Am descoperit recent citatul
alăturat, cu ocazia participării la un foarte reușit simpozion
internațional de anestezie regională și tratament al durerii,
organizat de tinerii mei colegi clujeni. Am fost impresionat în
aceeași măsură de mesajul excelent și de puținele cuvinte care
i-au fost necesare „maestrului” pentru a exprima o opinie atât
de actuală și în zilele noastre. Nu cunosc în amănunțime
preceptele hipocratice în materie de tratament al durerii, dar sunt
convins că, dacă au existat vreodată, ele au rămas îngropate în
negura istoriei timp de prea multe secole. Pentru că, sute de ani
(dacă nu mii), civilizația umană n-a văzut în existența durerii
decât un simptom de boală și nicidecum o țintă terapeutică.
Durerea exista, făcea parte din viața și suferința cea de toate
zilele și nimic mai mult. Istoria omenirii se confundă cu cea a
durerii fizice.
Durerea trebuie înțeleasă în
contextul său filogenetic, reacția dureroasă făcând parte din
arsenalul organismului de apărare împotriva noxelor externe și a
modificărilor patologice interne. De fapt, durerea e un semnal de
alarmă, o senzație (pentru că durerea e un fenomen subiectiv) care
pune individul în poziție defensivă și-i atrage atenția asupra
unei „nereguli” survenite în echilibrul fiziologic al
organismului.
De-a lungul
vremii, încercările de a ameliora suferința au reușit doar
parțial. Opiul și derivatele lui și-au găsit utilizarea în
diverse societăți antice și au rămas în arsenalul farmaceutic
până în ziua de azi. De exemplu, efectul calmant al extractului dePapaver
somniferum
e cunoscut de cel puțin cinci milenii, de când sumerienii l-au
numit „planta bucuriei”. În Egiptul antic, era folosit pentru
tratamentul cefaleei, iar acum mai bine de 800 ani, la Salerno, în
Italia, se folosea pentru anestezia chirurgicală. Dar toate aceste
încercări, mai ales cele efectuate în mediul chirurgical, aveau
drept scop imobilizarea pacientului pentru a ușura efectuarea
intervenției. Dovada e clară: niciun document nu pomenește
folosirea opiaceelor pentru a trata durerea postoperatorie, ca și
cum fenomenul durerii dispare odată cu terminarea intervenției
chirurgicale. În același scop, extrem de restrâns, folosea Nicolai
Pirogov, cunoscutul chirurg rus din secolul XIX, ingestia de alcool,
care, provocând pacientului starea de ebrietate, permitea efectuarea
unei amputații de membru inferior în mai puțin de 60 de secunde.
Ignorarea importanței durerii și a
efectelor sale fiziopatologice a stat timp de sute de ani la baza
credinței complet greșite după care nou-născutul nu percepe
durerea și la construcția teoriei inutilității analgeziei la
naștere (bazate în bună măsură pe precepte religioase).
Progresul efectuat în ultimele decade, mai precis după al Doilea
Război Mondial, se poate explica prin două procese aproape
paralele: studiile clinice care au indicat efectele nefaste ale
durerii și apariția anesteziologiei ca specialitate medicală
independentă.
Oare cine o fi
aruncat în vânt ideea – acceptată universal – că durerea nu
omoară? Departe de a fi adevărat! Efectele negative ale durerii
includ hipersecreția de catecolamine, responsabilă pentru creșterea
patologică a tensiunii arteriale și a frecvenței cardiace, cu
repercusiuni uneori foarte grave, până la provocarea unei ischemii
miocardice acute. Durerea acută postoperatorie reduce în multe
cazuri capacitatea respiratorie și ca urmare apar atelectazii și
pneumonii. Durerea întârzie reluarea tranzitului intestinal și a
hidratării per
os.
Oare mai e cazul să amintim aspectele psihologice legate de prezența
durerii cronice? Sau consecințele suferinței de lungă durată
legate de viața de toate zilele, cea familială și cea
profesională?
În ultimele decenii, comunitatea
medicală a ajuns la consens asupra modului în care trebuie tratată
durerea. Așa se face că tratamentului durerii acute și cronice
ocupă un loc de frunte pe lista obiectivelor oricărei instituții
medicale. Iar anestezia, ca specialitate, are meritul de a fi preluat
această sarcină și de a fi dezvoltat domeniul de o manieră care
permite, în multe spitale americane, includerea sa în denumirea
secției. În prezent, titulatura de „clinică de anestezie,
terapie intensivă și tratament al durerii” se poate întâlni pe
multe secții, iar pentru altele denumirea de medicină
perioperatorie include în mod automat și tratamentul durerii.
Rezultatele nu s-au lăsat mult așteptate. În primul rând, e vorba
de durerea care însoțește actul chirurgical. Studii relativ
recente indică un fapt puțin cunoscut – influența nefastă a
panicii preoperatorii asupra intensității durerii postoperatorii.
Ca urmare, vizita preanestezică include, printre multe alte sarcini,
pe cea de a depista pacienții chirurgicali posesori ai așa-numitei
„personalități D” (de la depresie), care pot prezenta după
operație un nivel înalt de durere. Aceștia vor fi îndrumați spre
o consultație psihologică, vor putea fi tratați preoperator cu
antidepresive și, nu mai puțin important, vor beneficia de o
atenție deosebită, inclusiv explicații detaliate privitor la actul
chirurgical și măsurile ce vor fi luate pentru alinarea durerii
chirurgicale.
