Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă

Numerele din medicină

Viața Medicală
Prof. dr. Gabriel M. GURMAN marţi, 16 august 2016
     Nu-mi aduc aminte în ce context a publicat dr. Steven Rosenberg fraza alăturată. Autorul e cunoscut în lumea medicală pentru contribuția adusă la tratamentul cancerului, prin asocierea chimioterapiei cu imunoterapia, mai ales în cazul melanomului malign. Sunt convins că tratamentul propus de autor nu a putut fi dovedit ca eficace fără un protocol terapeutic strict, care să permită obținerea de rezultate ce pot fi omologate în mod obiectiv, și asta prin utilizarea unor date numerice, procentuale, de însănătoșire sau recidivă, obținute în mod obiectiv și semnificative din punct de vedere statistic. Dar în citatul acesta e vorba de un concept mult mai general, care se referă la necesitatea de a adăuga fiecărui aspect, diagnostic sau terapeutic, o dimensiune numerică, capabilă să ofere un grad superior de obiectivitate și posibilitatea de a compara rezultate obținute de diverși cercetători care au folosit în studiile lor aceeași metodă de investigație.
     Problema valorii numerice e dezbătută în lumea medicală de foarte mult timp. Fiind pe drept cuvânt socotită o profesiune umană, medicina nu se poate compara cu nicio meserie tehnică, pentru că prezența factorului subiectiv și personal, individual nu poate fi în niciun chip ignorată. Un kilogram de fier va cântări întotdeauna un kilogram și va fi identic cu orice alt kilogram de fier din orice colț al lumii. Dar un caz de pneumonie lobară nu întotdeauna se aseamănă cu alt caz având același diagnostic. O pneumonie lobară la un tânăr are cu totul altă semnificație și gravitate decât la o persoană în vârstă. O pneumonie lobară la un pacient sănătos până la apariția infecției pneumococice nu seamănă clinic, prognostic și terapeutic cu aceeași boală întâlnită la un pacient suferind de insuficiență cardiacă sau renală cronică.
     O dificultate de care m-am lovit nu o dată în discuțiile purtate cu prieteni și cunoscuți din alte domenii de activitate a fost și rămâne încercarea acestora de a oferi medicinii o bază obiectivă, universal valabilă, care să permită comparații și găsirea de similitudini în situații aparent diferite. Dar cum poți explica unui inginer, pentru care marja de eroare nu poate depăși în niciun caz 10%, că valoarea normală a leucocitelor pe milimetru cub de sânge poate fi și 4.000, dar și 8.000? Și că un individ se poate considera sănătos cu un nivel de hemoglobină de 12 g/100 ml de sânge, dar și cu 16 g? Și cum poți justifica faptul că, odinioară, nivelul acceptat (și normal!) al glicemiei à jeun era 120 mg/100 ml sânge, dar de câțiva ani buni el a fost coborât la 100 mg? Referitor la valoarea hemoglobinei, literatura precizează că un nivel de 7 g/100 ml sânge poate fi acceptat la sfârșitul unei intervenții chirurgicale sângerânde, dar, în cazul unui pacient coronarian, nivelul recomandat trebuie să ajungă la un minimum de 10 g/dl. Iată motivul pentru care medicina modernă are nevoie și se bucură de existența unor precizări sub formă de algoritmi, protocoale și ghiduri, care să cuprindă și să ia în considerație exact aceste nuanțe diagnostice și terapeutice, ținând cont de faptul că un pacient nu seamănă mai niciodată cu un altul și că variabilitatea individuală e o realitate cu care e imposibil să te lupți. Un amănunt anecdotic, probabil de origine americană, încearcă să facă abstracție de această realitate. Un prim caz e considerat... primul, dar în momentul întâlnirii cu un al doilea caz similar, te poți exprima ca fiind deja posesorul unei întregi serii, după cum la al treilea caz ai dreptul să declari că e vorba de rutină.
     Vestita expresie pe care noi, dascălii, o folosim în cursurile pe care le acordăm studenților în medicină, după care medicul tratează pacienți și nu numere, se află însă în aparent contrast cu afirmația lui Rosenberg. Acest paradox necesită o rezolvare. Cu alte cuvinte, care e locul și importanța valorilor absolute în medicină? Un vestit cercetător clinic susținea că foarte puține valori fiziologice au un caracter absolut și că ceea ce domină funcțiile organice umane e variabilitatea. El dădea ca unic exemplu de cifre absolute faptul că pH-ul urinar nu poate scădea mai mult de 3. Așa se face că, în lipsa absolutizării, medicul e obligat să se înfrunte zi de zi cu diferențe valorice, pe care trebuie să le interpreteze în mod corect.
