Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  EDUCAȚIE

Viitorul îngrijirii piciorului diabetic – noi oportunități

Viața Medicală
Dr. Roxana DUMITRIU vineri, 1 septembrie 2017
     În perioada 20–23 iulie s-a desfășurat la Sinaia Școala de Vară Neurodiab, organizată sub egida Societății de Neuropatie Diabetică. Deviza principală a reuniunii științifice cu participare internațională a fost „învățând de la maeștrii noștri”, invitați fiind personalități importante din domeniu. Programul educațional a urmărit prezentarea pricipalelor metode de prevenție, diagnostic și tratament ale neuropatiei diabetice, lectorii prezenți adresându-se atât diabetologilor, cât și altor specialiști: neurologi, endocrinologi, chirurgi, medici de familie. Într-o atmosferă relaxată, școala de vară a inclus dezbateri libere și workshopuri, iar tinerii specialiști au prezentat cazuri clinice într-o sesiune specială ce a fost încheiată cu acordarea premiilor Școlii de Vară Neurodiab.
     Neuropatia diabetică este cea mai frecventă și precoce complicație a diabetului zaharat. Frecvența acesteia crește odată cu înaintarea în vârstă și vechimea bolii, iar diagnosticul este, din păcate, de cele mai multe ori tardiv. Dr. Karin Schara, care conduce Departamentul de ortopedie al Universității din Ljubljana, Slovenia și este director al unuia dintre cele mai mari centre de picior diabetic din același oraș a prezentat o serie de cazuri din arhiva sa și tratamentele pe care le-a aplicat. Dr. Schara a subliniat importanța radiografiei în stabilirea unui diagnostic corect, dar și faptul că aceasta nu are valoare în lipsa contextului clinic. Printre complicațiile care pot apărea la pacientul diabetic se numără piciorul Charcot, secundar neuropatiei senzitive și motorii. În cadrul acestei patologii, sensibilitatea se pierde și apar modificările osteoarticulare. Tratamentul acestor pacienți este adesea dificil, în cazurile cu deformări osoase grave putând fi necesară efectuarea unor artrodeze complexe. În cazul ulcerațiilor infectate, conduita terapeutică impune intervenția chirurgicală.

 

O patologie silențioasă și ireversibilă

 

     Toate complicațiile cronice care apar în cazul piciorului diabetic pot fi interpretate în contextul a două clasificări, recunoscute la nivel internațional: Meggitt-Wagner și cea a Universității din Texas. În cazul celei dintâi, sunt prezentate șase grade ale leziunilor ce pot fi prezente la nivelul piciorului diabetic: gradul zero – există doar simptome, de exemplu durere; gradul unu – ulcere superficiale; gradul doi – ulcere profunde; gradul trei – ulcer și afectarea osului, gradul patru – cangrenă la nivelul antepiciorului, gradul cinci – cangrenă ce cuprinde tot piciorul. Clasificarea Universității din Texas utilizează patru grade, de la zero la trei. Primul grad reprezintă leziunile preulcerative sau postulcerative iar ultimul indică o leziune ce penetrează osul sau articulația. Fiecare dintre aceste grade poate fi modificat de prezența infecției (stadiul B), ischemiei (stadiul C), sau de ambele (stadiul D).
     Dintre metodele de tratament, terapia cu oxigen hiperbaric este intens discutată în literatura de specialitate, datele fiind contradictorii în ceea ce privește eficiența acesteia. Un studiu efectuat în anul 2016 a demonstrat că acest tratament nu reduce numărul amputațiilor, nefiind diferențe în ceea ce privește numărul de pacienți vindecați comparativ cu cei tratați prin metode clasice de îngrijire a leziunilor piciorului diabetic. Momentan, dr. Karin Schara nu recomandă această soluție ca tratament unic, fiind necesare dovezi clare, demonstrate prin studii pe cohorte mari, însă acest tratament poate fi util ca metodă adjuvantă.
     O altă problemă foarte discutată este cea a amputațiilor. Într-o estimare din anul 2005 se preciza faptul că la fiecare 30 de secunde în lume se pierde un picior din cauza diabetului zaharat. Dr. Frank Bowling, chirurg podiatru (Manchester, Marea Britanie), a adus în atenția auditoriului importanța lucrului într-o echipă interdisciplinară. Mai multe studii au arătat o reducere a numărului amputațiilor cu 36% pentru bărbați și 38% pentru femei, după intervenția unei echipe multidisciplinare în cazul acestor pacienți. Alte cifre indică o reducere cu 70% a numărului de amputații majore după intervenția unei astfel de echipe medicale.
     În cadrul workshop-ului moderat de dr. Karin Schara și dr. Frank Bowling, participanții au putut discuta o serie de cazuri într-o manieră interactivă. Cei doi medici au arătat că o încălțăminte necorespunzătoare poate determina leziuni ale piciorului. S-a subliniat și importanța evaluării piciorului diabetic la fiecare trei luni, deși în România mulți diabetologi nu au timpul necesar pentru a efectua această evaluare.