Anestezia modernă acoperă mai multe
obiective, iar durerea intraoperatorie e unul din cele mai
importante. Metodele anestezice moderne combină anestezia generală
cu tehnici de anestezie regională sau blocuri de nervi periferici,
cu numeroase avantaje, printre care reducerea dozelor de anestezice
generale, stabilitate hemodinamică, dar, mai ales, analgezie
postoperatorie. Un nou element, apărut în ultimii ani, e interesul
pentru măsurarea nivelului analgeziei intraoperatorii prin folosirea
unor algoritmi bazați pe modificările fiziologice produse de durere
(cum ar fi tensiunea arterială, vasoconstricția periferică,
transpirația, frecvența cardiacă etc.). În felul acesta, se
permite cuantificarea drogurilor analgezice (opiaceele, de exemplu)
și evitarea unei situații în care pacientul operat se află în
stare de somn farmacologic, dar nivelul analgeziei e insuficient
pentru intensitatea durerii produse de intervenție.
Dar eforturile
cele mai pregnante se observă în domeniul prevenirii și tratării
durerii acute postoperatorii. În această direcție, suntem martori
la o adevărată revoluție. Grija pentru prevenirea durerii
postoperatorii începe încă în sala de operații, prin folosirea
unor tehnici cu influență de mai lungă durată (catetere
epidurale, blocuri de nervi periferici), care ameliorează în mod
evident suferința pacientului chirurgical după intervenție.
Această grijă continuă în sala de trezire (așa-numita recovery
room),
de unde pacientul va fi transferat în secția chirurgicală, nu
înainte de a i se asigura un nivel analgezic suficient, dar ea
reprezintă un deziderat major și în următoarele zile de după
intervenție. Așa se explică apariția în multe spitale din Europa
și de pe continentul american a serviciilor de tratament al durerii
acute. Dotate cu echipamentul necesar (cum ar fi pompe de infuzie),
conduse de medici anesteziști și asistente medicale dedicate
acestui scop și funcționând 24 de ore pe zi, șapte zile pe
săptămână, aceste servicii au menirea de a acoperi nevoile de
analgezie ale tuturor pacienților, chirurgicali sau nu, prin
folosirea unor metode moderne de tratament, cum ar fi infuzia
intravenoasă sau prin cateter epidural, unele medicamente putând fi
administrate chiar de pacient, care poate regla ritmul infuziei –
bineînțeles, în limitele admise.
Această tendință, transformată în
politică managerială, e ușor de explicat. Studii deja devenite
clasice au indicat faptul că frica de durere se află pe primul loc
pe lista de temeri legate de actul chirurgical. Un studiu american
oferă un rezultat care nu pare surprinzător. Cum societatea
americană judecă și măsoară totul în bani, la întrebarea pusă
pacienților candidați la un act chirurgical, pentru ce ar plăti
cea mai mare sumă de bani, răspunsul cel mai frecvent a fost:
prevenirea durerii!
În sfârșit,
voi aminti și un alt domeniu în care progresul ultimilor ani e
evident: cabinetele de tratament al durerii cronice. Acest câmp de
activitate s-a lovit, de-a lungul vremii, de obstacole venind chiar
din rândurile populației suferinde. Se povestește că sultanii
otomani refuzau să poarte ochelari, susținând că miopia e un
fenomen dumnezeiesc și deci nu era cazul de a lua măsuri pentru a o
contracara. În exact aceeași măsură poate fi discutată indolența(sic!)
muritorului de rând privitor la suferința provocată de durerea
cronică. Prea mulți ani ea a fost considerată ca făcând parte
din viața de toate zilele și nu e de mirare apariția unei
cunoscute vorbe din popor după care dacă un om în vârstă se
scoală dimineața fără nicio durere înseamnă că a decedat.
Suferința individuală se dublează
de un efect financiar, produs de durerea cronică. Statisticile
indică imense pierderi bănești provocate de frecventele concedii
de boală solicitate la acutizarea unei dureri cronice și de
dispariția periodică a individului de la locul de muncă. Prin
urmare, abordarea corectă a durerii cronice a devenit evidentă nu
numai pentru pacient, ci și pentru societatea din care face parte.
De aceea, în foarte multe țări ale lumii moderne, instituțiile
spitalicești au deschis cabinete pentru tratamentul durerii cronice.
Abordul terapeutic e multidisciplinar, echipa fiind formată din
medici anesteziști, ortopezi, neurologi, psihiatri, psihologi,
asistente medicale, fizioterapeuți, în unele locuri chiar și
asistenți sociali și farmaciști. Efectul pozitiv al acestei
abordări a tratamentului durerii cronice se observă foarte repede
după inițierea lui. Recuperarea pacientului după un accident,
reîntoarcerea la lucru a pacientului suferind de dureri cronice ale
coloanei vertebrale, prevenirea cronicizării durerii acute,
tratamentul eficace al cefaleei cronice, toate aceste rezultate devin
evidente și impactul lor pe plan individual și social e
impresionant.
Abordarea modernă a durerii și
prevenirea ei au căpătat în ultimii ani o atenție deosebită din
partea publicului și a administrației medicale. Accesul la
informație a contribuit la această modificare salutară a
atitudinii față de durere și efectele ei nocive. Simpozionul
clujean de care aminteam a oferit o ocazie excelentă pentru a
prezenta acele noutăți legate, printre altele, de tratamentul
durerii.
Hipocrate nu avea cum să prevadă
această semnificativă dezvoltare a ideii care impune prevenirea
suferinței umane. Dar, în ochii multora, el rămâne un deschizător
de drumuri, un vizionar, un superb observator al suferinței umane și
un adevărat dascăl pentru zecile sau chiar sutele de generații de
medici care i-au urmat calea. Imensul progres în domeniul
tratamentului durerii acute și cronice nu face decât să
exemplifice aportul acestui mare medic la progresul profesiunii
noastre.
„Sarcina
de a ușura durerea e dumnezeiască.” (Hipocrate,
460–370 î. Hr.) |