În ciuda unor titluri optimiste apărute în
media românească, Directiva 24/2011 nu va deschide larg accesul la tratament în
orice ţară a Uniunii Europene pentru toţi
pacienţii români, indiferent de
categoria socială din care fac ei parte. De altfel, aceasta ar fi chiar contrar
prevederilor Directivei, care avertizează că „transpunerea prezentei directive
în legislaţia naţională nu ar trebui să conducă la situaţia în care pacienţii
sunt încurajaţi să recurgă la un tratament în alt stat decât cel în care sunt
afiliaţi“. Tocmai de aceea, Directiva pune la dispoziţia statelor membre, în
mai multe articole, instrumente prin care o potenţială migrare a pacienţilor va
putea fi controlată. Cu toate acestea, Directiva ar putea permite, în funcţie
de felul în care ea va fi transpusă în legislaţia românească, ieşirea din ţară
a unui număr de pacienţi suficient de important pentru a avea un impact
economic consistent asupra sistemului sanitar de stat din România.
Prevederi
favorabile pacienţilor români bogaţi
Situaţia atipică a sistemului medical
românesc în contextul Uniunii Europene îi transformă pe pacienţii români
într-un caz paradoxal de victime involuntare ale bunelor intenţii de legiferare
ale instituţiilor europene care precizează că „valorile generale ale
universalităţii, ale accesului la îngrijiri de bună calitate, ale echităţii şi
solidarităţii au fost recunoscute la scară largă în cadrul activităţii
diferitelor instituţii ale Uniunii“.
Pentru pacienţii români, intrarea în vigoare
a acestei Directive nu doar că nu va creşte accesul la îngrijiri de bună
calitate, echitabile şi respectând principiul solidarităţii, dar va scoate şi
mai mult în evidenţă inegalitatea dintre pacientul cetăţean român şi ceilalţi
cetăţeni europeni. Iată de ce.
Directiva prevede că, „indiferent de locul
acordării asistenţei medicale“, costurile vor fi „rambursate sau plătite
direct de către statul membru de afiliere până la nivelul costurilor care ar fi
fost suportate de statul membru de afiliere dacă asistenţa medicală respectivă
ar fi fost acordată pe teritoriul său, fără a depăşi costurile efective ale
asistenţei medicale primite“ (Art. 7/4).
În condiţiile în care România se află pe
ultimul loc în UE27 la cheltuielile totale cu sănătatea per capita şi ca
procent din PIB, autorităţile române menţin un sistem artificial în care
tarifarea serviciilor medicale în România este foarte departe de costul lor real
pe piaţă. Conform Directivei, pacientului român care va alege să acceseze un
serviciu medical într-una din ţările membre UE i se va rambursa suma la nivelul
tarifelor subevaluate stabilite în România de către CNAS.
De facto, prin politicile
practicate, autorităţile române vor obliga pacientul român la o coplată
(adeseori consistentă) în cazul în care doreşte să acceseze servicii medicale
transfrontaliere, ceea ce este contrar spiritului Directivei.
Mai mult, chiar în domeniul serviciilor
medicale oferite în ambulatoriu, acolo unde Directiva nu impune niciun fel de
restricţii, pacientul român va fi descurajat să beneficieze de avantajele
liberei circulaţii prin diferenţele mari între tarifele practicate în România şi
cele din ţări vechi membre UE.
Situaţia
creată, în care pacientul român este blocat de politicile autorităţilor române
într-o poziţie profund inechitabilă faţă de alţi cetăţeni europeni, este admisă
public chiar de înalţii oficiali ai sistemului sanitar. „Noua libertate de a-şi
alege serviciile medicale va rămâne pentru majoritatea românilor una teoretică“,
constata Vasile Cepoi, consilier de stat al primului ministru şi fost ministru
al Sănătăţii, într-o conferinţă recentă pe tema turismului medical. „Pacienţii
vor putea alege doar între servicii care nu includ spitalizare şi vor trebui să
suporte din propriul buzunar diferenţa dintre costurile din străinătate şi cele
din ţară. Ţinând cont de diferenţele mari între costurile serviciilor medicale
din occident şi costul oficial al serviciilor medicale din România, sumele care
trebuie suportate de către pacienţi pot fi notabile.“
Câţi
pacienţi vor părăsi România în favoarea altor spitale din UE?
Pacienţii români suportă deja din propriul
buzunar diferenţa dintre costul real al serviciului medical solicitat şi
tariful plătit de CNAS pentru acesta, sub forma plăţilor informale. Există puţine
studii care să stabilească amplitudinea acestui fenomen, dar datele pe care le
avem în prezent la dispoziţie sugerează că peste 60% din pacienţii români oferă
plăţi informale în spitale, valoarea medie a acestora doar în Bucureşti fiind,
în 2012, de peste 24 milioane de euro.