 

Chirurgia podiatrică, o specialitate de viitor

 

     Dr. Frank Bowling a vorbit și despre ulcerațiile ce apar la nivelul piciorului diabetic, neuropatia fiind cauza principală incriminată în apariția acestora (în 78% din cazuri). Există o triadă critică: neuropatia, deformarea piciorului și diverse traume la acest nivel coexistă în 65% din cazuri. Poate cel mai important aspect este că peste 80% din ulcerele piciorului diabetic pot fi prevenite. Neuropatia diabetică este denumită „complicația uitată”, deoarece conform Asociației americane de diabet, doar unul din patru pacienți sunt diagnosticați, deși majoritatea au simptome specifice acestei condiții.
     O altă componentă importantă implicată în apariția leziunilor la nivelul piciorului este încălțămintea. Există dovezi clare că alegerea corectă a pantofilor în cazul bolnavilor de diabet reduce recurența ulcerațiilor. Vindecarea leziunilor piciorului diabetic, spune dr. Frank Bowling, depinde de mai mulți factori, printre care și concentrația albuminei serice, oxigenul tisular transcutanat, prezența infecției, hiperglicemia, dezechilibrul citokinelor și al proteazelor și stresul psihologic. Stresul determină scăderea procesului angiogenezei și consecutiv scăderea cantității de VEGF (vascular endothelial growth factor) ce determină dispunerea necorespunzătoare a matricei celulare, ulcerele vindecându-se mai greu. Pe de altă parte, unul dintre factorii care înlesnesc vindecarea leziunilor este debridarea corectă. Pe lângă înlăturarea țesutului neviabil, acest procedeu poate stimula eliberarea factorilor de creștere endogeni. Despre terapia cu presiune negativă, vorbitorul spune că este o metodă de tratament non-invazivă, care, dacă este utilizată corect, poate accelera vindecarea leziunilor piciorului diabetic.

 

Complicații urologice și sexuale

 

     O sesiune interesantă și totodată utilă tuturor participanților, indiferent de specializare, a îmbinat diabetul zaharat și urologia. Prof. dr. Rodica Pop-Bușui (Universitatea din Michigan, SUA) a prezentat importanța evaluării urologice la femeile și bărbații cu diabet zaharat. În cazul acestor pacienți, există posibilitatea apariției anumitor complicații de natură urologică. Dintre acestea, simptomele de tract urinar inferior (nicturia, prostatitele, infecțiile de tract urinar, stricturile uretrale) sunt o povară pentru pacienți, afectând semnificativ calitatea vieții acestora. De asemenea, disfuncțiile sexuale, atât la femei cât și la bărbați, au un impact major asupra calității vieții.
     Neuropatia autonomă contribuie la fiziopatologia disfuncției erectile și simptomelor de tract urinar inferior la bărbații cu diabet zaharat tip I (DZ 1) și la simptomele urinare și disfuncțiile sexuale feminine la pacientele cu aceeași patologie. De asemenea, neuropatia cardiacă autonomă este în strânsă relație cu aceste simptome.
     Posibila legătură biologică între neuropatia diabetică, disfuncția sexuală și cea vezicală, explică prof. dr. Rodica Pop-Bușui, constă în faptul că în neuropatie există o sinteză și eliberare necorespunzătoare de oxid nitric cu scăderea relaxării mușchilor netezi de la nivelul corpului cavernos, la care se adaugă pierderea sensibilității, determinând apariția disfuncției sexuale. În plus, alterarea fiziologiei și inervației mușchilor netezi ai detrusorului, alături de compromiterea inervației tractului urinar inferior cu scăderea sensibilității, distensie vezicală crescută și disfuncție urotelială, determină disfuncția vezicii urinare. Cunoscând aceste elemente, prof. dr. Rodica Pop-Bușui își dorește ca viitoarele studii să identifice noi mecanisme care stau la baza acestor modificări, luând în calcul și componenta inflamatorie sau fibroza. Scopul final este de a implementa noi metode de predicție, care să ajute clinicienii.
     Un control glicemic riguros poate preveni apariția simptomelor urologice și a disfuncțiilor sexuale. Studiul DCCT (Diabetes control and complications trial), efectuat pe o perioadă de zece ani, între 1983 și 1993, a înrolat 1.441 de voluntari din 29 de centre medicale din Statele Unite și Canada. S-au comparat efectele unui control glicemic standard cu cele ale unui control intensiv pe complicațiile diabetului. Controlul glicemic a fost cuantificat prin măsurarea hemoglobinei glicozilate (Hb A1c).
     Controlul glicemic intensiv a fost considerat la o valoare a Hb A1c aproape de valoarea de 6% sau sub aceasta. Menținerea în aceste limite a dus la o scădere cu 76% a riscului de apariție a retinopatiei diabetice, o scădere cu 50% a riscului de nefropatie diabetică și cu 60% a neuropatiei diabetice. Alt studiu de mare amploare, EDIC (epidemiologia complicațiilor și intervențiilor în diabetul zaharat) a evaluat rezultatele precedentului, urmărind incidența și predictorii bolilor cardiovasculare (infarctul miocardic acut, accidentul vascular cerebral, indicația pentru chirurgie cardiacă, complicațiile diabetului zaharat). Rezultatele acestui studiu au arătat că un control glicemic intensiv determină scăderea riscului de apariție al oricărui eveniment cardiovascular cu 42%. De asemenea, scade cu 57% riscul de apariție a unui infarct miocardic nonfatal, accident vascular cerebral, sau moarte de cauză cardiovasculară.
     O categorie de pacienți destul de dificil de tratat este cea a adolescenților cu diabet zaharat. Pentru aceștia, calitatea vieții sexuale pare a fi mai importantă decât riscul de a face dializă în decurs de zece ani. În aceste cazuri, adaptarea discursului medicului în funcție de tipologia pacientului este crucială, componenta psihologică fiind extrem de importantă.

