„E o teamă. Femeile nu mai au încredere în personalul medical și atunci caută acea soluție mai simplă – cer cezariana.” (Iosif Niculescu)

Uneori sunt întrebat cum ajung să aflu de citatele pe care le folosesc ca inspirație pentru articolele de la această rubrică. Răspunsul e întotdeauna același: de cele mai multe ori, întâmplarea îmi atrage atenția asupra unei fraze care merită discutată, date fiind conotațiile ei nu lipsite de importanță pentru profesiunea noastră. Alteori, atunci când e vorba de citate aparținând unor personalități celebre, izvorul de inspirație provine din faptul că și alții, mult mai documentați decât mine, folosesc fraze ce au fost rostite sau publicate de posesorii unor minți luminate și clarvăzători ai vremurilor în care au trăit și așa citatul ajunge în calculatorul meu.

Trebuie să mărturisesc că, de această dată, am căutat o frază care să reflecte o situație de care am aflat doar foarte recent. Mă aflam în străinătate, în plăcuta societate a unor prieteni, medici români, și discutam diverse aspecte ale medicinii din cele două țări ale noastre, când, deodată, unul din ei aruncă în discuție o cifră: 80%. Imediat urmează explicația: procentajul de nașteri prin cezariană în România se apropie de 80%. Uimirea și neîncrederea mea l-au obligat pe colegul meu să se folosească imediat de telefonul celular și să-mi transmită prin e-mail datele necesare pentru a mă convinge că nu e vorba de o simplă estimare, ci de cifre documentate și care indică o situație ce persistă de câțiva ani buni.

Intrigat, am căutat și am găsit și eu aceleași cifre, însoțite de un articol al medicului Iosif Niculescu, pe care nu-l cunosc, dar este specialist obstetrician. Articolul indică o mentalitate relativ nouă, care a cucerit nu numai publicul feminin român, dar și obstetricienii din această țară.

Ca de obicei, gândul m-a dus la ceea ce știu din Israel. Până la retragerea mea la pensie, am lucrat într-un spital care se mândrea cu un foarte mare număr de nașteri, cam 13.000 pe an. Apoi, timp de aproape un deceniu, am funcționat într-un spital în centrul țării, de asemenea cu un palmares impresionant: 11.000 de nașteri în fiecare an. În ambele instituții, de-a lungul anilor, procentajul nașterilor prin cezariană a fost (și încă este) în jur de 20%.

Nu e în intenția mea de a disputa cifrele de mai sus și nici de a găsi o explicație imensei disparități dintre realitatea pe care o cunosc și cea prezentată de colegii mei români. În cele ce urmează, mă voi limita la a expune cititorilor câteva dintre argumentele care prezintă avantajele nașterii naturale și explică problemele utilizării nediscriminatorii a cezarienei ca alternativă. Dar, înainte de toate, o precizare, de data aceasta în calitate de medic ATI: în ultimele decenii, anestezia obstetricală a cunoscut câteva importante puncte de reper, legate de protecția mamei și a fătului, dar și de confortul care ar trebui să fie oferit parturientei. Introducerea pe scară largă a analgeziei epidurale a schimbat complet aspectul psihologic și fiziologic al nașterii. În prezent s-au pus la punct tehnici de analgezie epidurală care oferă viitoarei mame o naștere complet lipsită de dureri, fără însă a afecta capacitatea de a participa activ la expulzia fetusului și, în felul acesta, fără a prelungi inutil (și periculos) travaliul. Recomandările societăților de obstetrică din lumea întreagă includ indicația de analgezie epidurală în momentul dilatării colului uterin la nivelul de 4–5 cm și aceasta pentru a împiedica un posibil efect negativ asupra travaliului.

O a doua revoluție în acest domeniu a fost trecerea, pentru cea mai mare parte a cezarienelor, de la anestezia generală la cea „lombară” (rahianestezie sau epidurală). Pe vremuri, anestezia generală era metoda de elecție pentru acest tip de intervenție chirurgicală. Ea oferea posibilitatea de a inciza imediat tegumentele și se găsiseră anumite tehnici care să micșoreze influența actului anestezic asupra fetusului și asupra tonicității uterine. Dar, cu timpul, au devenit evidente pericolele anesteziei generale pentru cezariană, printre altele imposibilitatea, în multe cazuri, de a intuba căile respiratorii și procentajul relativ ridicat de aspirație gastrică, mai ales în intervențiile urgente.

Dar, în paralel cu aceste procese evolutive privind anestezia la naștere, au devenit la fel de clare dezavantajele cezarienei față de nașterea naturală. Un articol recent specifica în mod clar: „Cezariana e asociată cu un risc crescut pentru mamă și fetus. Ea trebuie folosită doar atunci când sunt clare avantajele acestei metode față de nașterea naturală”.

