc
vindecarea leziunilor este debridarea corectă. Pe lângă înlăturarea țesutului
neviabil, acest procedeu poate stimula eliberarea factorilor de creștere
endogeni. Despre terapia cu presiune negativă, vorbitorul spune că este o
metodă de tratament non-invazivă, care, dacă este utilizată corect, poate
accelera vindecarea leziunilor piciorului diabetic.
Complicații urologice și sexuale
O sesiune interesantă și
totodată utilă tuturor participanților, indiferent de specializare, a îmbinat
diabetul zaharat și urologia. Prof. dr. Rodica Pop-Bușui (Universitatea din
Michigan, SUA) a prezentat importanța evaluării urologice la femeile și
bărbații cu diabet zaharat. În cazul acestor pacienți, există posibilitatea
apariției anumitor complicații de natură urologică. Dintre acestea, simptomele
de tract urinar inferior (nicturia, prostatitele, infecțiile de tract urinar,
stricturile uretrale) sunt o povară pentru pacienți, afectând semnificativ
calitatea vieții acestora. De asemenea, disfuncțiile sexuale, atât la femei cât
și la bărbați, au un impact major asupra calității vieții.
Neuropatia autonomă contribuie la
fiziopatologia disfuncției erectile și simptomelor de tract urinar inferior la
bărbații cu diabet zaharat tip I (DZ 1) și la simptomele urinare și
disfuncțiile sexuale feminine la pacientele cu aceeași patologie. De asemenea,
neuropatia cardiacă autonomă este în strânsă relație cu aceste simptome.
Posibila legătură biologică între
neuropatia diabetică, disfuncția sexuală și cea vezicală, explică prof. dr.
Rodica Pop-Bușui, constă în faptul că în neuropatie există o sinteză și
eliberare necorespunzătoare de oxid nitric cu scăderea relaxării mușchilor
netezi de la nivelul corpului cavernos, la care se adaugă pierderea sensibilității,
determinând apariția disfuncției sexuale. În plus, alterarea fiziologiei și
inervației mușchilor netezi ai detrusorului, alături de compromiterea
inervației tractului urinar inferior cu scăderea sensibilității, distensie
vezicală crescută și disfuncție urotelială, determină disfuncția vezicii
urinare. Cunoscând aceste elemente, prof. dr. Rodica Pop-Bușui își dorește ca
viitoarele studii să identifice noi mecanisme care stau la baza acestor
modificări, luând în calcul și componenta inflamatorie sau fibroza. Scopul
final este de a implementa noi metode de predicție, care să ajute clinicienii.
Un control glicemic riguros poate preveni
apariția simptomelor urologice și a disfuncțiilor sexuale. Studiul DCCT (Diabetes
control and complications trial), efectuat pe o perioadă de zece ani, între
1983 și 1993, a înrolat 1.441 de voluntari din 29 de centre medicale din
Statele Unite și Canada. S-au comparat efectele unui control glicemic standard
cu cele ale unui control intensiv pe complicațiile diabetului. Controlul
glicemic a fost cuantificat prin măsurarea hemoglobinei glicozilate (Hb A1c).
Controlul glicemic intensiv a fost
considerat la o valoare a Hb A1c aproape de valoarea de 6% sau sub aceasta.
Menținerea în aceste limite a dus la o scădere cu 76% a riscului de apariție a
retinopatiei diabetice, o scădere cu 50% a riscului de nefropatie diabetică și
cu 60% a neuropatiei diabetice. Alt studiu de mare amploare, EDIC
(epidemiologia complicațiilor și intervențiilor în diabetul zaharat) a evaluat
rezultatele precedentului, urmărind incidența și predictorii bolilor
cardiovasculare (infarctul miocardic acut, accidentul vascular cerebral,
indicația pentru chirurgie cardiacă, complicațiile diabetului zaharat).
Rezultatele acestui studiu au arătat că un control glicemic intensiv determină
scăderea riscului de apariție al oricărui eveniment cardiovascular cu 42%. De
asemenea, scade cu 57% riscul de apariție a unui infarct miocardic nonfatal,
accident vascular cerebral, sau moarte de cauză cardiovasculară.
