Newsflash

Noutăţi în cercetare

de Dr. A. M. - mai 26 2014
Noutăţi în cercetare

Management sanitar inteligent, dar nu în România

 

   Medicina actuală a devenit tot mai tehnicizată, diagnosticul se bazează foarte mult pe diverşi biomarkeri, determinaţi prin metode costisitoare, iar imagistica, intrată în era funcţională, are adeseori costuri prohibitive, dar este frecvent considerată indispensabilă. Nu există suficiente studii (cel puţin în sistemul de sănătate românesc lipsesc cu desăvârşire) care să certifice ponderea investigaţiilor diagnostice complet inutile, însă avem motive să credem că aceasta nu e deloc neglijabilă.
   Pe de altă parte, Şcoala românească de medicină (în special de medicină internă) a pus tradiţional accentul pe un examen clinic cât mai amănunţit. Raţiunile pentru această tradiţie sunt mai multe: creatorii de şcoală şi urmaşii lor direcţi au fost şcoliţi în special în Franţa, patria medicinii clinice moderne, unde accentul a fost pus pe examenul clinic cât mai amănunţit, semiologia ocupând un loc deosebit de important în formarea medicală; apoi, în România, până în anii din urmă, accesul la investigaţii de mare tehnicitate a fost prohibit – simplu, prin absenţa echipamentelor performante, prin decalaje uriaşe faţă de medicina occidentală, dar şi prin politica izolaţionistă a regimului naţionalist comunist (în opoziţie cu regimul internaţionalist comunist precedent, care a importat din Uniunea Sovietică, de-a valma, metode valabile, dar şi o seamă de aberaţii care ţineau locul ştiinţei medicale). Însă şcoala clinică de care vorbim nu mai există astăzi ca atare, pasul fiind deja făcut către utilizarea cât mai largă a tehnologiei cu rol diagnostic.
   Criza economică globală, nevoia de sustenabilitate a sistemelor de sănătate şi presiunea pusă de asiguratorii privaţi a făcut ca numeroase cercetări să vizeze dezvoltarea unor metode simple şi ieftine de apreciere a riscului de boală, de screening, de evoluţie şi de prognostic, metode care să poată fi aplicate uşor şi fără investiţii importante de către orice practician, dar care să furnizeze rezultate reproductibile, sensibile şi specifice. Nu e deloc uşor însă să dezvolţi astfel de instrumente clinice. Ajunge să ne amintim, în cazul României, de eşecul usturător (pentru buzunarele şi sănătatea românilor) a megalomanului program de evaluare a stării de sănătate a populaţiei, realizat de Eugen Nicolăescu. Lipsa validităţii instrumentelor incluse în pretenţios intitulata „riscogramă“ (pentru aducere aminte, era vorba de diverşi algoritmi de calcul al riscului, nedezvoltaţi sau testaţi metodic în România, ci preluaţi direct din diverse zone ale lumii, de către medicii de familie, fără expertiza sau chiar împotriva recomandărilor societăţilor naţionale de specialitate), absenţa pregătirii prealabile a medicilor participanţi (trainingul s-a făcut „din mers“, după startul programului) şi modificările formulelor de calcul pe parcursul programului au făcut inutilizabile datele colectate cu bună-credinţă de medicii de familie. Practic, este un mare avantaj să dispui de instrumente ieftine, valide şi eficiente de evaluare a stării de sănătate, după cum este o mare nechibzuinţă să investeşti sume uriaşe în metode neverificate, nevalidate şi fără o eficienţă dovedită.