Un punct important discutat în literatură se referă la procentajul mare de cezariene după prima naștere prin intervenție chirurgicală. Explicațiile sunt multiple, ele pot fi găsite cu ușurință în literatura de specialitate. Cu alte cuvinte, fiecare cezariană va avea ca efect creșterea în viitor a proporției de intervenții de acest tip pentru naștere.

Un alt studiu, care compara evoluția postpartum în cazul nașterii naturale și în cazul folosirii cezarienei, indica o creștere de trei până la șase ori a complicațiilor materne pe termen lung – hemoragie intermenstruală, durere pelvină cronică și infertilitate secundară.

Se pare că cezariana influențează negativ și evoluția nou-născuților pe cale chirurgicală. Un recent articol indică o frecvență ridicată a obezității printre copiii născuți prin cezariană.

Bineînțeles, la cele de mai sus se adaugă riscul legat de actul chirurgical în sine. Nu voi intra în amănuntele unui subiect care nu aparține domeniului meu profesional, ci mă voi limita la un punct important, și anume mobilizarea precoce a lăuzei. Inutil a descrie greutatea mobilizării unei paciente după o intervenție chirurgicală abdominală și repercusiunile pe care le poate avea întârzierea reluării activității normale după naștere. În cazul de față, semantica are un rol important: cezariana transformă lăuza în pacientă!

Toate cele de mai sus sunt apanajul unor studii clare și pot fi judecate doar de cei care se ocupă de acest domeniu medical. Dar ceea ce ar trebui să dea de gândit este enorma discrepanță dintre cifrele statistice legate de activitatea obstetricală în România și cele din alte țări. O statistică recentă prezintă date care nu necesită explicații suplimentare. Pe lista țărilor cu cel mai scăzut procentaj de cezariene se află Olanda, cu 15%. Turcia ocupă ultimul loc, cu 50%. Între cele două țări, găsim Statele Unite, cu 32% cezariene, și Italia, cu 36%. Prin urmare, chiar comparativ cu țări care se află departe de ținta recomandată, în jur de 15%, România se găsește la distanță foarte mare de situația existentă în toată lumea.

Vizitele mele în România, oricât de frecvente ar fi, nu-mi pot oferi dreptul de a analiza cauzele acestei situații oarecum bizare și nici nu am dreptul de a oferi soluții. Dar experiența mea profesională mă ajută să înțeleg magnitudinea fenomenului pe care mi l-au sesizat colegii mei. Această particularitate a obstetricii românești merită o discuție largă, care se cere purtată de cei care poartă responsabilitatea rutinei în acest domeniu medical. În același timp, e nevoie să apelăm și la aspectul economic al procentajului foarte mare de cezariene. Fără discuție, costul tratamentului unei paciente aflate după o operație de cezariană diferă în mod substanțial de cel necesar unei lăuze după o naștere naturală. În Israel, modalitatea de plată pentru o naștere e unică, indiferent de modul cum s-a desfășurat aceasta. Devine clar că o cezariană va reprezenta o cheltuială suplimentară pentru administrația medicală, cu atât mai mult cu cât îngrijirea medicală după o intervenție chirurgicală e de lungă durată și pretinde fonduri suplimentare pentru a face față posibilelor complicații și inactivității mamei aflate după operație.

Mă întorc la situația de odinioară. În absența unei metode de prevenire a durerii provocate de travaliu, una dintre soluții (poate nu cea ideală) era efectuarea unei cezariene care să scurteze suferința parturientei. Dar azi analgezia epidurală (care mai are și un avantaj greu de ignorat, anume posibilitatea continuării administrării epidurale de droguri anestezice în cazul unei cezariene de urgență) rezolvă această problemă în majoritatea cazurilor. În prezent, anestezia și analgezia epidurală continuă sunt folosite pe scară largă în sălile de operații și în afara lor. Medicul ATI e acum familiarizat cu metoda și și-o însușește fără dificultăți deosebite. De aceea, în niciun caz cezariana nu trebuie privită ca o tehnică ce rezolvă problema durerii de travaliu.

În sfârșit, iată încă un aspect care ar trebui să intereseze administrația medicală. Cezariana pretinde prezența continuă a unui medic ATI la căpătâiul pacientei. În felul acesta, el este imobilizat pe o anumită perioadă de timp. În schimb, în cazul analgeziei epidurale pentru naștere, el poate trece de la o parturientă la alta și efectua puncția epidurală fără pierdere de timp.

Oare toate acestea nu oferă suficient material pentru a provoca o discuție serioasă pe tema locului pe care trebuie să-l ocupe cezariana în obstetrica zilelor noastre?