Într-un oarecare sistem de sănătate
centrat pe pacient, patul de spital este măsura tuturor lucrurilor.
Numărul paturilor de spital dictează – direct sau indirect –
dimensiunea personalului, volumul cheltuielilor, proiecția
rambursărilor din contractul cu casa de asigurări. Dincolo de
considerente administrative, tot patul este măsura succesului în
reforme (Câte paturi s-au redus?) și în politici de sănătate
(Fie cum o fi următorul spital județean sau regional, dar câte
paturi are? Nuanțat, câte sute sau câte mii de paturi are).
Definirea și planificarea rolului spitalelor într-un sistem de
sănătate nu e o știință exactă, dar o privire rapidă asupra
literaturii de specialitate și asupra altor țări din Europa arată
că orice spital de peste 500 de paturi începe să fie mare. La noi,
500 de paturi sunt doar până la etajul întâi. De la o mie în sus
parcă începem să ne simțim în siguranță.
Ca indicator, patul are avantaje
puține, dar notabile. Cam la fel ca moartea. E relativ ușor de
recunoscut și de numărat. E asociat cu măsuri simple ale
activității și ale consumului de resurse, ceea ce îl face ușor
de inclus în raportări și planificări de orice fel, de la planuri
arhitecturale până la contracte și bugete. Problema e că fie
paturi, fie uși, dulapuri sau ferestre (după cum remarca un expert)
– toate oferă cam același nivel de informații despre ce se
întâmplă cu adevărat într-un spital: zero. Numărul de paturi
dintr-un spital sau dintr-o secție nu spune și nici nu garantează
nimic din intensitatea, volumul sau calitatea îngrijirilor. Adică
exact aspectele care interesează pentru măsurarea și asigurarea
performanței. Asta îl face complet manipulabil: pe același număr
de paturi poți interna mai mulți sau mai puțini pacienți, cu
patologii mai mult sau mai puțin complexe, pentru mai multe sau mai
puține zile și oferindu-le mai multe sau mai puține servicii cu
mai mult sau mai puțin personal medical și cu un volum mai mare sau
mai mic de medicamente și materiale sanitare – după gust și
interes. E pretabil „combinațiilor” cu alți indicatori, precum
rata de ocupare sau medic per pat, în funcție de stimulentele sau
penalitățile din legislația de moment.
Patul păcătuiește și prin lipsa
de flexibilitate față de preferințele pacienților, avansul
tehnologic și adoptarea unor noi modele de organizare și furnizare
a serviciilor. Pe măsură ce procedurile și metodele de
investigație și tratament devin tot mai neinvazive și urmăresc
deplasarea intensității îngrijirilor către comunitate, cu scopul
reducerii costurilor și al limitării perturbărilor în viața
pacientului, utilizarea patului ca bază a furnizării actului
medical se cere justificată tot mai riguros. Reversul este
rezistența la schimbare și inovație, respectiv blocarea
implementării acestor dezvoltări de către cei interesați să își
asigure supraviețuirea într-un sistem în care patul dictează –
totul în detrimentul pacientului. De ce să operăm o cataractă
într-o după-amiază când putem să avem un pacient internat zile
întregi? Conform legii lui Roemer, un pat construit e un pat ocupat.
În fața evoluțiilor rapide de structură demografică, profil de
morbiditate și tehnologie, patul e un instrument de planificare și
rambursare prea rigid pentru a putea asigura îngrijiri moderne, în
orice accepțiune de modernitate.
Întrucât nu
concentrează activitate medicală, ci doar oferă premisele pentru
ca pacienții să se afle „în preajma” activității medicale,
așteptând să li se întâmple „ceva”, patul devine, contrar
misiunii sale, premisa solidă pentru ineficiență și o calitate
îndoielnică a îngrijirilor medicale. Numărul din 8 ianuarie 2017
al revistei
Lancet
tratează pe larg tema supra- și subutilizării îngrijirilor
medicale pe baza unei revizii globale a principalelor forme de
suprautilizare a intervențiilor care nu funcționează, respectiv de
subutilizare a celor care chiar funcționează. Vorbim despre studii
care raportează magnitudini importante, nu fărâmături: 50% din
pacienți primesc inutil prescripții de antibiotice (China), 25–30%
din operațiile de înlocuire a genunchiului nu sunt necesare (Spania
și Statele Unite). Utilizarea corespunzătoare a îngrijirilor
medicale e invocată, în acest context, drept următoarea frontieră
– pentru cercetare și implementare – în asigurarea calității
actului medical. O ședere prelungită într-un spital defect
înseamnă „mult și rău”, nu „mult și bine”.
Fundamental, așadar, patul ca bază
de planificare a capacității medicale nu poate contribui la
atingerea obiectivelor unui sistem de sănătate modern. E ca și cum
la tema „Construiți un avion capabil de viteză supersonică”
s-ar răspunde cu „Propunem un avion cu zece mii de șuruburi”. E
chiar ok și dacă n-are deloc șuruburi, pentru că șuruburile în
sine nu-l fac să zboare mai sus ori mai repede; cu condiția,
desigur, să nu fii în businessul cu șuruburi, caz în care viteza
specificată e doar un pretext pentru a plasa șuruburile. Ar avea
sens ca un sistem de sănătate centrat pe pacient să fie planificat
și operaționalizat pe baze care au în centru... tot pacientul. Mai
exact, la nivel populațional, pe fluxurile distincte de pacienți
care au nevoie de îngrijiri și pe structurile care le pot oferi
complexitatea de care au nevoie. În acest punct, modelarea se
complică, dar devine și interesantă, pentru că poate oferi
răspunsuri la întrebarea care interesează de fapt: cum mă pot
pregăti pentru a face față eficient cererii de îngrijiri medicale
din viitor, pe ale cărei volum și complexitate să le și pot
prezice?
Cu fluxul de pacienți în centrul
planificării, patul devine o resursă alături de altele – oameni,
echipament, consumabile, spațiu – care sunt necesare în diferite
cantități și la diferite intervale de timp în procesul de
producție a actului medical. Pentru anumite tipuri de pacienți,
patul poate fi o resursă esențială. Pentru altele, una prea puțin
importantă. Cât timp modelul de îngrijire îi tratează pe toți
pacienții ca având neapărată nevoie de un pat, calitatea
îngrijirii lor poate fi cel mult uniformă, însă nu adecvată
nevoilor medicale și fără șanse reale de a folosi judicios
resursele.
Modul în care
concepte din managementul industrial, precum lean
thinking,
pot fi folosite – nu doar pentru optimizarea unui spital, dar și
pentru planificare la nivel de sistem – este încă în curs de
dezvoltare. Tranziția pe scară largă de la planificarea bazată pe
paturi la cea bazată pe fluxuri de pacienți nu e, așadar,
iminentă. Între timp, pregătirea ei cere cultivare prin sisteme
informaționale și capacitate de analiză care să informeze
dialogul pe subiect și să modifice treptat concepția că a petrece
mult timp într-un spital mare e vreun lucru bun. Poate doar pentru
personaje de roman.