O categorie de pacienți destul de dificil
de tratat este cea a adolescenților cu diabet zaharat. Pentru aceștia,
calitatea vieții sexuale pare a fi mai importantă decât riscul de a face
dializă în decurs de zece ani. În aceste cazuri, adaptarea discursului medicului
în funcție de tipologia pacientului este crucială, componenta psihologică fiind
extrem de importantă.
Dincolo de urologie
Pacienții au tendința de a atribui
simptomele de tract urinar inferior hiperplaziei benigne de prostată, neștiind
că pot avea un nivel al glicemiei bazale modificat sau diabet zaharat. De cele
mai multe ori, acești pacienți se prezintă la urolog doar când simptomele devin
deranjante. Prof. dr. Nicolae Calomfirescu, președintele Asociației pentru
Medicina Sexualității din România, a vorbit în cadrul școlii de vară Neurodiab
despre sănătatea sexuală și despre importanța prevenției complicațiilor
urologice în diabetul zaharat.
În cazul bărbaților, poate fi prezentă
disfuncția erectilă, cea ejaculatorie, pierderea sau scăderea libidoului. La
femei, poate apărea scăderea excitabilității, pierderea dorinței, sau durerea
la contact. Disfuncțiile sexuale sunt strâns legate de vârsta pacientului și
severitatea simptomelor urologice. Dincolo de simptomele urologice, pot fi
prezente diverse patologii, de aceea este diagnosticul diferențial este foarte
important. Micțiunile frecvente, imperiozitatea la urinare, incontineța,
nicturia sunt frecvent întâlnite.
Investigațiile utile în cazul acestor
pacienți, dincolo de anamneză, sunt ecografia aparatului urinar, atât pre-, cât
și postmicțional, calendarul micțional, sumarul de urină și urocultura,
creatinina, rata de filtrare glomerulară, ureea, acidul uric, glicemia, PSA
total și free PSA (antigenul prostatic specific). La un pacient cu diabet
zaharat, aceste simptome, rămase netratate, devin invalidante.
Ce fac vecinii noștri
Screeningul neuropatiei diabetice este o
evaluare simplă, care poate fi efectuată de un medic sau o asistentă medicală
instruită în acest sens. Pe de altă parte, diagnosticul acestei complicații
este mai complex și poate fi realizat doar de un specialist (diabetolog,
neurolog). În cazul DZ 1, acest screening se realizează pentru prima dată la
cinci ani de la diagnostic și apoi în fiecare an. Pentru DZ 2, screeningul
neuropatiei se face în momentul diagnosticului, apoi cel puțin o dată pe an.
Evaluarea durează doar cinci minute. Conform Asociației americane de diabet,
sunt recomandate două teste pentru stabilirea diagnosticului cert. Se pot
utiliza cele pentru investigarea funcției fibrelor nervoase mari și a celor
mici sau testarea sensibilității vibratorii și termice, determinarea pragurilor
de percepție etc. Dr. Alin Știrban (Germania) a vorbit despre diferențele
dintre sistemele medicale din România și Germania. La centrul ambulatoriu de
diabet zaharat din Remscheid există – în afară de medicii specialiști în
diabetologie – și doi chirurgi și doi medici de familie, lucrul într-o echipă
multidisciplinară având un rol foarte important.
Într-un studiu multicentric realizat de
vorbitor, ce a inclus 497 pacienți cu diabet zaharat (6,6% cu DZ 1 și 93,4% cu
DZ 2), autoflorescența tegumentară a fost utilizată ca un marker noninvaziv
pentru a determina acumularea de AGE (produși avansați de glicozilare).
Măsurătorile au fost realizate la nivelul antebrațului iar rezultatele au
indicat valori mai mari la pacienții cu deficit neuropatic (cuantificat prin
scorul de dizabilitate neuropatică, SDN>2) comparativ cu cei care nu aveau
un astfel de deficit (SDN≤2). Acest rezultat sugerează faptul că valoarea
testului se poate corela cu prezența neuropatiei diabetice senzorio-motorie.
