Cât
de tare s-au înşelat antivaxerii
Dacă şi după recenta publicare a unor studii
de foarte bună calitate – care au demonstrat fără echivoc nu doar că
vaccinurile nu cauzează autism, dar şi că la copiii cu factori de risc
familiali (fraţi cu autism) vaccinarea nu declanşează boala – încă mai sunt
voci care susţin contrariul (e drept, voci ignorante, analfabeţi medicali sau
răuvoitori de-a dreptul), e foarte probabil că studiul1 publicat
astăzi (8 mai) în Science nu le va schimba percepţiile deformate, chiar
dacă ar trebui, după o logică simplă, să-i transforme pe antivaxeri în vaccinişti
convinşi. Şi asta pentru că autorii nu şi-au mai propus să „dezincrimineze“
vaccinurile, ci să cerceteze efectul bolii în comparaţie cu cel al imunizării
antirujeolice.
Observaţia că vaccinarea antirujeolică a
fost urmată de reducerea mortalităţii la copil cu până la 50% în ţările în curs
de dezvoltare şi cu până la 90% în grupurile sociale cele mai defavorizate a
stârnit interesul epidemiologilor încă de acum două-trei decenii. În special
pentru că succesul nu a putut fi integral atribuit protecţiei faţă de rujeolă.
Se ştie în schimb că infecţia propriu-zisă are un important efect
imunosupresor, bănuit a dura câteva săptămâni sau chiar luni, dar totuşi
tranzitoriu. O ipoteză de dată recentă a fost aceea că infecţia cu virusul
rujeolei ar induce nu o depresie imună tranzitorie, ci o adevărată „amnezie“
imună faţă de toţi ceilalţi patogeni.
Ei bine, dacă memoria imună este resetată în
rujeolă, nu ar trebui ca epidemiile cu virusul rujeolei să fie însoţite de
morbiditate şi mortalitate de cauze infecţioase crescute la copil, iar
vaccinarea să aibă un efect protector (şi) faţă de infecţiile non-rujeolice?
Exact asta a fost 
întrebarea la care au încercat să răspundă autorii studiului
publicat astăzi. În acest scop, ei au utilizat datele statistice din puţinele ţări
care dispun de raportări exacte pe perioade îndelungate: SUA (pentru copiii de
1–14 ani), Anglia, Ţara Galilor şi Danemarca (copiii de 1–9 ani). Rezultatele
analizei (fig. 1) sunt foarte convingătoare, introducerea vaccinării
fiind însoţită peste tot de o scădere abruptă şi susţinută a mortalităţii infecţioase
prin alte cauze decât rujeola. Mai mult, momentul producerii acestei scăderi nu
a fost acelaşi în ţările cercetate, tocmai pentru că SUA şi Marea Britanie au
introdus vaccinarea antirujeolică mult înaintea Danemarcei.
Surpriza a venit însă din analiza
aprofundată a datelor epidemiologice, care a arătat că efectul imunosupresiei
induse de rujeolă este cu mult mai lung decât se credea, calculele indicând o
perioadă de vulnerabilitate de peste doi ani pentru cei care au contractat
rujeola: 28,3 luni în Marea Britanie, 30,9 luni în SUA şi 26,4 luni în
Danemarca. Cu alte cuvinte, vaccinarea antirujeolică protejează nu doar
împotriva rujeolei, ci şi împotriva efectului resetării imune pe care această
infecţie îl are. În lumina noului studiu, refuzul vaccinării antirujeolice
devine cu atât mai grav cu cât astfel creşte riscul mortalităţii şi morbidităţii
de alte cauze infecţioase la copil. Dar, desigur, nu raţiunea i-a împiedicat pe
antivaxeri să accepte vaccinarea copiilor până acum, aşa că e puţin probabil ca
studiul din Science să schimbe atitudinile acestora. Ce poate el însă
schimba? Legislaţia. O schimbare mult aşteptată.
Trei
anomalii cerebrale
Un studiu2 apărut în Nature
Neuroscience alimentează câteva teorii interesante privind schizofrenia prin
descoperirile făcute într-un model murin modificat genetic. Astfel, ştergerea
genei Arp2/3 (codifică proteina omonimă, cu rol în citoscheletul dendritelor
neuronale) a permis constatarea a trei anomalii cerebrale, descrise anterior la
persoanele cu schizofrenie: mai puţine dendrite neuronale (deci o comunicare
redusă cu neuronii aferenţi), neuroni hiperactivi (fig. 2) şi niveluri
cerebrale de dopamină crescute (răspuns terapeutic la haloperidol). Interconectarea celor trei anomalii se
constituie într-o bună indicaţie a posibilităţii ca acelaşi lanţ patogenic să
fie implicat şi în unele cazuri de schizofrenie.