     Istoria metodelor de stabilire a localizării capătului distal al sondei traheale, cu scopul de a evita intubația endobronșică, include, de exemplu, măsurarea distanței dintre dantură și fosa interclaviculară. Studii bazate pe această măsurătoare au oferit rezultate doar parțial satisfăcătoare, întrucât metoda nu dă rezultate corecte în cazul pacienților de statură mult peste sau mult sub medie.
     Voi încerca să prezint o modalitate logică care să rezolve paradoxul. Se spune că singurul merit al facultăților de medicină e că permit absolventului să deschidă un tratat și să înțeleagă cele scrise! Semnificația acestei fraze e că, de fapt, diferența dintre un medic tânăr și un altul matur e dată de nivelul experienței dobândite pe parcursul activității profesionale. Judecata clinică, discernământul, care nu poate fi transmis, ci numai însușit prin propria experiență, formează baza raționamentului care îl apropie pe medic de diagnosticul corect și/sau de recomandarea terapeutică de rigoare. Inutil a aminti aici că apelul la anamneză și la examenul clinic capătă o absolută prioritate în lanțul de acțiuni pe care medicul le ia în considerare pentru a ajunge la concluzia corectă. Dar iată încă un adevăr cu totul banal: lucrurile nu se opresc aici, ci urmează o întreagă listă de examene suplimentare, radiologice și de laborator. Coroborarea rezultatelor cu cele oferite de examenul clinic e, de fapt, soluția atingerii concluziei celei mai apropiate de adevăr. În acest moment se evidențiază importanța valorilor numerice la care se referă Rosenberg.
     Importanța rezultatelor adiționale cu greu poate fi exagerată. Uneori, ele decelează o afecțiune doar bănuită. Exemplul clasic e cel al insuficienței renale cronice depistate prin date de laborator, uneori înainte de apariția primelor semne clinice. Oare ce importanță ar avea efectuarea așa-ziselor probe de laborator periodice dacă nu evidențierea unor situații patologice care nu s-au făcut observate clinic? Dar, în același timp, și estimarea exagerată a importanței datelor de laborator poate duce la erori cu privire la situația pacientului. Sper că prietenii mei cardiologi vor fi de acord că nu întotdeauna o fracție de ejecție de 33% presupune o insuficiență cardiacă acompaniată de dispnee la un efort minimal. Situații din acestea, în care există o discrepanță între rezultatele probelor de laborator și realitatea clinică, sunt întâlnite îndeajuns de frecvent și trebuie judecate în mod corect.
     Cu totul altfel se prezintă situația în cazul activității de cercetare. Dacă în munca clinică medicul se întâlnește și cu situații în care poate face abstracție de acele valori numerice care vin în contradicție cu concluzia sa bazată pe anamneză și examen clinic, în cercetare importanța cifrelor devine crucială. Cer scuze cititorului dacă aceste câteva remarci sunt cunoscute, banale și aplicate de toți acei care se ocupă de cercetare, dar experiența mea de cercetător clinic și, în același timp, de recenzent al unor lucrări științifice propuse pentru publicare mă obligă să mă refer la unele aspecte nu întotdeauna respectate. În primul rând, e vorba de asigurarea omogenității grupelor care vor fi comparate. Iar această cerință începe cu precizarea cifrelor reprezentative, cum ar fi vârsta medie a pacienților incluși în studiu sau greutatea corporală a animalelor în cazul unei cercetări de laborator. La rând urmează exactitatea valorilor măsurate sau calculate, fără de care studiul își pierde din importanța științifică. Și la sfârșit e vorba de compararea datelor, folosind acele metode statistice potrivite studiului. În cercetare nu e loc de impresii sau de păreri, ci numai de fapte clare, precise și valori numerice obiective.
     Medicina modernă se află, în acest moment, din punct de vedere istoric, într-o fază în care există o clară tendință de a oferi măsurătorilor și valorilor numerice precise o importanță exagerată, care poate duce la concluzii greșite. Activitatea noastră zilnică e caracterizată printr-o permanentă necesitate de a corobora datele clinice cu cele de laborator. Din păcate, aici nu poate fi vorba de reguli de valoare universală. Meritul medicului clinician e de a ști să judece și să cântărească rezultatele probelor ajutătoare, apreciind adevărata lor valoare. Pentru că, încă o dată, noi tratăm pacienți, nu maladii și cu atât mai puțin numere!
 
 
„Alocarea unei valori numerice unei măsurători crește decisiv capacitatea medicului de a obține o decizie rațională.“
(Steven A. Rosenberg, n. 1940)
 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC