„În ceea ce privește intervențiile pentru neoplasmul de pancreas, în ciuda faptului că în centrele chirurgicale cu un volum intervențional ridicat procentajul cazurilor aflate într-o fază avansată e mult mai mare, rezultatul tratamentului în acele centre e semnificativ statistic mai bun și în ceea ce privește supraviețuirea postoperatorie, dar și privitor la morbiditatea și durata internării în spital.” (Albert B. Lowenfels)

Autorul citatului alăturat, Albert B. Lowenfels, chirurg american, se numără printre personalitățile medicale foarte cunoscute în lumea întreagă în domeniul bolilor digestive, în special în neoplasmul pancreatic. Fraza exprimă o situație cunoscută în lumea medicală și, în aparență, nu aduce nimic nou: experiența acumulată de-a lungul anilor influențează rezultatul tratamentului în toate domeniile. Această paradigmă a fost studiată și de un alt chirurg la fel de cunoscut, David Urbach, canadian la origine, care nu demult prezenta același tip de date despre intervențiile chirurgicale elective – efectuate în centre cu un mare număr de pacienți, rezultatele postoperatorii imediate și la distanță sunt mult mai bune. Însă ceea ce m-a făcut să mă opresc la citatul din Lowenfels e faptul că se referă la o patologie care, în general, nu oferă pacientului multe șanse de supraviețuire. Neoplasmul pancreatic este a patra cauză de deces la bărbați în Statele Unite. Date recente din literatură indică o supraviețuire la cinci ani de 14% în stadiul 1 și de numai 1% în stadiul 4. Este clar: competența echipei terapeutice e esențială pentru asigurarea unui rezultat pozitiv de lungă durată.

Această realitate e cunoscută de foarte mult timp, cu mult înaintea apariției dovezilor statistice greu de ignorat. Îmi aduc aminte de o realitate oarecum paradoxală și surprinzătoare, existentă în curtea Spitalului Filantropia de odinioară. În acea curte funcționau, acum 50 ani, în deplină independență unul de altul, trei centre medicale: Institutul de Fiziologie (cu o secție de interne) condus de profesorul Grigore Benetato, Institutul Național de Oncologie sub conducerea profesorului Octav Costăchel și Maternitatea Filantropia sub șefia celui care mi-a fost profesor de obstetrică-ginecologie, profesorul Eugen Aburel. Foarte rare erau cazurile în care echipe „mixte” erau implicate în tratamentul unui pacient. Mai des eram noi, anesteziștii de la Institutul Oncologic, chemați nu o dată la un caz de urgență survenit în plină noapte, acoperind nevoile imediate până la sosirea medicului anestezist „local”, aflat de gardă la domiciliu. Într-o singură situație cooperarea era perfectă și uzuală: în cazul neoplasmului de col uterin, pacientele erau îndrumate și operate nu la maternitate (care se ocupa, bineînțeles, și de cazuri ginecologice), ci la Institutul Oncologic. Ba, mai mult, uneori, aveam în grijă, la Institutul Oncologic, paciente sosite din Israel, candidate pentru o intervenție chirurgicală pentru respectiva afecțiune neoplazică. Cu alte cuvinte, se poate vorbi de un fenomen – cu totul explicabil – care producea un flux continuu de paciente pentru simplul motiv că secția de chirurgie se bucura de un palmares ieșit din comun în ceea ce priveşte tratamentul cancerului de col uterin.

Câțiva ani mai târziu, după emigrarea mea în Israel, am folosit o primă discuție cu ginecologii spitalului unde lucram (unul din cele șase mari centre medicale din țară) pentru a înțelege alegerea pe care o făcea un număr de paciente israeliene, de a fi operate la Institutul Oncologic din București. Explicația oferită a fost foarte simplă: orgoliul profesional al ginecologilor israelieni nu permitea concentrarea cazurilor speciale în anumite clinici. În practică, mai toate cele peste douăzeci de secții de ginecologie din Israel internau și operau cazuri de neoplasm de col uterin, deși procentul acestor cazuri era în Israel cu mult mai mic decât în alte locuri din lume. Și astăzi, statisticile arată menținerea discrepanței dintre Israel (cu aproximativ 250 de cazuri anual) față de alte țări (cum ar fi România, unde numărul de cazuri similare e de aproape douăzeci de ori mai mare, la o populație de doar două ori și jumătate mai mare decât cea din Israel).

În aparență, statisticile pretind luarea unor măsuri pe scară națională. Administrația medicală e obligată să desemneze centre și clinici, unde să se concentreze tratamentul acelor pacienți care suferă de o patologie relativ rară și care vor beneficia de faptul că se află în mâna unor echipe terapeutice cu o largă experiență. Tehnologia prezentului permite acumularea și analizarea datelor obținute din fiecare secție și spital, iar concluziile trebuie să fie clare și fără drept de apel.

