Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă

Noutăţi în cercetare

Viața Medicală
Dr. A. M. joi, 22 ianuarie 2015

To screen or not to screen

 

   Sunt destul de numeroase şi de costisitoare eforturile recente de a identifica o serie de biomarkeri pe baza cărora să se poată diagnostica precoce boala Alzheimer, în stadii preclinice, preferabil cu mult înainte de instalarea demenţei. Acest subiect de cercetare este interesant, deoarece abordările sunt foarte variate, mergând de la simple teste clinice, care să identifice alterări insesizabile ale cogniţiei, până la complicate analize genomice, proteomice şi metabolomice, cu costuri prohibitive şi fără rezultate certe. Entuziasmul tuturor acestor eforturi este însă puţin justificat, deoarece boala Alzheimer rămâne, în continuare, incurabilă, iar intervenţiile terapeutice nu modifică evoluţia bolii, ci doar atenuează expresia unor simptome. Mai mult, antrenamentul cognitiv, care s-a dovedit a avea un oarecare efect protector (greu însă de cuantificat), ar trebui administrat tuturor, nu doar vârstnicilor cu risc de demenţă.
   Am folosit exemplul de mai sus pentru a ajunge la o întrebare adesea omisă atunci când sunt proiectate intervenţiile de sănătate publică: care este utilitatea unui test de screening? Diagnosticul precoce în fază pre- sau subclinică este util doar dacă permite realizarea unor intervenţii terapeutice salvatoare, imposibile sau mult mai dificile în fazele avansate ale bolii. Valoarea unui test de screening ar trebui să fie dată de balanţa dintre specificitatea (complementară ratei cazurilor fals pozitive) şi sensibilitatea testului (complementară ratei cazurilor fals negative), pe de o parte, şi de costurile screeningului raportate la beneficiile unui diagnostic precoce (economice, sociale, psihologice). Lucrurile sunt mai complicate decât par, tocmai pentru că aparent este cât se poate de logic să cauţi un cancer – de sân sau de prostată, de pildă – la populaţia la risc, pentru a putea interveni înainte de complicarea unei leziuni maligne incipiente. Şi totuşi, specificitatea şi sensibilitatea reduse ale unor teste precum dozarea antigenului specific prostatic au făcut ca screeningul pentru cancerul de prostată utilizând acest biomarker să nu fie recomandat, tocmai pentru că beneficiile nu sunt mai mari decât costurile directe ale investigaţiei şi ale rezultatelor false. La fel, în screeningul mamografic al cancerului de sân, nuanţările fac ca investigaţia să nu mai fie recomandată pe scară largă, cum scria în ghidurile de acum câţiva ani: diagnosticul realizat precoce la femeile foarte vârstnice este inutil, deoarece nu modifică speranţa de viaţă, iar riscurile chirurgiei sunt foarte mari; nici la vârste mai tinere lucrurile nu stau cu mult mai bine, deoarece rata supradiagnosticării mamografice este foarte mare (până la 50% în unele meta-analize) şi are un impact major asupra calităţii vieţii, iar acestor cazuri li se adaugă şi cele fals negative, deloc de neglijat.
   Contraintuitiv, lucrurile sunt complicate. Aşa reiese şi dintr-o foarte interesantă analiză sistematică realizată de grupul condus de John Ioannidis, profesor la Stanford University şi unul dintre cei mai citaţi oameni de ştiinţă din toate timpurile, cu peste 70.000 de citări, cu peste 1.200 de noi citări în fiecare lună şi cu un indice Hirsch de 121. Profesorul Ioannidis a publicat numeroase articole critice privind studiile clinice, meta-analizele şi analizele sistematice, fiind practic vocea cea mai respectată în domeniul medicinii bazate pe dovezi. Publicaţia1 din International Journal of Epidemiology a analizat dovezile existente în cazul screeningului pentru boli care evoluează natural către deces: patologia oncologică şi cea cardiovasculară, la care s-a adăugat diabetul zaharat şi boala pulmonară cronică obstructivă (BPOC). În total, au fost selectate 19 boli, pentru care există 39 de teste de screening; recomandările oficiale vizează screeningul doar pentru şase din cele 19 boli. Analiza mortalităţii a relevat că în doar 30% din studiile clinice şi meta-analizele realizate screeningul a avut ca efect reducerea mortalităţii prin boala vizată, dar în doar 11% din cercetări screeningul a scăzut mortalitatea generală de orice cauză. Concluzia autorilor este neaşteptată şi cu siguranţă va stârni dezbateri ample: utilizarea testelor de screening pentru diagnosticul precoce al bolilor ce evoluează natural către deces rareori reduce mortalitatea specifică şi foarte rar sau niciodată pe cea de orice cauză. Este drept însă, după cum subliniază şi autorii, că mortalitatea nu este singurul indicator al beneficiului testelor de screening şi este posibil ca utilizarea şi a altor indicatori să găsească justificări pentru unele teste.
   În aceeaşi linie se înscrie şi un alt articol2 la care profesorul Ioannidis este coautor, care încearcă să răspundă la întrebarea dacă screeningul general al hepatitei C este sau nu justificat. Textul din BMJ pleacă de la recomandările din SUA, de screening al infecţiei cu virusul hepatitei C (VHC) la toate persoanele născute în perioada 1945–1965, recomandări la care s-a raliat şi Organizaţia Mondială a Sănătăţii, susţinând un screening lărgit. Justificarea acestor teste se regăseşte în aprobarea noilor tratamente anti-VHC. Autorii avertizează însă că nu toate cazurile evoluează simptomatic, că evoluţia nefastă se însoţeşte adesea de unele comportamente la risc (consum de droguri, alcoolism, obezitate), că eficienţa tratamentului nu a fost dovedită pe termen lung, ci doar prin utilizarea unor markeri-surogat (răspunsul virologic susţinut), că noile tratamente pot avea efecte adverse severe (chiar dacă mai scăzute decât tratamentul anterior cu interferon), iar costurile noilor molecule sunt prohibitive.
   Din perspectivă românească, lucrurile sunt ceva mai simple. Filozofia ştiinţifică medicală şi dezbaterile intense din lumea civilizată nu-şi au locul la noi, pentru că oricum „nu sunt bani“. Iar dacă se găsesc fonduri, politicienii decid pe ce şi cum să le cheltuiască, fără să întrebe experţii în sănătate publică, altfel ca şi inexistenţi.

 

Cu prevenţia nu dai greş

 

   Dacă dovezile şi concluziile sunt controversate în privinţa screeningului, nu acelaşi lucru se întâmplă în cazul celeilalte intervenţii majore preterapeutice de sănătate publică: prevenţia primară. Rudă săracă şi mai puţin spectaculoasă a epidemiologiei, medicina preventivă nu necesită fonduri uriaşe, ci eforturi umane şi multă răbdare. Uneori prea multă pentru gusturile politicienilor. Dar dovezile există şi continuă să se acumuleze.
   În această direcţie vine şi studiul3 publicat marţi (13 ianuarie) în Journal of the American Medical Association, care documentează efectele unor programe preventive comunitare concertate, de reducere a riscurilor cardiovasculare (hipertensiune arterială, fumatul şi colesterol seric crescut) prin dietă şi activitate fizică într-o comunitate rurală săracă. Diverse intervenţii şi programe comunitare au fost derulate de-a lungul a patru decenii (1970–2010) la nivelul infrastructurii de sănătate, al factorilor de risc şi al comportamentelor sanogene, iar efectele acestora nu au întârziat să apară. Controlul hipertensiunii arteriale s-a ameliorat cu 24,7% în doar patru ani (din 1975 în 1978), cel al colesterolemiei cu 28,5% (de la 0,4% în 1986 la 28,9% în 2010), renunţarea la fumat a crescut de la 48,5% (1996) la 69,5% (2010). Spitalizările, în perioada 1994–2006, au fost mai puţine decât estimarea statistică (cu 17/1.000 mai puţine decât în comunităţi similare), iar regiunea respectivă a fost singura din întreg statul Maine în care mortalitatea a fost constant mai scăzută decât estimările (cu 60,4/100.000 mai puţine în perioada 1970–1989 şi cu 41,6/100.000 mai puţine în intervalul 1990–2010).
   Intervenţiile de sănătate publică au fost însă susţinute de-a lungul celor patru decenii. Nu mai puţin de 150.000 de întâlniri au fost documentate în această perioadă, pentru o populaţie de 22 de mii de locuitori. Editorialul4 care însoţeşte studiul din JAMA compară rezultatele din Franklin County, Maine, cu cele obţinute în Carelia de Nord, în Finlanda. Ambele programe comunitare au demonstrat o reducere semnificativă a mortalităţii cardiovasculare în urma unor intervenţii de sănătate publică.
   Modele există, încă se mai caută politicieni care să le generalizeze.

