Vaccinarea
antirotavirus: indicată, în pofida complicaţiilor
Istoria vaccinului anti-rotavirus este una
interesantă şi atipică. Întâi pentru că infecţia cu rotavirus este ubicuitară şi,
practic, la vârsta de 5 ani, nu există copil care să nu fi contractat infecţia
cel puţin o dată. Apoi, pentru că boala diareică rezultată în urma infecţiei
face ravagii în special în zonele sărace, cu acces redus sau limitat la
servicii medicale, la sanitaţie, la apă curentă. În 1998, a fost aprobat pentru
uz uman primul vaccin antirotavirus, RotaShield,
cu o eficienţă de 80–100%, dar acesta avea să fie retras în anul următor, din
cauza riscului foarte ridicat de invaginaţie, chiar de 20–30 de ori mai mare la
anumite grupe de vârstă. Abia în 2006 şi, respectiv, în 2008 aveau să fie
aprobate pentru utilizare în SUA alte două formule de vaccin antirotavirus – RotaTeq şi, respectiv, Rotarix. Toate studiile clinice ce au
precedat punerea pe piaţă, precum şi studiile postcomercializare nu au mai
indicat efectele secundare înregistrate de predecesorul din 1998. De altfel,
chiar şi cea mai recentă analiză sistematică Cochrane, din noiembrie 2012, a fost liniştitoare1:
datele din 41 de studii clinice, totalizând 186.263 de participanţi, nu au
indicat nicio diferenţă semnificativă între copiii vaccinaţi cu una din cele
două formule noi şi cei din grupul de control (placebo), în privinţa numărului
de reacţii adverse grave, în mod special a invaginaţiei.
Iată însă că marţea aceasta (14 ianuarie),
două articole publicate în cea mai importantă revistă de medicină clinică din
lume – New England Journal of Medicine – furnizează
date noi despre riscul de invaginaţie în urma vaccinării împotriva
rotavirusului.
Un colectiv de la CDC Atlanta publică2
rezultatele înregistrate după cinci ani de la aprobarea pentru utilizare a
vaccinului monovalent Rotarix,
prelucrate împreună cu acelea deja existente pentru vaccinul pentavalent RotaTeq. Au fost luate în calcul peste
200.000 de doze (din care 115.908 prima doză) administrate în SUA în perioada
aprilie 2008 – martie 2013, iar rezultatele obţinute sunt uşor surprinzătoare:
riscul relativ de invaginaţie a fost calculat la 8,4 pentru copiii imunizaţi cu
vaccinul monovalent, în vreme ce riscul relativ calculat pentru cele peste
1.300.000 de doze de vaccin pentavalent administrate a fost de doar 1,1. Pentru
prima săptămână de la administrarea unei doze de vaccin, riscul de invaginaţie
a fost de 9,4 ori mai mare pentru varianta monovalentă, comparativ cu cea
pentavalentă.
Cealaltă analiză3 publicată marţi
în NEJM a fost realizată de un grup
compus din universitari de la Harvard şi din alte câteva centre nord-americane.
Aceasta a utilizat datele colectate de FDA în perioada 2004–2011 (deci şi din
studiile clinice anterioare autorizării vaccinului pentavalent), limita
temporală ducând şi la includerea unui număr redus de cazuri vaccinate cu
varianta monovalentă: 1.277.556 de doze de RotaTeq(507.874 de prime doze) vs. 103.098 de doze de Rotarix (53.638 de prime doze). În cazul vaccinului pentavalent,
numărul mare de doze administrate a permis calcularea excesului de cazuri de
invaginaţie, de 1,5 la 100.000 de administrări ale primei doze (de circa zece
ori mai puţin decât în cazul predecesorului RotaShield),
fără ca dozele ulterioare să mai adauge ceva riscului de invaginaţie. Datele
pentru vaccinul monovalent nu au fost suficiente pentru a calcula un efect
semnificativ, însă analiza secundară a evidenţiat un risc semnificativ crescut
de invaginaţie după a doua doză de Rotarix.
Atât studiul finanţat de CDC, cât şi cel
finanţat de FDA au scos în evidenţă un efect advers cu care cele două noi
vaccinuri nu fuseseră asociate anterior: invaginaţia intestinală. Cu toate
acestea, aşa cum se afirmă într-un editorial4 publicat simultan cu
cele două studii, simplul fapt că a fost nevoie să treacă mai bine de şapte ani
pentru a putea documenta un risc crescut semnificativ statistic de invaginaţie
este elocvent pentru rata relativ scăzută a acestei complicaţii, indiferent de
vaccinul utilizat (dintre cele două disponibile). Concluzia? Da, invaginaţia se
poate produce la unul până la cinci sugari din 100.000 vaccinaţi antirotavirus,
dar reducerea internărilor, a cazurilor de boală diareică acută şi, în unele
cazuri, chiar a mortalităţii prin diaree fac ca imunizarea antirotavirus să rămână
o componentă valoroasă programelor de vaccinare.