A nu se uita că, în urmă cu mai bine de două decenii, autoritățile medicale ale New Yorkului au publicat – pentru prima oară în istoria medicinei, cred – date statistice privitoare la rezultatelor obținute în chirurgia cardiacă din oraș, oferind în felul acesta viitorilor pacienți informațiile necesare pentru alegerea chirurgului pe mâna căruia își vor lăsa soarta.

Văzute de aproape, lucrurile nu sunt însă deloc simple și multe obstacole stau în calea aplicării principiului enunțat de Lowenfels. Să începem cu cel mai evident. În mai toată lumea, medicina privată concurează cu cea publică și nu o dată medicii de succes își concentrează activitatea în centrele private, abandonând spitalele publice pentru un venit mai serios. În acest caz, accesul cetățeanului la medicina cea mai eficientă e limitat de posibilitățile sale financiare. În multe țări, definiția unui individ înstărit nu se judecă în funcție de capitalul pe care l-a adunat de-a lungul vremii, ci în posibilitățile sale de a apela în orice moment la o instituție medicală particulară, în țara lui sau peste hotare. Dacă așa stau lucrurile, se pare că procentajul populației care se încadrează în această definiție nu depășește în foarte multe țări 10%. Și atunci, întrebarea care se cere pusă e: ce se întâmplă cu pacientul lipsit de mijloace și afectat de o maladie al cărei tratament necesită o echipă terapeutică experimentată, dar care acționează într-un centru medical particular? Dacă aceasta ar fi singura problemă ridicată de citatul alăturat, situația nu ar fi gravă, pentru că în orice mediu medical bine organizat și bine intenționat se vor găsi mijloacele de a reține personalul bine cotat profesional în cadrul instituțiilor publice și în felul acesta accesul la medicina de calitate e, cel puțin teoretic, asigurat.

Dar, din păcate, intervin și alte dificultăți, mai ales de ordin logistic. Chiar și pentru o țară cu o suprafață mică, precum Israelul, problema tratamentului într-o instituție medicală depărtată de locuință devine uneori un impediment greu de surmontat. Familia pacientului se vede despărțită de cel (sau cea) care tocmai în acele momente are nevoie de sprijin și ajutor psihologic. Unele spitale au încercat să rezolve problema prin construirea unor minihoteluri în apropierea spitalului. La Houston, în SUA, de exemplu, câteva spitale sunt plasate pe o parte a aceleiași străzi, cea de a doua parte fiind dedicată unor hoteluri la prețuri accesibile, pentru familiile celor veniți de departe.

Dar iarăși ne lovim de aspectul financiar al acestei soluții. Nimeni nu are nevoie de date suplimentare pentru a ști cu siguranță că bugetul necesar traiului în afara orașului în care locuiești nu se aseamănă deloc cu cel de acasă. În Israel se mai adaugă un aspect, de care sunt convins că nu sunt străine și alte țări: pregătirea practică a rezidentului. Dacă anumite afecțiuni și tratamente sunt eminamente concentrate în centre speciale, ce se întâmplă cu rezidentul care, conform cerințelor specializării, trebuie să fie expus și să participe direct la tratamentul acestor afecțiuni? În Israel, problema se rezolvă prin transferul temporar al rezidentului în centrele unde poate participa la tratamentul unei întregi game de afecțiuni, dar această soluție ridică, la rândul ei, nenumărate semne de întrebare: cine va înlocui rezidentul plecat în alt spital, cine va bugeta nevoile sale de locuință departe de casă, în ce măsură un rezident „străin” va avea acces la cazurile speciale în egală măsură cu cel „local” etc.

Cred că cititorul s-a obișnuit, după atâția ani, cu faptul că această rubrică ridică întrebări care rămân uneori fără răspuns. Chiar și problemele care, cel puțin aparent, nu-și găsesc rezolvarea trebuie puse pe agendă și discutate. Ignorarea lor nu aduce nimic bun. Astfel, în cazul de față, nu cunosc soluțiile care sunt folosite acolo unde lipsesc datele statistice convingătoare. Ele pot veni însă din analiza serioasă și obiectivă a datelor (sumare) existente. O împărțire inteligentă a numărului de cazuri între mai multe secții similare, suficient de multe pentru a preîntâmpina grave probleme logistice, dar în număr suficient de restrâns pentru a oferi posibilitatea concentrării de cazuri și obținerea unei expertize de calitate – iată una dintre soluțiile care la prima vedere pare logică. Subiectul e însă prea important pentru a fi lăsat pe mâna unor organizatori de ocazie. Pe vremea mea, exista în România o specialitate medicală intitulată organizare sanitară. Tatăl meu fusese mulți ani conferențiar la această catedră în cadrul (defunctului?) institut de specializare și perfecționare a medicilor. Trăind atât de departe de realitățile românești, nu știu ce a înlocuit în acești ultimi ani funcția organizatorică medicală de acum mulți ani. Dar sunt convins că există în România medici care știu și pot găsi soluții pentru probleme de felul celor de mai sus, dacă ele nu și-au găsit deja rezolvarea.