Aceste cifre sugerează existenţa unui potenţial
segment de pacienţi care pot redirecţiona banii folosiţi sub forma unor plăţi
informale în România spre servicii medicale de calitate superioară în alte
state membre UE.
Ministrul sănătăţii, Eugen Nicolăescu, nu
pare a considera îngrijorător acest potenţial: „să spunem că, în România, o
operaţie nu ştiu de care costă 1.000 de euro şi afară costă 10.000 de euro.
Probabil că cineva care are bani o să zică: de ce să dau eu 10.000 de euro şi să
nu dau doar 9.000 de euro, că 1.000 mi-i dă România? Dar eu cred că sunt foarte
puţine aceste cazuri“ (interviu în iulie 2013 la Radio România).
În rândul specialiştilor din sistemul public
de sănătate există însă şi alte opinii. Un oficial din Ministerul Sănătăţii
estima recent, sub rezerva anonimatului, că „numărul pacienţilor români care se
tratează în prezent în străinătate se va dubla odată cu intrarea în vigoare a
Directivei 24. Gândiţi-vă numai la milioanele de români care locuiesc în Spania
sau Italia şi care îşi vor aduce rudele pentru tratament acolo“.
Problema Ministerului Sănătăţii şi a CNAS
este că nu au la dispoziţie instrumente prin care să poată realiza o estimare măcar
aproximativă a posibilei migraţii a pacienţilor români către vest, deoarece
majoritatea acestora nu intră în niciun fel de relaţie de decontare cu instituţiile
române. „Încă nu ştim care va fi impactul acestei Directive asupra României“,
declara, în martie 2013, secretarul de stat dr. Raed Arafat. „Nu putem decât
specula ce se va întâmpla. Va trebui să urmărim primul an de la transpunerea
Directivei pentru a aprecia impactul. Este foarte greu să facem un studiu de
impact real şi detaliat pe baza intenţiilor populaţiei.“
O potenţială sursă de estimare a fluxului
migraţional al pacienţilor, pe lângă datele oferite de accesarea limitată a
formularelor E112, ar fi datele oferite de spitalele din afara României care
primesc pacienţi români, dar acestea sunt izolate şi necentralizate – de
exemplu, lanţul turc Acibadem, format din 13 spitale, a anunţat că în 2012 a
tratat peste 1.000 de pacienţi români, oferindu-le servicii în valoare de peste
trei milioane de euro, în special în domeniile oncologie şi neurochirurgie.
Atât reprezentanţii asociaţiilor de pacienţi
din România, cât şi oficiali ai Ministerului Sănătăţii şi CNAS, au identificat
serviciile de imagistică şi investigaţie paraclinice ca fiind cele mai expuse
unui eventual flux de pacienţi spre exterior, ulterior intrării în vigoare a
Directivei. Din cauza plafoanelor lunare impuse de CNAS la decontarea acestor
servicii, apar de obicei liste de aşteptare pe care pacienţii le pot depăşi
doar plătind integral investigaţia medicală solicitată în sistemul privat.
Pentru locuitorii din zonele de frontieră
(în special cele cu Ungaria), opţiunea efectuării acestor investigaţii în
spitalele apropiate de peste graniţă poate fi atractivă financiar în condiţiile
în care CNAS va fi obligată, prin prevederile Directivei, să ramburseze
costurile. Modalitatea în care se va realiza această rambursare este însă unul
din punctele cele mai delicate ale transpunerii Directivei în legislaţia
românească.
Un posibil colac de salvare?
Articolele 8 şi 9 din Directivă permit unui
stat membru să controleze fluxul migraţional al pacienţilor care necesită
spitalizare (în privinţa serviciilor non-spitaliceşti, Directiva nu acceptă
niciun fel de restricţie). „Statul membru de afiliere poate prevedea un sistem
de autorizare prealabilă pentru rambursarea costurilor asistenţei medicale
transfrontaliere“ (articolul 8/1 din Directivă).
Pot fi supuse autorizării prealabile acele
servicii medicale care necesită spitalizarea pacientului peste noapte, care
implică utilizarea „unui echipament medical foarte specializat şi costisitor“ şi
care sunt furnizate de un spital care ridică întrebări serioase legate de
calitatea şi siguranţa îngrijirii. Gama serviciilor medicale care pot fi incluse
de un stat membru pe lista tratamentelor ce necesită autorizarea prealabilă
este lărgită în special prin paragraful (a), aliniatul (2) al articolului 8 din
Directivă, care include asistenţa medicală ce necesită „planificare referitoare
la asigurarea unui acces suficient şi permanent în statul membru în cauză sau
la dorinţa de a controla costurile şi de a evita, pe cât posibil, orice risipă
de resurse financiare, tehnice şi umane“.