   Că lucrurile stau astfel ne-o dovedeşte un studiu1 australian publicat săptămâna aceasta în revista americană Annals of Family Medicine (factor de impact 4,61), care şi-a propus (aviz amatorilor, domnule Nicolăescu) validarea unui chestionar privind istoricul familial, pentru screeningul, în populaţia austra­liană, al riscului crescut de cancer de sân, ovarian, colorectal sau de prostată, de melanom, de boală cardiacă ischemică şi de diabet zaharat tip 2. Australienii în cauză au pornit de la un chestionar cu 15 întrebări pe care le-au considerat relevante, iar datele le-au comparat apoi cu cele obţinute de un specialist în sfat genetic, care a investigat bolile genetice până la rudele de gradul 3 inclusiv. Rezultatele obţinute sunt interesante şi destul de atractive pentru a fi duplicate în alte studii naţionale (chiar şi româneşti). Întâi, doar nouă întrebări din cele 15 s-au dovedit relevante pentru predicţia riscului de boală. Apoi, valoarea predictivă medie pentru riscul crescut de boală a fost de 92% la bărbaţi (pentru cinci categorii de afecţiuni) şi de 96% la femei (pentru şase categorii). Specificitatea chestionarului a fost relativ mică (63%, respectiv 49%), iar valoarea predictivă pozitivă a ajuns la 67% şi, respectiv, 68%, în timp ce ratele de determinări fals pozitive au fost de 9%. Iată cât de importantă este validarea în populaţie a unui chestionar: se determină nu doar valoarea predictivă a testului, dar şi importanţa, în formula de calcul a riscului, a unor întrebări considerate iniţial valoroase.
   Un alt exemplu de algoritm de apreciere a severităţii bolii găsim într-un articol2 publicat tot săptămâna aceasta în revista Pediatrics, a Academiei Ameri­cane de Pediatrie. Aici este vorba de nevoia companiilor de asigurare de a stratifica populaţia pediatrică după complexitatea medicală a pacienţilor, în copii cu boli cronice complexe, copii cu boli cronice simple, copii cu boli care nu sunt cronice şi copii sănătoşi. Algoritmul dezvoltat în studiul american a avut, în identificarea copiilor cu boli cronice complexe, o sensibilitate de 84% şi o specificitate de circa 90%. Un astfel de algoritm nu este însă util doar asiguratorilor, el putând identifica grupul de copii care necesită o atenţie specială din partea furnizorilor de servicii de sănătate – medici de familie, pediatri etc.
   Algoritmii clinici pot fi însă dezvoltaţi şi pentru situaţii foarte specifice, cum ar fi beneficiul intervenţiilor chirurgicale într-o populaţie cu riscuri operatorii semnificative: vârstnicii peste 65 de ani. Scorul de fragilitate multidimensională a vârstnicului, dezvoltat de un grup din Seul şi comunicat3 în JAMA Surgery, a luat în calcul malignitatea bolii, indexul de comorbiditate, valorile serice ale albuminei, scorurile ADLs şi IADLs, gradul de demenţă, riscul de delir, starea nutriţională şi circumferinţa braţului. Scorul a avut o sensibilitate de 84% şi o specificitate de 69,2% în predicţia mortalităţii perioperatorii de toate cauzele la vârstnicii peste 65 de ani. Sau, aşa cum rezumă Michael E. Zenilman, director regional de chirurgie la Johns Hopkins, în editorialul4 său din JAMA Surgery, scorul dezvoltat de coreeni are o valoare predictivă mai puternică decât acela dezvoltat de Societatea Americană de Anesteziologie.
   Rezumând, examenul clinic şi cel anamnestic au o valoare diagnostică mare şi costuri reduse, atunci când sunt parte a unor algoritmi de diagnostic, stratificare a riscului sau evoluţie, cu condiţia ca aceşti algoritmi să fie validaţi ştiinţific în populaţia în care sunt apoi aplicaţi. Utilizarea unor astfel de scoruri clinice sau anamnestice ar putea scădea semnificativ cheltuielile cu investigaţiile moderne, mult mai scumpe, la pacienţii care nu au o nevoie reală de acestea.

