Atunci când au lansat propunerile pentru
pachetul de bază, oficialii din sănătate au enunţat şi necesitatea de a acorda o mai mare
importanţă ambulatoriului, intenţia fiind de a transfera către ambulatorii o
parte din cazurile internate în prezent în spitale. Ţinta propusă pentru anii
următori – 40% – ar permite, conform aceloraşi oficiali, economii în cazurile
care sunt acum internate. Cu alte cuvinte, intenţia este de a redirija către
ambulatorii o parte din fondurile alocate spitalelor. Cât de viabilă este
această intenţie? (Dr. A. M.)
Cam
o dată pe lună, ministrul Eugen Nicolăescu ne dezvăluie câte un nou proiect de
reformă a sistemului de îngrijire medicală din România. Iată-l săptămâna trecută:
„Credem că am putea să recuperăm între 500 de milioane şi un miliard de euro pe
an, ceea ce ar fi cam 9–10% din ce poate să ofere sistemul sanitar românesc ca
finanţare, prin transferarea unor servicii medicale din sistemul spitalicesc
care costă foarte mult“. În continuare, aflăm că recuperarea nu este reală, ci
se bazează pe aprecierea că există „40% pierderi prin internări în spitale care
nu sunt necesare“. Sunt pomenite apoi alte cifre: „1.400–1.800 de lei este
cazul care se decontează pentru o internare continuă şi între 14 şi 20 de lei
este o consultaţie care se realizează în prespital, adică la medicina de familie
sau medicina ambulatorie“. De aici, totul merge ca pe roate, după ministrul
nostru, pentru că, dacă facem „un calcul vom vedea că este de vreo 25 de ori
mai ieftin să consulţi în ambulatoriu. Am făcut un calcul şi vom avea cam de şase
ori mai mulţi pacienţi în partea de prespital, ducând aceste servicii în
prespital“ (Sursa: Agerpres).
Fără
acces la „laboratorul de idei“ de la Ministerul Sănătăţii, nu pot judeca
buna-credinţă a lui Eugen Nicolăescu, aşa că accept că, într-adevăr, doreşte să
redistribuie mai eficient banul public prin evitarea spitalizărilor care nu
sunt necesare. Pe de altă parte, atât prin felul în care gândeşte, cât şi prin
cel în care vorbeşte sau numără, Eugen Nicolăescu ne face să regretăm faptul că
are responsabilităţi guvernamentale în domeniul sănătăţii publice. Nu e un
reproş; cum ar putea cineva care pare să ştie atât de puţin despre ce se
întâmplă în medicină să înţeleagă implicaţiile unui astfel de transfer al
îngrijirii clinice, în România, din spital către medicii de familie şi specialiştii
din policlinici?
Să
luăm un exemplu, care a dus la raţionalizarea serviciilor din spitalele din SUA
în ultimii 20 de ani, după validarea unui instrument numit Pneumonia Severity Index. Instrumentul produce un scor care este
corelat semnificativ cu mortalitatea produsă de pneumonia diagnosticată în
populaţia generală. În prima sa aplicare, pe 38.093 de bolnavi, pneumonia a
avut o mortalitate generală de 10,6%, dar numai în ceea ce instrumentul defineşte
drept clase III şi IV rata deceselor a fost mai mare de 3%, impunând deci
spitalizarea. Aşadar, totul e simplu: bolnavul cu febră, tuse productivă şi
dureri toracice se prezintă la medicul de familie, este evaluat şi i se
calculează scorul, după care este trimis acasă cu o reţetă de antibiotic sau
internat în spital. Intervine însă o problemă; la calcularea scorului sunt
luate în consideraţie – pe lângă anamneza bolii, comorbidităţile fiecărui caz şi
rezultatul observaţiilor clinice – şi date care pot fi obţinute numai prin investigaţii radiologice şi
de laborator. De exemplu, prezenţa oricărei colecţii pleurale, a anemiei, a
hiponatriemiei, a azotemiei, a hipoxiei sau a acidozei cresc substanţial
scorul. Asemenea investigaţii sunt posibile, în esenţă foarte rapid, în
majoritatea cabinetelor de medicină de familie din Statele Unite, nu însă şi în
România. Adaptarea scorului la realităţile româneşti poate fi discutată, dar va
duce fie la o mortalitate mai mare a bolnavilor care nu au fost internaţi, fie
la scăderea avantajelor acestei metode de predicţie pentru scăderea numărului
de internări.
Singurul
fel în care viziunea ministrului ar avea şansa de a scădea, într-un orizont
îndepărtat, numărul de internări care nu sunt necesare, este dezvoltarea unui
sistem modern de departamente de urgenţe medicale al spitalelor din România.
Aplicarea Pneumonia Severity Index în
asemenea unităţi ar trebui să fie (poate este) obligatorie. Instrumente
similare există pentru multe alte situaţii, de exemplu dureri pectorale,
hipertensiune arterială, traumatisme craniene. Tot în aceste unităţi se pot
oferi tratamente de scurtă durată (până la 23 de ore), de exemplu de
rehidratare intravenoasă după diaree acută sau administrarea intravenoasă de
antibiotic pentru infecţii urinare complicate. În plus, aceste unităţi ar
trebui să constituie „plasa de siguranţă“ pentru bolnavii pe care i-au tratat şi
trimis acasă, în situaţia în care medicul de familie nu există, nu este
disponibil sau îşi declină competenţa. Aşadar, evitarea internărilor care nu
sunt necesare va trebui să intre, exclusiv, în obligaţia acestor unităţi, nu a
medicilor de familie. Cu excepţia bolnavilor internaţi, electiv, pentru
proceduri diagnostice şi terapeutice care nu se pot face în ambulatoriu,
absolut toate celelalte cazuri trebuie evaluate/justificate de personalul
departamentelor de urgenţe medicale. Măsura în care această reformă va scădea cheltuielile din sistemul public de sănătate
din România nu poate fi demonstrată acum, aşa că este la fel de valabilă,
financiar, ca propunerea lui Eugen Nicolăescu.
Aequanimitas este titlul unui
discurs rostit în 1889 de Sir William Osler, părinte-fondator al medicinii
interne în America de Nord; semnifică virtutea de a accepta lucrurile aşa cum
sunt.
