În
ultimii ani, domeniul interdisciplinar al neuroreabilitării s-a dezvoltat
foarte mult, înregistrând progrese și chiar schimbări de paradigmă. Al șaptelea
Curs european de neuroreabilitare a fost organizat la Eforie Nord, în iulie, de
Societatea pentru Studiul Neuroprotecției și Neuroplasticității (SSNN) și UMF
„Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca, cu girul Federației internaționale de
neuroreabilitare, al Federației europene a societăților de neuroreabilitare și
al Academiei europene de neurologie.
Cursul,
prezidat de prof. dr. Dafin Mureșanu (România) și prof. dr. Volker Hömberg
(Germania), s-a concentrat pe știința neurorecuperării, integrând aspecte ale
medicinei bazate pe dovezi și rezultate din cercetarea fundamentală.
Preocuparea cea mai mare în domeniul neurorecuperării este introducerea
elementelor de medicină bazată pe dovezi în această zonă de practică medicală,
mai puțin eligibilă pentru această metodologie, dat fiind că o mare parte din
activitatea de recuperare este personalizată.
Examenul
neurologic ca artă
În
prima zi a cursului, prof. dr. Volker Hömberg (Germania), secretarul general al
Federației internaționale de neuroreabilitare, vicepreședinte al Federației
europene a societăților de neuroreabilitare și conducător al programului
educațional, a susținut o prezentare interactivă în care examenul neurologic de
rutină a fost adus la rangul de artă. Anamneza și examenul neurologic de rutină
pot oferi informații prețioase clinicianului experimentat, care știe să
„citească” și să interpreteze cele mai subtile semne legate de modul de
funcționare a sistemului nervos central și periferic. „Cei mai mulți tineri
neurologi învață cum să examineze pacienții în timpul rezidențiatului. Dar,
pentru a aduce această examinare de rutină la rangul de artă, este nevoie de un
pic mai mult. Asta încerc să le ofer prin acest curs”, a explicat profesorul
Hömberg. Timp de aproape două ore, el le-a arătat tinerilor medici participanți
la curs câteva din secretele examenului neurologic, dincolo de verificarea
reflexelor. S-a pornit de la examinarea nervilor cranieni, insistându-se pe
nervii opticii, pe mișcările oculare involuntare, nistagmus, diplopie. Apoi s-a
trecut la examinarea motorie, profesorul oprindu-se la tulburările de
ortostatism și mers și la anormalitățile de tonus muscular (spasticitate și
rigiditate), încheind cu asimetria reflexelor.
Reacțiile
și gradul de implicare al participanților au fost bune, workshopul devenind cu
adevărat interactiv cu ajutorul unui tânăr medic din Republica Moldova, care
s-a oferit voluntar pentru rolul de „pacient” al examenului neurologic realizat
de profesorul german, mimând inclusiv simptomatologia asociată cazurilor
prezentate.
Neurorecuperarea
este un proces terapeutic complex, de durată, aflat la granița dintre
neuroștiințe și medicina de recuperare. Terapiile de reabilitare sunt adaptate
în funcție de particularitățile fiecărui pacient, presupunând monitorizare și
modulare continuă, precum și lucrul într-o echipă multidisciplinară care
include medici, asistenți, fizioterapeuți, psihologi. Sprijinul aparținătorilor
în procesul de recuperare este, de asemenea, foarte important.
Noutăți
și schimbări de paradigmă
În
ultimii ani, profesorul Hömberg semnalează o schimbare importantă de paradigmă
în neuroreabilitare. În prezentările sale, acesta menționează frecvent
conceptul de mediu îmbogățit, care și-a dovedit eficacitatea în studii
efectuate pe modele animale. Animalele nu pot beneficia de terapie cognitivă,
însă cercetători din Suedia au demonstrat o recuperare mult mai bună și mai
rapidă în cazul animalelor plasate într-un mediu stimulant ulterior unei
leziuni encefalice, comparativ cu cele care au fost găzduite într-o cușcă
simplă, fără stimuli vizuali, tactili sau motorii. Acest concept a început să
fie pus în aplicare și în neurorecuperarea umană. Astfel, întreținerea unui
mediu stimulant, provocarea continuă a pacienților, atât în timpul sesiunilor
de recuperare, cât și în afara lor, poate contribui la creșterea ratei de
succes a terapiei. Prof. dr. Volker Hömberg consideră că neurorecuperarea ar
trebui să fie mult mai mult decât un program zilnic ce include două-trei ore de
terapie. Pacientul ar trebui să beneficieze de atenție și stimulare pe tot
parcursul zilei (cu pauze, desigur), integrând diverse strategii precum:
terapie unu la unu, terapie de grup, neuromodulare prin stimulare
transcraniană non-invazivă, stimulare electrică periferică, terapie
psihologică, intervenții farmacologice, terapii complementare.