 

Asociere vs. relaţie cauzală

 

   Două sunt motivele pentru care ne bucurăm să putem semnala un foarte interesant studiu5 publicat ieri (15 mai) în The Lancet Respiratory Medicine. Primul este acela că furnizează o foarte frumoasă demonstraţie a faptului că asocierea dintre două manifestări patologice nu trebuie interpretată, în absenţa unor dovezi clare, drept o relaţie cauză–efect. În cazul de faţă, mai multe studii anterioare au relatat asocierea dintre utilizarea antibioticelor în copilăria precoce şi apariţia ulterioară a wheezingului şi astmului. Asocierea a fost confirmată de studiul britanic, numai că, de această dată, asocierea a fost şi explicată: atât wheezingul şi astmul, cât şi inducţia răspunsului citokinelor la infecţii virale (cu virusul sinciţial respirator şi cu rinovirus) are drept cauză prezenţa unor variante genetice ale locusului 17q21. Cu alte cuvinte, copiii predis­puşi genetic la astm sunt, de asemenea, predispuşi la un răspuns imun inadecvat în infecţia cu anumite virusuri (dar nu bacterii); mai mult, administrarea de antibiotice, în aceste cazuri, nu este recomandată, însă este foarte frecventă în practică. Al doilea motiv pentru a semnala acest studiu este prezenţa, între autori, a unei absolvente a Facultăţii de Medicină din Cluj, dr. Aurica-Georgeta Telcian, specialist în medicina de laborator, în prezent la Imperial College London.

 

Promiscuitate naturală

 

   Dacă aveaţi dubii asupra faptului că promiscuitatea este o trăsătură naturală, iată că un studiu6 publicat miercuri (14 mai) în Science Translational Medicine vine să vi le alunge. Chiar dacă este vorba de o metaforă, un grup din La Jolla (California) descrie modul în care un anticorp care se leagă de o structură glucidică nu recunoaşte o structură specifică, legându-se în schimb de orice structură glucidică din vecinătate. Este vorba de un tip rar de anticorpi, descris în urmă cu câţiva ani la unii pacienţi cu HIV. Practic, prin noul studiu, administrarea acestor anticorpi la maimuţe, în diferite situaţii clinice, a rezultat în controlul optim al infecţiei cu virusul SHIV (o combinaţie între virusurile simian şi uman ale imunodeficienţei dobândite). Implicaţiile acestei descoperiri ar putea fi importante pentru găsirea unui vaccin anti-HIV eficient la om (fig. 1).

 
 

Metabolismul celular şi cancerul de colon

    EMBO Journal (revista Organizaţiei Europene de Biologie Moleculară) a publicat săptămâna aceasta un interesant studiu7 privind modul în care semnalizarea Wnt intervine în dezvoltarea cancerului de colon. Astfel, celulele tumorale utilizează această cale de semnalizare pentru a metaboliza glucoza pe calea glicolitică, indiferent de prezenţa oxigenului în mediu (fig. 2). Blocarea căii Wnt prin acţiunea asupra kinazei piruvat-dehidrogenaza 1 (PDK1) a avut ca efect reducerea volumului tumoral şi a numărului de vase sanguine ce alimentau cancerul de colon, efecte reversibile prin restaurarea activităţii enzimei amintite.


Notă autor:

1. Emery JD et al. Development and validation of a family history screening questionnaire in Australian primary care. Ann Fam Med. 2014 May-Jun;12(3):241-9

2. Simon TD et al. Pediatric medical complexity algorithm: a new method to stratify children by medical complexity. Pediatrics. 2014 May 12

3. Kim SW et al. Multidimensional frailty score for the prediction of postoperative mortality risk. JAMA Surg. 2014 May 7

4. Zenilman ME. More powerful than the American Society of Anesthesiology score. JAMA Surg. 2014 May 7

5. Semic-Jusufagic A et al. Assessing the association of early life antibiotic prescription with asthma exacerbations, impaired antiviral immunity, and genetic variants in 17q21: a population-based birth cohort study. Lancet Respir Med. 2014 May 15

6. Sok D et al. Promiscuous glycan site recognition by antibodies to the high-mannose patch of gp120 broadens neutralization of HIV. Sci Transl Med. 2014 May 14;6(236):236ra63

7. Pate KT et al. Wnt signaling directs a metabolic program of glycolysis and angiogenesis in colon cancer. EMBO J. 2014 May 13

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

  • Tipărit + digital – 249 de lei
  • Digital – 169 lei

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.

Da, sunt de acord Aflați mai multe