Studiul negativ din
NEJM
Nu se întâmplă
prea des, dar, din când în când, New England Journal of Medicine publică
și câte un studiu clinic ale cărui rezultate sunt lipsite de semnificație
statistică. Cu alte cuvinte studii cu rezultate negative, care au demonstrat că
intervenția terapeutică nu este cu nimic mai bună decât termenul său de comparație
– cel mai adesea placebo, dar poate fi și tratamentul standard. Dar de ce ar
publica o revistă cu factor de impact 55,873 (cu zece puncte mai mult decât
ocupanta locului secund din categoria revistelor de medicină generală și
internă, Lancet, și cu douăzeci mai mult decât locul al treilea, JAMA)
rezultate negative? Să vedem.
Cel mai recent
studiu negativ publicat1 de revista bostoniană a apărut joia aceasta
(31 martie) și a vizat un subiect foarte controversat. Atât de controversat,
încât a dus la desprinderea unui grupuscul disident din Infectious Diseases
Society of America (IDSA), care și-a făcut propriile definiții de boală și
scheme terapeutice bazate pe aceste definiții. Subiectul controverselor este,
desigur, boala Lyme, mai exact ceea ce membrii International Lyme and
Associated Diseases Society numesc boală Lyme cronică sau persistentă. Așa-zisa
persistență este, de fapt, un sindrom post-Lyme, în care pacienții continuă să
sufere de simptome ale bolii Lyme (durere, oboseală, tulburări neurologice sau
cognitive), în condițiile în care au urmat tratamentul corect și în absența
altor afecțiuni care să explice simptomele. Atitudinea terapeutică diferă
complet între cele două grupuri științifice, cel din mainstream contraindicând
tratamentul antimicrobian dincolo de faza acută, celălalt indicând
antibioticoterapie pe termen lung, cu administrare intravenoasă timp de șase
luni sau chiar mai mult.
Studiul PLEASE
(Persistent Lyme Empiric Antibiotic Study Europe), ale cărui rezultate au fost
publicate în NEJM, a fost realizat în Olanda, în două clinici din
Nijmegen. În perioada octombrie 2010 – iunie 2013, au fost înrolați 281 de
pacienți pe baza simptomelor de boală Lyme (durere musculoscheletică, artrită,
artralgii, nevralgii, tulburări senzoriale, dizestezie, tulburări
neuropsihlogice, tulburări cognitive, cu sau fără oboseală persistentă) în
cazul în care simptomele erau legate de un eritem migrator sau un alt caz
dovedit de boală Lyme sau erau dublate de prezența anticorpilor anti-Borrelia.
În total, 280 de pacienți au primit întâi tratament i.v. cu ceftriaxonă
2 g/zi timp de 14 zile, apoi au fost repartizați randomizat în unul din cele
trei grupuri, care au primit zilnic, timp de douăsprezece săptămâni, fie 2 x
100 mg și 2 x placebo, fie 2 x 500 mg claritromicină și 2 x hidroxiclorochină,
fie două tipuri de pastile placebo, de două ori pe zi fiecare. Rezultatele au
fost evaluate în săptămâna 14, după încheierea celor două cure consecutive, cu
ajutorul componentei fizice a scalei RAND SF-36 de evaluare a calității vieții
(cu scoruri între 15 și 61, valorile mari indicând o bună calitate a vieții).
Rezultatul?
Diferențele între cele trei grupuri nu au fost semnificative statistic: scoruri
de 35 (33,5–36,5) în grupul cu doxiciclină, 35,6 (34,2-37,1) în grupul cu
claritromicină și hidroxiclorochină și 34,8 (33,4–36,2) în grupul placebo. În
schimb, la toate cele trei grupuri, scorurile au crescut semnificativ de la
începutul tratamentului până la finalul curei. Concluzia este clară:
tratamentul prelungit pentru simptomele persistente ale bolii Lyme nu a fost cu
nimic mai bun decât placebo. Date fiind însă posibilele efecte adverse ale
antibioticelor, dar și riscul real de selectare a unor tulpini rezistente,
administrarea tratamentului dincolo de primele săptămâni este mai degrabă
contraindicată, în condițiile în care tratamentul nu este cu nimic mai bun
decât placebo.
Editorialul2
din NEJM care comentează studiul atrage atenția asupra câtorva puncte
critice: populația din studiu este europeană, iar în Europa circulă alte
borrelii decât în SUA; doar 96 din 280 de pacienți au prezentat semne obiective
de boală Lyme (eritem migrator sau rash caracteristic), ceilalți prezentând
doar simptome nespecifice și teste imunologice pozitive (titrul de anticorpi
poate însă rămâne ridicat câteva decenii după boală); toți pacienții au fost
tratați, fără să existe un grup „placebo“ real.
Cât de benefic e
consumul moderat de alcool?
Una dintre
concluziile uimitoare ale diverselor studii epidemiologice privind corelațiile
dintre consumul de alcool și diverse alte patologii a fost, de ani buni deja,
aceea că riscurile par să fie mai mici pentru persoanele care consumă alcool cu
moderație decât pentru abstinenți. Cu alte cuvinte, ar însemna că alcoolul, în
doze mici sau moderate, are efecte sanogene. De aici până la apariția unor voci
– e drept, timide – care să recomande abstinenților un consum moderat de alcool
nu a mai fost decât un pas. Lucrurile par clare, dovezile sunt de netăgăduit.
Dar oare cât de
netăgăduit sunt dovezile? La această întrebare și-au propus să răspundă autorii
unui studiu3 publicat în Journal of studies on alcohol and drugs.
Ei au plecat de la observația că lotul abstinenților include, cel mai adesea,
nu doar persoanele care nu au consumat alcool niciodată în viață, ci și
băutorii care între timp au reușit să se lase de acest obicei. Următorul pas a
fost să verifice observația inițială în loturile care fuseseră deja comunicate
anterior. În acest sens, ei au realizat o analiză sistematică a studiilor care
au analizat prospectiv legătura dintre consumul de alcool, morbiditate și
mortalitate. Dintr-un total de 2.662 de publicații, doar 87 au putut fi incluse
în analiză, celelalte nerespectând criteriile căutate de autorii analizei.
Rezultatele sunt prezentate în infograficul alăturat. Includerea foștilor
alcoolici în grupul de referință al abstinenților modifică esențial riscul
celorlalte grupe de consumatori, făcând astfel să apară un beneficiu
„semnificativ“ pentru cei care beau alcool în doze mici sau moderate. Și asta
deoarece foștii alcoolici prezintă riscuri foarte ridicate, explicabile prin
faptul că au fost nevoiți să renunțe la alcool din cauza unor afecțiuni cronice
severe.
Până la apariția
unor studii prospective noi, care să facă diferența între abstinenți și
„abstinenți“, v-am recomanda să priviți cu scepticism dovezile beneficiilor
pentru sănătate ale consumului moderat de alcool.