De
asemenea, progresele tehnologice din ultimii ani au deschis calea unor noi
opțiuni terapeutice. De exemplu, folosirea roboților în recuperarea motorie a
crescut considerabil în popularitate și răspândire în ultimii ani, iar
profesorul Hömberg spune că noile generații de roboți vor putea fi transportate
la patul pacienților cu dizabilități severe, pentru ca și aceștia să poată
beneficia de forme de stimulare adaptate. Cu toate acestea, lectorul a insistat
că unul din principalele mesaje ale acestui curs ține de faptul că orice medic
poate face neurorecuperare la cel mai înalt nivel, indiferent de buget sau de
condițiile socioeconomice ale țării în care se află, dacă își cunoaște
pacientul și înțelege nevoile și deficiențele acestuia. „Tehnologia ajută, dar
nu este obligatorie”, afirmă acesta.
Timpii
optimi de start
Prima
zi a cursului de neurorecuperare a inclus o dezbatere cu tema: recuperarea după
un accident vascular cerebral (AVC) ar trebui să înceapă cât mai devreme sau
nu? Pacienții care au suferit un AVC sunt candidați foarte buni pentru
neurorecuperare, fiind foarte receptivi la terapie. Din acest motiv, prof. dr.
Dafin Mureșanu, președintele Societății pentru Studiul Neuroprotecției și
Neuroplasticitătii și al cursului, a argumentat în favoarea terapiei începute
cât mai devreme posibil, menționând însă că recuperarea pacientului în faza
acută ar trebui să se facă într-o unitate dedicată și într-o echipă
multidisciplinară, tratamentul fiind atent urmărit și individualizat. De
asemenea, universitarul clujean atrage atenția că nu orice pacient este un
candidat bun pentru recuperarea timpurie. Profesorul Mureșanu consideră că
profilul pacientului este foarte important, de aceea studiile randomizate pe
aceasta temă au avut rezultate nesatisfăcătoare. În studiile randomizate –
explică acesta – toată lumea este inclusă. Iar atunci când există
heterogenitate, rezultatele studiilor sunt slabe. Comorbiditățile, starea
generală a pacientului, hiperglicemia, tromboza, hipertensiunea arterială
alternantă, convulsiile, aritmiile, insuficiența cardiacă, sângerările
gastrointestinale, toate aceste complicații ar trebui să fie atent
monitorizate, comportând precauții speciale în recuperarea timpurie.
Recomandările spun că pacientul trebuie să fie stabil înainte de începerea
recuperării, însă profilul pacientului stabil nu este unul clar, termenul
putând comporta interpretări care să se oglindească în rezultatele finale.
De
asemenea, suportul farmacologic corect este deosebit de important în opinia
lectorului. Tratamentul ideal nu ar trebui să includă medicamente
neuroprotectoare, ci molecule multimodale cu efecte neuroprotectoare
pleiotropice. Asta deoarece activitatea endogenă de apărare a creierului are
două componente. După orice leziune, avem o secvență inițială de
neuroprotecție, care scade pe măsură ce se activează secvența de
neuroregenerare. Aceste secvențe sunt invers corelate. Moleculele multimodale,
biologice, au sinergia cea mai bună cu mecanismele endogene de reparare ale
creierului. „Creierul are propriile mecanisme de vindecare, de compensare,
recuperare si regenerare. Acestea trebuie înțelese și sprijinite. Tratamentele
moderne, multimodale nu interferează cu aceste mecanisme naturale de vindecare,
ci lucrează în sinergie cu ele”, explică prof. dr. Dafin Mureșanu. Aceste
molecule moderne au început să apară în ultimii ani, având rezultate bune în
studiile clinice. De exemplu, factorii neurotrofici (Cerebrolysin) și-au
dovedit deja eficiența în trei domenii: tulburările neurocognitive de etiologie
vasculară, tulburările cognitive neurodegenerative și traumatismele
craniocerebrale.
Pe
de altă parte, prof. dr. Volker Hömberg a argumentat în favoarea precauției și
a unei doze mai mari de răbdare atunci când vine vorba despre începerea
recuperării în urma unui AVC. El a adus ca argument studiul Avert III, care a comparat rezultatele
mobilizării timpurii față de cea standard. Mobilizarea precoce se face la mai
puțin de 24 de ore de la AVC, accentul fiind pus pe exersarea statului în
șezut, a statului în picioare și a mersului. Studiul a inclus 2.014 pacienți
din 56 de unități speciale de AVC din cinci țări diferite. Rezultatele au
indicat că mobilizarea foarte timpurie s-a asociat cu un prognostic mai
nefavorabil pe termen lung – respectiv la trei luni după AVC. S-a demonstrat
astfel că mobilizarea imediat după un AVC poate fi periculoasă. Se ridică însă
câteva întrebări: cât de devreme e prea devreme și în ce cazuri ar putea fi
mobilizarea timpurie nocivă? De asemenea, ce forme de recuperare sunt nocive și
care ar putea fi benefice? În concluzie, profesorul Hömberg a conchis că nu ar
începe recuperarea mai devreme de 72 de ore de la AVC, menționând că, în
practica clinică, oricum se întâmplă foarte rar să poți începe mai devreme de
atât.