Stabilirea criteriilor pentru refuzul acordării
acestei autorizaţii prealabile rămâne la latitudinea statelor membre. Totodată,
limitarea rambursării asistenţei medicale transfrontaliere poate fi introdusă şi
„în măsura în care menţinerea unei capacităţi de tratament sau a unei competenţe
medicale pe teritoriul naţional este esenţială pentru sănătatea publică“.
România poate stopa o posibilă migraţie
masivă a pacienţilor pe anumite patologii şi investigaţii paraclinice sau
imagistice invocând toate aceste paragrafe din Directivă, dacă foloseşte
criterii „obiective, transparente şi nediscriminatorii“ şi dacă deciziile sunt
luate „cât mai repede posibil”. Deocamdată nu este clar cine va defini aceste
criterii, existând format un grup de lucru la nivelul Ministerului Sănătăţii şi
al CNAS. Sarcina acestui grup de lucru este destul de dificilă căci „criteriile
trebuie să fie foarte clare şi trebuie găsite motivaţii foarte pertinente“, susţine
un oficial al Ministerului Sănătăţii.
No-no din partea Comisiei Europene
Posibilitatea
introducerii autorizării prealabile nu este însă un colac de salvare pentru
sistemul medical românesc. Autorităţile nu vor putea refuza să acorde
autorizarea prealabilă „dacă această asistenţă medicală nu poate fi acordată pe
teritoriul său într-un termen care este rezonabil din punct de vedere medical“.
Există patologii şi investigaţii imagistice şi paraclinice pentru care accesul
pacienţilor români la tratament în sistemul de stat este întârziată de liste de
aşteptare consistente.
Totodată,
scopul esenţial al Directivei este facilitarea şi asigurarea accesului la o
asistenţă medicală transfrontalieră sigură şi de înaltă calitate pentru cetăţenii
Uniunii Europene. Pentru spiritul Directivei este grăitor aliniatul 21 din
preambul: „Valorile generale ale universalităţii, ale accesului la îngrijiri de
bună calitate, ale echităţii şi solidarităţii au fost recunoscute la scară largă
în cadrul activităţilor diferitelor instituţii ale Uniunii. Prin urmare,
statele membre ar trebui, de asemenea, să se asigure că aceste valori sunt
respectate în ceea ce priveşte pacienţii şi cetăţenii din alte state membre şi
că toţi pacienţii beneficiază de un tratament echitabil, mai degrabă în funcţie
de necesităţile acestora în materie de asistenţă medicală decât în funcţie de
statul membru de afiliere al acestora.“
Specialiştii în politici de sănătate europene
sunt de acord că, privind prin prisma acestor pasaje ale Directivei,
„autorizarea prealabilă poate fi refuzată numai dacă un tratament eficient
echivalent poate fi obţinut în ţară” („Politici de sănătate în Uniunea Europeană“,
C. Vlădescu, C. Buşoi, Polirom, 2011). „Chiar dacă am fi îndreptăţiţi să vorbim
de prevalenţa autorizării prealabile, situaţia sistemului sanitar din România
este într-atât de dramatică, încât numărul cazurilor care au dreptul legal de a
beneficia de tratament în străinătate este foarte mare“ (Viorel Rotilă,
raportul Centrului de Cercetare şi Dezvoltare Socială „Solidaritatea“).
De
altfel, autorităţile române nu vor putea invoca nici ultima portiţă pe care
Directiva o deschide statelor membre care doresc să controleze un potenţial
exod al pacienţilor: evitarea risipei de resurse financiare, tehnice şi umane.
Restricţia circulaţiei libere a pacienţilor poate fi introdusă doar atunci când
investiţiile realizate de un stat membru într-o anumită arie a sistemului
medical vor fi risipite prin absenţa pacienţilor. Nu este cazul României, ţara
care are cele mai mici cheltuieli cu sănătatea din UE27.
Conform
informaţiilor obţinute de „Viaţa medicală“, poziţia oficialilor Comisiei
Europene, comunicată şi părţii române, este că autorizarea prealabilă nu va
putea fi folosită pentru protejarea unui sistem în care nu au fost făcute
investiţii serioase în ultimul deceniu. Justificarea restricţiilor impuse de
România dreptului pacienţilor români la asistenţa medicală transfrontalieră
depinde aşadar de măiestria avocăţească a legiuitorului român. Va reuşi el să
evite spiritul Directivei, al cărei scop este deschiderea pieţei europene a
serviciilor medicale tuturor cetăţenilor UE? În cazul unui răspuns negativ,
finanţele sistemului medical românesc de stat ar putea resimţi implementarea
Directivei 24/2011 ca pe un cutremur covârşitor.