Medicul a prezentat și principiile
îngrijirii pacientului diabetic în țara în care profesează în prezent,
Germania. Există un program de management al bolii, pacientul este evaluat la
fiecare trei luni (glicemie, hemoglobină glicozilată, indice de masă corporală)
și o dată pe an i se fac: o evaluare oftalmologică, screeningul neuropatiei și
examinarea piciorului, hemograma, transaminazele hepatice, lipidograma,
parametrii funcției renale, albuminuria. În ambulatoriul dedicat pacientului
diabetic lucrează un medic și o asistentă specializată în îngrijirea piciorului
diabetic. Medicul este obligat să instruiască pacientul să evite temperaturile
extreme aplicate la nivelul membrelor inferioare, să își inspecteze picioarele
în fiecare zi și să poarte o încălțăminte corespunzătoare.
Universitatea de medicină din Michigan a
fost prima din SUA care a avut în subordine un spital. Aici există momentan
cinci specialiști podiatri, primele servicii de podiatrie datând din anul 2010.
Despre experiența centrului din Michigan în podiatrie și riscul amputației a
vorbit prof. dr. Rodica Pop-Bușui. O analiză retrospectivă efectuată în același
centru a arătat că la pacienții diagnosticați cu diabet zaharat care aveau o
complicație a piciorului (osteomielită, ulcer la nivelul piciorului, celulită,
abces, cangrenă), numărul amputațiilor a scăzut de la 767 (cifră înregistrată
între anii 2000 și 2005, înainte de existența serviciilor de podiatrie) la 508
(între 2010 și 2015, după instituirea acestor servicii). De asemenea, analiza a
arătat o scădere a morbidității asociate piciorului diabetic.
O premieră pentru România
Podiatrii sunt parte integrantă a unei
echipe multidisciplinare, specializați în îngrijirea piciorului diabetic și nu
numai. În contextul alarmant al prezenței diabetului zaharat la 11% din
populația cu vârstă cuprinsă între 20 și 79 de ani din România (conform
studiului PREDATORR), Asociația de Podiatrie își propune promovarea și
dezvoltarea podiatriei ca specializare de sine stătătoare și instruirea
personalului medical în acest sens. În perioada 21–23 iulie a avut loc la
Sinaia o premieră în țara noastră: prima școală de vară în domeniul podiatriei,
organizată sub egida Școlii Naționale de Sănătate Publică, Management și
Perfecționare în Domeniul Sanitar, București.
Manifestarea științifică a fost adresată în
mod special asistenților medicali, fiziokinetoterapeuților, dar și altor
specialiști din domeniul medical. Norina Alinta Gâvan (președinta Asociației de
Podiatrie din România) a declarat că își dorește dezvoltarea specialiștilor în
acest domeniu, momentan neexploatat în România. Podiatria este o specialitate
recunoscută în 19 țări din întreaga lume, 13 europene și șase din afara
Europei. Federația internațională de diabet (IDF) recomandă ca pacientul
diabetic să fie îngrijit de o echipă multidisciplinară din care fac parte un
medic diabetolog, un chirurg, un medic de familie și un podiatru. Între 15 și
25% din pacienții diabetici dezvoltă, la un moment dat al vieții, un ulcer la
nivelul piciorului, iar riscul amputației este de zece până la 20 de ori mai
mare în cazul unui pacient diabetic comparativ cu un pacient fără această
boală. În acest context, devine clară necesitatea introducerii podiatriei ca
specialitate și în sistemul de sănătate românesc și instruirea asistenților
medicali în vederea obținerii acestei competențe.
Piciorul diabetic, dificil de tratat?
Școala de vară în podiatrie a debutat cu o
serie de prezentări teoretice care au explicat anatomia, biomecanica piciorului
și particularitățile piciorului diabetic. Prof. dr. Ioan A. Vereșiu
(Cluj-Napocas) a atras atenția asupra numărului foarte mare de amputații
efectuate în țara noastră. Rezultatele unui studiu care a evaluat amputațiile
membrelor inferioare în România în perioada 2006–2010 a indicat că au loc 62 de
astfel de proceduri pe zi – din care mai mult de 22 sunt amputații majore.