Creierul
vulnerabil
Ziua
a doua a cursului a debutat cu două prezentări interesante, având ca temă
traumatismul craniocerebral (TCC). Acestea au fost susținute de prof. dr. David
Wright (SUA), directorul Centrului pentru prevenirea traumatismelor al
Universității Emory, și prof. dr. Keki Turel (India), neurochirurg. Deși cei
doi au abordat același subiect, perspectivele și contextele culturale diferite
pe care s-au axat au polarizat cele două prezentări, arătându-ne fațete
culturale și sociale diferite ale aceleiași patologii. Profesorul Wright a
vorbit despre TCC în contextul accidentelor sportive, în special al fotbalului
american, sport de contact recunoscut pentru duritatea și riscul mare de
accidentări. În SUA, liga națională de fotbal (celebrul NFL) este o industrie
evaluată la peste 40 de miliarde de dolari. Jucătorii de fotbal american sunt
printre cei mai bine plătiți din industria sportivă, însă durata carierei
acestora este foarte scurtă comparativ cu alte sporturi, în primul rând din
cauza accidentărilor.
Fie
că sunt urmarea accidentelor, a sporturilor de contact sau a altor cauze,
traumatismele craniocerebrale sunt o sursă importantă de dizabilitate în rândul
persoanelor tinere, dezechilibrând economic, psihologic și social familiile
celor afectați. Iar complicațiile pe termen lung nu se limitează la
dizabilitate, incluzând disfuncții cognitive, tulburări afective și
comportamentale. Acest lucru este cu atât mai evident în cazul TCC multiple.
Există o „perioadă vulnerabilă”, a explicat lectorul american, când o nouă
traumă, chiar minoră, poate determina un răspuns traumatic exagerat. Creierul
are nevoie de timp pentru a se recupera înainte de o potențială nouă expunere
la factori de risc, iar aceasta este mai lungă decât se credea inițial, explică
acesta. Această descoperire ar putea schimba felul în care recuperarea sportivă
se face în cazul majorității sporturilor de contact (fotbal american, box,
rugby). Din dorința de a nu pierde timp și meciuri în urma unei accidentări,
foarte mulți sportivi se întorc pe teren înainte de vreme, o decizie care poate
avea consecințe devastatoare asupra sănătății și chiar speranței de viață.
În
India, 43% din totalul TCC sunt urmarea accidentelor auto, arată prof. dr. Keki
Turel. În această țară, are loc un accident pe minut și un deces la fiecare
trei-patru minute din aceasta cauză. Cele mai multe TCC apar din cauza
traficului haotic și a faptului că nu se folosesc căști de protecție (multe victime
sunt șoferi de motociclete și scutere, bicicliști sau pasageri ai
motocicletelor). Căderile și accidentele sportive sunt mult mai rare ca
frecvență, explică acesta. Prezentarea sa a fost însoțită de imagini grafice,
dar relevante pentru viața de zi cu zi dintr-unul din cele mai aglomerate orașe
din India și de pe glob. Invitatul a prezentat cazuri groaznice de accidente
auto, unele surprinse pe camerele video ce monitorizează traficul, care au
stârnit reacții puternice din partea participanților la curs. În India, există
400 de centre de recuperare, dar multe dintre ele nu au dotări la standarde
înalte. Chiar și așa, numărul acestora este insuficient pentru populația pe
care trebuie să o servească. Din acest motiv, 80% din victimele cu TCC nu primesc
ajutor specializat în intervalul cunoscut ca „ora de aur”.
În
ciuda acestor date sumbre, prezentarea profesorului Turel s-a concentrat pe
ideea de optimism, având ca motto: „never say die” (nu renunța niciodată
la o viață). El a prezentat la final câteva cazuri de accidente grave, cazuri
considerate inițial „imposibile”, recuperate în final prin optimismul și
dedicarea medicilor implicați.
Prevenirea
recurenței AVC
Accidentul
vascular cerebral este o patologie eterogenă: 15% sunt hemoragice, 85% ischemice.
În categoria AVC ischemice avem 30% AVC criptogenic, 25% lacunar, 20% din
cazuri sunt urmarea unui embolism și alte 20% apar prin boala aterotrombotică.