 

Dincolo de urologie

 

     Pacienții au tendința de a atribui simptomele de tract urinar inferior hiperplaziei benigne de prostată, neștiind că pot avea un nivel al glicemiei bazale modificat sau diabet zaharat. De cele mai multe ori, acești pacienți se prezintă la urolog doar când simptomele devin deranjante. Prof. dr. Nicolae Calomfirescu, președintele Asociației pentru Medicina Sexualității din România, a vorbit în cadrul școlii de vară Neurodiab despre sănătatea sexuală și despre importanța prevenției complicațiilor urologice în diabetul zaharat.
     În cazul bărbaților, poate fi prezentă disfuncția erectilă, cea ejaculatorie, pierderea sau scăderea libidoului. La femei, poate apărea scăderea excitabilității, pierderea dorinței, sau durerea la contact. Disfuncțiile sexuale sunt strâns legate de vârsta pacientului și severitatea simptomelor urologice. Dincolo de simptomele urologice, pot fi prezente diverse patologii, de aceea este diagnosticul diferențial este foarte important. Micțiunile frecvente, imperiozitatea la urinare, incontineța, nicturia sunt frecvent întâlnite.
     Investigațiile utile în cazul acestor pacienți, dincolo de anamneză, sunt ecografia aparatului urinar, atât pre-, cât și postmicțional, calendarul micțional, sumarul de urină și urocultura, creatinina, rata de filtrare glomerulară, ureea, acidul uric, glicemia, PSA total și free PSA (antigenul prostatic specific). La un pacient cu diabet zaharat, aceste simptome, rămase netratate, devin invalidante.

 

Ce fac vecinii noștri

 

