Screeningul
cancerului de sân a fost văzut mult timp ca unul dintre cele mai importante
instrumente pentru reducerea mortalităţii provocate de această boală. De aceea,
îndoielile apărute de curând privind eficienţa sa – accentuate de publicarea în
acest an a rezultatelor la 25 de ani ale Studiului naţional canadian asupra
screeningului cancer mamar – au venit ca un şoc. Cum e posibil ca screeningul
cancerului de sân – care facilitează detectarea timpurie a bolii – să nu prevină
decesele cauzate de acesta?
Pentru a înţelege
limitările screeningului este nevoie, în primul rând, de înţelegerea
procesului. Mai întâi, o mamografie este realizată la o femeie aparent sănătoasă,
pentru a detecta boala nesuspectată. În cazul în care sunt observate anomalii,
este efectuat un test de diagnostic pentru a confirma prezenţa bolii. Dacă
rezultatele sunt pozitive, începe tratamentul.
Prima limitare a
screeningului este evidentă: dacă diagnosticul eficient şi tratamentul nu sunt
disponibile, screeningul nu poate avea niciun impact. Dar sunt mai multe
aspecte ale problemei – în principiu, rămâne de văzut dacă screeningul îşi îndeplineşte
până la urmă scopul principal de reducere a ratelor de mortalitate prin cancer
la sân.
Au existat mai multe încercări
de a evalua, prin studii observaţionale, impactul screeningului în populaţia
generală. Dar astfel de studii, bazate pe comparaţii între grupuri
necontrolate, tind să producă rezultate părtinitoare. Niciunul nu a documentat
diferenţele la nivelul tratamentului. Şi mai important, niciunul nu a
identificat o reducere a cancerului la sân în stadiu avansat în grupurile
evaluate, un aspect necesar pentru a confirma eficienţa screeningului.
Pentru că studiile
observaţionale produceau rezultate necorespunzătoare, oamenii de ştiinţă s-au
orientat spre o procedură dezvoltată cu ani în urmă pentru a evalua noile
medicamente pentru tuberculoză: trialurile de screening randomizate. Astfel de
cercetări încep cu selectarea femeilor la risc de a dezvolta cancer mamar şi
continuă cu randomizarea lor pentru a beneficia sau nu de screening. Indiferent
de grupul din care face parte, fiecare femeie care dezvoltă cancer mamar este
tratată cât mai bine cu putinţă, planurile de tratament fiind cât mai asemănătoare
pentru participantele la trial (dar luând în considerare stadiul bolii la
diagnostic). Cercetătorii monitorizează mulţi ani evoluţia pacientelor, pentru
a compara ratele mortalităţii în cele două grupuri.
În America de Nord,
unde, din raţiuni etice, randomizarea presupune consimţământ informat, doar două
astfel de cercetări au fost realizate. Prima a fost făcută în New York, în anii
’60, cu mamografii şi examinări ale sânului realizate anual pentru femeile din
grupul de screening. A doua, Studiul naţional canadian de screening al
cancerului mamar, care a început în anii ’80, a folosit tot examinări şi
mamografii anuale pentru grupul de screening. Dar, în grupul de control,
femeile cu vârste între 50 şi 59 de ani au beneficiat, la rândul lor, de o
examinare clinică a sânilor în fiecare an, iar la femeile din grupul de vârstă
40–49 s-a făcut o singură examinare a sânilor. În Europa, un studiu a început în
Marea Britanie în anii ’70, folosind tot examinarea clinică a sânilor şi
mamografia pentru grupul de screening. Un studiu britanic mai recent, realizat
pe femei cu vârsta cuprinsă între 39 şi 41 de ani, a folosit doar mamografie,
cum s-a întâmplat şi cu cel mai mare dintre ele: un studiu suedez realizat în
două judeţe. Deşi rezultatele studiului au fost inconsistente, concluzia este
clară: screeningul cancerului mamar nu reduce mortalitatea.
Studiile care arătau
o reducere semnificativă a mortalităţii sunt mai vechi şi alţi factori au
compromis rezultatele. De exemplu, este vorba de un studiu realizat în două
judeţe din Suedia, în care randomizarea s-a făcut pe clustere ale grupurilor
populaţionale, nefiind confirmată comparabilitatea femeilor din grupul de
screening, respectiv cel de control. În plus, studiul s-a desfăşurat înainte ca
tratamentele moderne ale cancerului mamar să fie disponibile la scară largă.
Studii mai recente,
precum cel întreprins în Marea Britanie, au înregistrat cel mult un beneficiu
nesemnificativ al screeningului. Rezultatele de urmărire după 25 de ani a
studiului naţional de screening realizat în Canada – care pot fi considerate
datele cele mai de încredere, pentru că femeile au fost atent caracterizate
potrivit factorilor de risc şi au avut acces la cele mai avansate tratamente –
sunt şi mai incriminatorii. Pe lângă faptul că nu indică niciun beneficiu al
screeningului prin mamografie, studiul canadian a subliniat un dezavantaj major
al practicii: supradiagnosticarea. 22% din femeile din grupul de screening au
fost supradiagnosticate, ceea ce înseamnă că au fost identificate cancere care,
altfel, nu ar fi fost detectabile clinic în timpul vieţii pacientei. Adunând şi
cancerele in situ, procentul ajunge
la 50%.
Supradiagnosticarea
nu poate fi evitată cu teste de diagnostic bune. Adevărata problemă este că se
ajunge la supratratare, neexistând teste sigure pentru a diferenţia leziunile
observabile de cele care necesită cu adevărat intervenţie medicală.
Multe dintre femeile
care cred că vieţile lor au fost salvate datorită screeningului prin mamografie
aveau de fapt cancere IDLE – leziuni indolente de origine epitelială (în
original: indolent lesions of epithelial
origin) – care nu ar fi avansat suficient de mult înainte ca ele să fi
murit din alte cauze. Între timp, cancerele foarte agresive, cu şansele cele
mai mari să se dovedească fatale, tind să se prezinte sub forma cancerelor „de
interval”“, care apar între screeninguri. În cazurile cu cele mai mari şanse de
fatalitate, screeningul periodic nu face (aproape) nicio diferenţă.
Eforturile de a
dezvolta noi teste de screening, mai sensibile, ar putea face astfel mai mult rău
decât bine, pentru că ele cresc rata supradiagnosticării, fără a aduce o
ameliorare a rezultatelor la femeile cu cancere agresive. Pacientele cu cancer
mamar au nevoie, de fapt, de teste care să identifice riscul real prezentat de
boală, precum şi de noi tratamente, care să poată salva vieţi. A venit momentul
să recunoaştem că screeningul cancerului mamar nu salvează vieţi – şi să ne
concentrăm pe strategii care vor face asta.
©
Project Syndicate, 2014, www.project-syndicate.org
Traducere din limba engleză de Alexandra
Nistoroiu
|
 Anthony
B. Miller este
profesor emerit la Şcoala de sănătate publică Dalla Lana a Universităţii din
Toronto.
|