Statinele
ar putea fi utile în ATI
American
Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, revistă cu un factor de
impact de 11,041, editată de American Thoracic Society, publică astăzi (17
ianuarie) un interesant studiu5 observaţional, care adaugă o nouă cărămidă
la soclul terapeutic al statinelor. Analizând o cohortă de 470 de cazuri
consecutive internate în terapia intensivă într-un interval de aproximativ jumătate
de an, autorii ajung la concluzii surprinzătoare. La cei 151 de pacienţi la
care s-au administrat statine, dimineaţa următoare s-a asociat cu absenţa
delirului şi cu valori scăzute ale proteinei C reactive.
Cercetarea realizată de grupul din Watford
(Marea Britanie) a plecat de la presupunerea că efectul antiinflamator al
statinelor ar putea reduce neuroinflamaţia şi delirul – predictori negativi ai
evoluţiei pacienţilor internaţi în secţia ATI. Desigur, datele obţinute trebuie
confirmate în studii prospective controlate randomizate, înainte ca statinele să
capete şi o nouă indicaţie terapeutică.
Până la
ce vârstă se face screeningul pentru cancer de col?
Un studiu6 publicat marţi (14
ianuarie) în PLOS Medicine furnizează
câteva indicii importante în privinţa screeningului pentru cancerul cervical
după vârsta de 50 de ani. Cercetarea a plecat de la faptul că nu există un
consens asupra vârstei după care screeningul pentru cancerul de col uterin nu
ar mai fi indicat, dat fiind riscul prea mic de apariţie a patologiei. „Borna“
de vârstă aleasă a fost de 64/65 de ani, aceasta fiind vârsta la care
screeningul pentru cancerul cervical încetează în SUA şi în Anglia (interesant,
există variaţii în interiorul Marii Britanii, cu limita superioară stabilită la
60 de ani în Scoţia).
Grupul londonez care a realizat studiul
citat a selectat toate cazurile de femei cu vârsta între 65 şi 83 de ani, din
Anglia şi Ţara Galilor, diagnosticate cu cancer de col uterin în intervalul
2007–2012 (1.341 de cazuri). Studiul fiecărui caz şi centralizarea datelor arată
că femeile la care screeningul a încetat la vârsta de 50 de ani au avut un risc
de şase ori mai mare de a fi diagnosticate cu cancer cervical după 65 de ani,
comparativ cu cele la care screeningul a fost negativ în intervalul 50–64 de
ani (49 vs. 8 cazuri la 10.000 de femei). Rezultatele sunt surprinzătoare şi
pentru că femeile la care screeningul a fost pozitiv (anormal) au avut un risc
de cancer de col de 86 la 10.000 de femei în următoarele două decade. Concluzia
autorilor este că stoparea prematură a programelor de screening cervical
(înainte de decada a şaptea de viaţă) ar avea un impact negativ şi asupra următoarelor
decade de viaţă şi nu este, deci, recomandată.
Editorialul7 care însoţeşte
studiul aminteşte faptul că trei importante societăţi ştiinţifice
nord-americane şi-au propus să revizuiască dovezile existente privind vârsta la
care ar trebui oprit screeningul pentru cancerul de col uterin, însă, în absenţa
datelor, recomandările au fost de realizare a unor studii prospective. Până
când acestea vor deveni disponibile însă, cercetarea retrospectivă realizată de
grupul britanic constituie o contribuţie importantă, care trebuie luată în seamă
de decidenţii politicilor publice de sănătate.
Interacţiunile ceaiului verde cu
medicamentele
Un grup
japonez a publicat luni un studiu8 în revista Clinical Pharmacology & Therapeutics, prin care a fost
investigat efectul ingestiei de ceai verde asupra farmacocineticii şi
farmacodinamicii nadololului, un beta-blocant hidrofilic. Cercetarea, care a
urmărit doar să demonstreze faptul că biodisponibilitatea unui medicament
relativ uzual poate fi modificată de ingestia de ceai verde, a inclus zece
voluntari sănătoşi, care au primit o doză de 30 mg nadolol fie cu ceai verde,
fie cu apă (700 ml/zi), timp de 14 zile. Grupul care a consumat ceai verde (Camellia sinensis) a înregistrat o
reducere cu 76% a concentraţiilor serice de nadolol, precum şi o uşoară scădere
a nivelurilor de bază ale tensiunii arteriale. Continuarea experimentului pe
culturi celulare a condus la identificarea unui posibil mecanism de acţiune al
ceaiului verde, care blochează, se pare, cel puţin parţial, polipeptidul
specific implicat în transportul intracelular al nadololului. Sunt necesare
studii suplimentare pentru a înţelege interacţiunile complexe dintre un extract
vegetal, precum cel de ceai verde, şi – posibil – diverse clase farmacologice.
Studiul japonez este însă important în contextul în care frunzele de Camellia sinensis sunt prezente în
majoritatea suplimentelor alimentare vegetale, iar interacţiunile cu
medicamente uzuale sunt posibile.