     Screeningul neuropatiei diabetice este o evaluare simplă, care poate fi efectuată de un medic sau o asistentă medicală instruită în acest sens. Pe de altă parte, diagnosticul acestei complicații este mai complex și poate fi realizat doar de un specialist (diabetolog, neurolog). În cazul DZ 1, acest screening se realizează pentru prima dată la cinci ani de la diagnostic și apoi în fiecare an. Pentru DZ 2, screeningul neuropatiei se face în momentul diagnosticului, apoi cel puțin o dată pe an. Evaluarea durează doar cinci minute. Conform Asociației americane de diabet, sunt recomandate două teste pentru stabilirea diagnosticului cert. Se pot utiliza cele pentru investigarea funcției fibrelor nervoase mari și a celor mici sau testarea sensibilității vibratorii și termice, determinarea pragurilor de percepție etc. Dr. Alin Știrban (Germania) a vorbit despre diferențele dintre sistemele medicale din România și Germania. La centrul ambulatoriu de diabet zaharat din Remscheid există – în afară de medicii specialiști în diabetologie – și doi chirurgi și doi medici de familie, lucrul într-o echipă multidisciplinară având un rol foarte important.
     Într-un studiu multicentric realizat de vorbitor, ce a inclus 497 pacienți cu diabet zaharat (6,6% cu DZ 1 și 93,4% cu DZ 2), autoflorescența tegumentară a fost utilizată ca un marker noninvaziv pentru a determina acumularea de AGE (produși avansați de glicozilare). Măsurătorile au fost realizate la nivelul antebrațului iar rezultatele au indicat valori mai mari la pacienții cu deficit neuropatic (cuantificat prin scorul de dizabilitate neuropatică, SDN>2) comparativ cu cei care nu aveau un astfel de deficit (SDN≤2). Acest rezultat sugerează faptul că valoarea testului se poate corela cu prezența neuropatiei diabetice senzorio-motorie.
     Medicul a prezentat și principiile îngrijirii pacientului diabetic în țara în care profesează în prezent, Germania. Există un program de management al bolii, pacientul este evaluat la fiecare trei luni (glicemie, hemoglobină glicozilată, indice de masă corporală) și o dată pe an i se fac: o evaluare oftalmologică, screeningul neuropatiei și examinarea piciorului, hemograma, transaminazele hepatice, lipidograma, parametrii funcției renale, albuminuria. În ambulatoriul dedicat pacientului diabetic lucrează un medic și o asistentă specializată în îngrijirea piciorului diabetic. Medicul este obligat să instruiască pacientul să evite temperaturile extreme aplicate la nivelul membrelor inferioare, să își inspecteze picioarele în fiecare zi și să poarte o încălțăminte corespunzătoare.
     Universitatea de medicină din Michigan a fost prima din SUA care a avut în subordine un spital. Aici există momentan cinci specialiști podiatri, primele servicii de podiatrie datând din anul 2010. Despre experiența centrului din Michigan în podiatrie și riscul amputației a vorbit prof. dr. Rodica Pop-Bușui. O analiză retrospectivă efectuată în același centru a arătat că la pacienții diagnosticați cu diabet zaharat care aveau o complicație a piciorului (osteo­mielită, ulcer la nivelul piciorului, celulită, abces, cangrenă), numărul amputațiilor a scăzut de la 767 (cifră înregistrată între anii 2000 și 2005, înainte de existența serviciilor de podiatrie) la 508 (între 2010 și 2015, după instituirea acestor servicii). De asemenea, analiza a arătat o scădere a morbidității asociate piciorului diabetic.

 

O premieră pentru România

 

     Podiatrii sunt parte integrantă a unei echipe multidisciplinare, specializați în îngrijirea piciorului diabetic și nu numai. În contextul alarmant al prezenței diabetului zaharat la 11% din populația cu vârstă cuprinsă între 20 și 79 de ani din România (conform studiului PREDATORR), Asociația de Podiatrie își propune promovarea și dezvoltarea podiatriei ca specializare de sine stătătoare și instruirea personalului medical în acest sens. În perioada 21–23 iulie a avut loc la Sinaia o premieră în țara noastră: prima școală de vară în domeniul podiatriei, organizată sub egida Școlii Naționale de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar, București.
     Manifestarea științifică a fost adresată în mod special asistenților medicali, fiziokinetoterapeuților, dar și altor specialiști din domeniul medical. Norina Alinta Gâvan (președinta Asociației de Podiatrie din România) a declarat că își dorește dezvoltarea specialiștilor în acest domeniu, momentan neexploatat în România. Podiatria este o specialitate recunoscută în 19 țări din întreaga lume, 13 europene și șase din afara Europei. Federația internațională de diabet (IDF) recomandă ca pacientul diabetic să fie îngrijit de o echipă multidisciplinară din care fac parte un medic diabetolog, un chirurg, un medic de familie și un podiatru. Între 15 și 25% din pacienții diabetici dezvoltă, la un moment dat al vieții, un ulcer la nivelul piciorului, iar riscul amputației este de zece până la 20 de ori mai mare în cazul unui pacient diabetic comparativ cu un pacient fără această boală. În acest context, devine clară necesitatea introducerii podiatriei ca specialitate și în sistemul de sănătate românesc și instruirea asistenților medicali în vederea obținerii acestei competențe.

 

Piciorul diabetic, dificil de tratat?