 

Etichetă pentru cancer


   Un interesant studiu5 publicat marţi (13 ianuarie) în Science Signaling descrie o strategie de a identifica şi de a cuantifica activitatea unor cancere epiteliale în care se produce activarea aberantă a receptorului factorului de creştere epidermal (EGFR). Cercetătorii au pus la punct un test prin care se poate vizualiza un complex realizat de EGFR cu o proteină cu afinitate specifică (GRB2) prin metoda legării în proximitate (PLA). Intensitatea EGFR:GRB2 PLA (fig. 1, 2) se pare că ar putea prezice gradul de supravieţuire în cancerul pulmonar la pacienţii trataţi cu cetuximab (inhibitor EGFR).

 
 
 
 
 
 

Carcinogenul indispensabil

 

   Un studiu6 insolit publicat în revista open access PeerJ realizează o corelaţie semnificativă între cancerul pulmonar şi un carcinogen neaşteptat: oxigenul. Comparând incidenţele cancerului pulmonar, pe de o parte, şi ale altor cancere (de sân, colorectal, de prostată), pe de altă parte, în funcţie de altitudinea localităţii de reşedinţă, doi cercetători din SUA au observat asocierea negativă puternică dintre incidenţa cancerului pulmonar şi altitudine, în vreme ce incidenţa cancerelor non-respiratorii nu a fost influenţată. Astfel, pentru fiecare o mie de metri în plus în altitudine, incidenţa cancerului pulmonar scade cu 7,23 cazuri la 100.000 de locuitori (echivalent cu o scădere cu 12,7% a incidenţei medii, de 56,8 cazuri la 100.000). La altitudine, cantitatea de oxigen inhalată scade odată cu scăderea presiunii atmosferice.
   Totodată, studiul citat demonstrează că alţi factori consideraţi anterior ca posibil influenţând incidenţa cancerului pulmonar, precum radonul sau radiaţia ultravioletă B, s-au dovedit nesemnificativi după ajustarea rezultatelor în funcţie de altitudine.
1. Saquib N et al. Does screening for disease save lives in asymptomatic adults? Systematic review of 5 meta-analyses and randomized trials. Int J Epidemiol. 2015 Jan 15

2. Koretz RL et al. Is widespread screening for hepatitis C justified? BMJ. 2015 Jan 14;350:g7809

3. Record NB et al. Community-wide cardiovascular disease prevention programs and health outcomes in a rural county, 1970-2010. JAMA. 2015 Jan 13

4. Labarthe DR, Stamler J. Improving cardiovascular health in a rural population. Can other communities do the same? JAMA. 2015 Jan 13

5. Smith MA et al. Annotation of human cancers with EGFR signaling–associated protein complexes using proximity ligation assays. Sci Signal. 2015 Jan 13;8(359):359 ra4

6. Simeonov KP, Himmelstein DS. Lung cancer incidence decreases with elevation: evidence for oxygen as an inhaled carcinogen. PeerJ. 2014 Jan 13;2:e705

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.