Ultima zi a cursului a inclus o sesiune specială dedicată acestei patologii
dificile, care reprezintă una din cele mai frecvente cauze de dizabilitate și
deces în epoca modernă. Prof. dr. Dafin Mureșanu a vorbit despre terapia
antiplachetară în AVC. Aceasta include trei opțiuni farmacologice (aspirină,
clopidogrel și dipiridamol), fiecare cu modalități de acțiune diferite, deși
toate trei inhibă activarea și agregarea plachetară.
Aspirina
este cel mai utilizat tratament antiplachetar la nivel global. Cu toate
acestea, reducerea relativă a riscului de recurență al AVC la folosirea acestei
molecule este de doar 13–15%, ceea ce înseamnă că peste 80% din pacienții care
au avut un AVC nu sunt protejați de recurență prin administrarea de aspirină.
Mai mult, ultimele studii au indicat că efectul protector al aspirinei se
manifestă doar în primele douăsprezece săptămâni de la AVC. De aceea, s-a
căutat un antiplachetar cu efecte mai bune pe termen lung. Clopidogrelul are un
mecanism de acțiune diferit: el trebuie să fie mai întâi metabolizat de ficat,
metabolitul fiind eficient în obținerea supresiei plachetare. Clopidogrelul s-a
dovedit eficient pe termen lung, efectul său protector fiind mai eficient după
douăsprezece săptămâni de la AVC, când efectul aspirinei scade.
Combinarea
terapiilor antiplachetare pentru a obține o protecție mai bună nu s-a dovedit
eficientă. De exemplu, combinația clopidogrelului cu aspirină nu se recomandă
deoarece mărește riscul de sângerare și de evenimente vasculare ulterioare.
Același lucru este valabil și pentru terapia antiplachetară triplă (aspirină +
clopidogrel + dipiridamol), așa cum a arătat studiul TARDIS, ale cărui rezutate
au fost publicate anul acesta. Concluzia studiilor prezentate de prof. dr.
Dafin Mureșanu a fost că „mai mult nu înseamnă întotdeauna mai bine”, în
special în cazul medicației antiplachetare pentru prevenirea recurenței unui
AVC.
„Viața
nu e perfectă”
NOAC
este acronimul pentru anticoagulantele orale non-vitamina K. Despre rolul NOAC
în prevenția AVC cardioembolic a vorbit prof. dr. Ovidiu Băjenaru (România),
președinte de onoare ad vitam al Societății de Neurologie din România
(SNR). NOAC au fost văzute ca o opțiune terapeutică mai bună deoarece nu
prezintă limitările terapiei anticoagulante clasice, pe bază de warfarină
(lipsa de predictibilitate a răspunsului farmacologic, fereastra terapeutică
limitată, necesitatea ajustărilor frecvente de doză, interacțiunile
farmacologice multiple etc.). În prezent, patru molecule din această clasă au
fost autorizate în Europa: dabigatran, apixaban, rivaroxaban și edoxaban.
Dintre acestea, dabigatranul este singurul cu acțiune directă. Studiul RE-LY a
comparat eficacitatea acestuia comparativ cu warfarina pentru prevenirea AVC
ischemic, recurența AVC, prevenirea mortalității și a sângerărilor
intracraniene. Dabigatranul s-a dovedit mai eficient, cu mențiunea că poate
favoriza sângerările gastrointestinale într-o proporție mai mare decât
warfarina, a explicat profesorul Băjenaru.
Problema
cu această clasă de anticoagulante noi este că nu există agenți de
neutralizare, efectul anticoagulant fiind dificil de inversat la nevoie, ceea
ce afectează încrederea terapeuților în prescrierea lor. „Viața nu este
perfectă”, explică lectorul – pot surveni accidente sau poate apărea nevoia
unei intervenții chirurgicale de urgență. Momentan, singurul agent de
neutralizare aprobat este idarucizumab, specific dabigatranului.
Majoritatea
AVC (până la 90%) sunt de natură ischemică, iar din acestea 30% sunt AVC
criptogenice, adică de etiologie necunoscută sau dificil de precizat, pacientul
asociind mai multe patologii cerebrovasculare. Despre acest subiect a vorbit
prof. dr. Bogdan Ovidiu Popescu, președintele SNR. Acesta argumentează că
termenul de „AVC criptogenic” este vag, propunând înlocuirea acestuia cu ESUS
(AVC embolic de sursă necunoscută). ESUS este definit ca un infarct cerebral
non-lacunar, fără stenoze arteriale proximale sau surse cardioembolice. Conform
ghidurilor, tratamentul pentru acest tip de AVC presupune terapie
antiplachetară. Cu toate astea, evidențele arată că pacienții ar putea
beneficia de terapie cu NOAC, aceasta putând reduce ischemiile cerebrale
recurente mai eficient decât terapia antiplachetară, deși este nevoie de mai
multe studii care să verifice această ipoteză.