Pentru a preveni apariția leziunilor la
nivelul piciorului diabetic trebuie să cunoaștem foarte bine etiopatogenia
acestora. Sunt considerați a fi factori predispozanți în apariția leziunilor
piciorului diabetic: macroangiopatia, microangiopatia și neuropatia autonomă,
neuropatia motorie, senzitivă, reducerea mobilității articulare. În cazul
patologiei apărute la nivelul piciorului diabetic, infecția este cea mai
frecventă cauză de internare și amputație, aceasta complicând și eventualele
ulcere existente la acest nivel. Infecția este consecința ulcerațiilor piciorului
diabetic și nu cauza acestora. Rolul chirurgului în îngrijirea piciorului
diabetic este esențial. Dr. Eduard Catrina a prezentat toate consecințele
infecțiilor piciorului diabetic. De asemenea, medicul a explicat faptul că o
plagă deschisă prezintă întotdeauna germeni, dar asta nu înseamnă neapărat
prezența infecției. În momentul în care apare multiplicarea acestora în plagă,
apare reacția de apărare a organismului.
Cel mai frecvent agent patogen la pacientul
diabetic este stafilococul auriu. Un element important este individualizarea
tratamentului la acești pacienți. Ulcerul acut este cel mai adesea
monomicrobian (coci Gram pozitivi), iar cel cronic este polimicrobian (coci
Gram pozitivi, bacili Gram negativi, anaerobi, enterococ). Tratamentul antibiotic
este recomandat a se menține până la remiterea semnelor acute ale infecției
(una-două săptămâni, eventual patru până la șase săptămâni dacă apare afectarea
osului subiacent). Spitalizarea este obligatorie în infecțiile severe, când
pacientul este instabil metabolic, necesitând administrarea de antibiotic
intravenos sau în cazul prezenței vasculopatiilor, ischemiei critice, când
pacientul necesită tratament chirurgical.
Să învățăm limbajul podiatric
În cadrul școlii de vară, participanții au
avut ocazia de a învăța cum se examinează corect și complet piciorul în cadrul
workshopurilor. Dr. Raluca Popescu (Iași) și dr. Bogdan Florea (Cluj-Napoca) au
prezentat principiile examinării și posibilele varietăți patologice ce pot fi
întâlnite în practica medicală (degetele în gheară sau ciocan, calusul,
piciorul Charcot etc).
Noțiunile de biomecanică a piciorului au
fost prezentate într-un workshop ținut de fiziokinetoterapeutul Iulia Drăgoi
(Timișoara). Participanților li s-a prezentat modalitatea de utilizare a
goniometrului, un instrument util în examinarea biomecanică a piciorului. Se
folosesc și o serie de teste generale pentru a clasifica tipul de picior și
eventualele patologii de natură mecanică existente. Testul supinației, testul
funcțional pentru hallux limitus și altele sunt folosite în diagnosticul
eventualelor anomalii ale piciorului.
Despre analiza mersului, a piciorului și a
încălțămintei a vorbit Iulia Catană (asistent medical, podiatru ortezist
calificat în Kuweit). Având experiență în domeniul podiatriei, aceasta a vorbit
despre importanța examinării piciorului, dar și a pantofilor purtați. Se
analizează contactul călcâiului cu solul, propulsia, tipul de mers, alinierea
degetelor sau deformările de tip varus sau valgus. Curbura piciorului poate fi
diferită: pes cavus este denumirea utilizată pentru piciorul curbat, iar pes planus pentru cel plat. În afară de anamneză, inspecție, palpare și
teste specifice, se poate apela și la testarea computerizată a mersului
(distribuirea greutății corpului, examinarea dinamică).
Școala de vară în podiatrie a fost un real
succes. Cei 38 de participanți, dintre care 31 de asistenți medicali și șapte
kinetoterapeuți, au avut posibilitatea de a acumula informații noi, utile și au
putut aplica, prin intermediul workshopurilor, noțiunile teoretice. A doua
ediție a Congresului național de podiatrie va avea loc în perioada 7–9 iunie
2018.