 

     Școala de vară în podiatrie a debutat cu o serie de prezentări teoretice care au explicat anatomia, biomecanica piciorului și particularitățile piciorului diabetic. Prof. dr. Ioan A. Vereșiu (Cluj-Napocas) a atras atenția asupra numărului foarte mare de amputații efectuate în țara noastră. Rezultatele unui studiu care a evaluat amputațiile membrelor inferioare în România în perioada 2006–2010 a indicat că au loc 62 de astfel de proceduri pe zi – din care mai mult de 22 sunt amputații majore.
     Pentru a preveni apariția leziunilor la nivelul piciorului diabetic trebuie să cunoaștem foarte bine etiopatogenia acestora. Sunt considerați a fi factori predispozanți în apariția leziunilor piciorului diabetic: macroangiopatia, microangiopatia și neuropatia autonomă, neuropatia motorie, senzitivă, reducerea mobilității articulare. În cazul patologiei apărute la nivelul piciorului diabetic, infecția este cea mai frecventă cauză de internare și amputație, aceasta complicând și eventualele ulcere existente la acest nivel. Infecția este consecința ulcerațiilor piciorului diabetic și nu cauza acestora. Rolul chirurgului în îngrijirea piciorului diabetic este esențial. Dr. Eduard Catrina a prezentat toate consecințele infecțiilor piciorului diabetic. De asemenea, medicul a explicat faptul că o plagă deschisă prezintă întotdeauna germeni, dar asta nu înseamnă neapărat prezența infecției. În momentul în care apare multiplicarea acestora în plagă, apare reacția de apărare a organismului.
     Cel mai frecvent agent patogen la pacientul diabetic este stafilococul auriu. Un element important este individualizarea tratamentului la acești pacienți. Ulcerul acut este cel mai adesea monomicrobian (coci Gram pozitivi), iar cel cronic este polimicrobian (coci Gram pozitivi, bacili Gram negativi, anaerobi, enterococ). Tratamentul antibiotic este recomandat a se menține până la remiterea semnelor acute ale infecției (una-două săptămâni, eventual patru până la șase săptămâni dacă apare afectarea osului subiacent). Spitalizarea este obligatorie în infecțiile severe, când pacientul este instabil metabolic, necesitând administrarea de antibiotic intravenos sau în cazul prezenței vasculopatiilor, ischemiei critice, când pacientul necesită tratament chirurgical.

 

Să învățăm limbajul podiatric

 

     În cadrul școlii de vară, participanții au avut ocazia de a învăța cum se examinează corect și complet piciorul în cadrul workshopurilor. Dr. Raluca Popescu (Iași) și dr. Bogdan Florea (Cluj-Napoca) au prezentat principiile examinării și posibilele varietăți patologice ce pot fi întâlnite în practica medicală (degetele în gheară sau ciocan, calusul, piciorul Charcot etc).
     Noțiunile de biomecanică a piciorului au fost prezentate într-un workshop ținut de fiziokinetoterapeutul Iulia Drăgoi (Timișoara). Participanților li s-a prezentat modalitatea de utilizare a goniometrului, un instrument util în examinarea biomecanică a piciorului. Se folosesc și o serie de teste generale pentru a clasifica tipul de picior și eventualele patologii de natură mecanică existente. Testul supinației, testul funcțional pentru hallux limitus și altele sunt folosite în diagnosticul eventualelor anomalii ale piciorului.
     Despre analiza mersului, a piciorului și a încălțămintei a vorbit Iulia Catană (asistent medical, podiatru ortezist calificat în Kuweit). Având experiență în domeniul podiatriei, aceasta a vorbit despre importanța examinării piciorului, dar și a pantofilor purtați. Se analizează contactul călcâiului cu solul, propulsia, tipul de mers, alinierea degetelor sau deformările de tip varus sau valgus. Curbura piciorului poate fi diferită: pes cavus este denumirea utilizată pentru piciorul curbat, iar pes planus pentru cel plat. În afară de anamneză, inspecție, palpare și teste specifice, se poate apela și la testarea computerizată a mersului (distribuirea greutății corpului, examinarea dinamică).
     Școala de vară în podiatrie a fost un real succes. Cei 38 de participanți, dintre care 31 de asistenți medicali și șapte kinetoterapeuți, au avut posibilitatea de a acumula informații noi, utile și au putut aplica, prin intermediul workshopurilor, noțiunile teoretice. A doua ediție a Congresului național de podiatrie va avea loc în perioada 7–9 iunie 2018.

 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 160 de lei
  • Digital – 103 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.