Digoxina
creşte mortalitatea în fibrilaţia atrială
European Heart Journal a publicat3
lunea aceasta (4 mai) o analiză sistematică şi meta-analiză a dovezilor privind
legătura dintre utilizarea digoxinei şi mortalitate la pacienţii cu fibrilaţie
atrială sau cu insuficienţă cardiacă congestivă. După includerea a 19 studii cu
nu mai puţin de 326.426 de pacienţi, autorii au constatat că terapia cu
digoxină s-a asociat cu un risc cu 20% mai mare de mortalitate de orice cauză
la pacienţii cu una din cele două patologii. Fibrilaţia atrială s-a asociat cu
un risc de deces mai mare cu 29% odată cu administrarea digoxinei, în vreme ce
insuficienţa cardiacă congestivă a înregistrat o creştere a mortalităţii de
doar 14%.
AMA,
AHA şi ACC despre AVC
Publicaţii importante editate de American
Medical Association, American Heart Association/American Stroke Association şi
American College of Cardiology contribuie săptămâna aceasta la mai buna înţelegere
a managementului clinic în accidentul vascular cerebral. Subiectul este de mare
interes deoarece intervenţiile terapeutice curative sunt puţine şi limitate la
o fereastră terapeutică de doar câteva ore (şi asta doar pentru AVC ischemic),
astfel încât orice indiciu, cât de mic, care îmbunătăţeşte prognosticul pacienţilor,
este salutar.
Un grup canadian şi-a îndreptat atenţia
asupra accidentelor vasculare cerebrale produse la pacienţii deja spitalizaţi,
comparând prognosticul acestora cu al pacienţilor care suferă un AVC în comunitate.
Rezultatele au fost publicate4 luni (4 mai) în JAMA Neurology.
Comparativ cu pacienţii neinternaţi, cei aflaţi deja în spital au aşteptat
semnificativ mai mult până să le fie recunoscute semnele de debut al AVC (4,5
ore vs. 1,2 ore), au beneficiat în mai puţine cazuri de tromboliză (tratament
cu potenţial „salvator“) (12% vs. 19%) şi au fost întârziaţi pentru o perioadă
mai lungă de timp între recunoaşterea simptomelor şi tromboliză (2 ore vs. 1,2
ore). În plus, primii au stat cu mult mai mult internaţi decât ceilalţi pacienţi
(17 vs. opt zile), au avut scoruri mai proaste la externare şi risc de deces
crescut, chiar dacă, pe termen lung (la 30 de zile şi la un an), riscul de deces
a fost relativ similar în ambele grupuri.
Concluzia studiului canadian, subliniată şi
în editorialul5 publicat concomitent, este că pacienţii deja internaţi
în spital – deşi clar mai grav bolnavi şi, probabil, cu multiple comorbidităţi,
au fost întârziaţi nepermis de mult între momentul recunoaşterii simptomelor
de AVC şi momentul investigării imagistice, respectiv al tratamentului
trombolitic. Este necesară deci crearea unor protocoale de diagnostic şi
management al cazurilor de AVC produs intraspitalicesc, la pacienţii deja
internaţi.
Tot la pacienţii cu AVC ischemic a fost
realizat şi studiul6 inclus în numărul de săptămâna viitoare din Journal
of the American College of Cardiology, publicat online cu o săptămână mai
devreme. Grupul de la Harvard care l-a realizat s-a concentrat asupra
beneficiului adus de dosarul electronic al pacientului (DEP) – un subiect
foarte actual deci şi pentru publicul medical din România. Analiza a cuprins un
număr uriaş de pacienţi (626.473), dar rezultatele au fost dezamăgitoare.
Diferenţele dintre pacienţii internaţi în spitale cu DEP şi ceilalţi au fost
nesemnificative în ceea ce priveşte tratamentul primit, durata internării sau
mortalitatea intraspitalicească. Discuţia este una mai lungă, dar varianta
scurtă a concluziei, reiterată şi în editorialul7 care însoţeşte
studiul, este că DEP aduce beneficii mai degrabă sistemului de sănătate şi
birocraţilor decât pacienţilor direct, cel puţin în AVC ischemic. Cealaltă
observaţie importantă este că studii precum acesta au devenit posibile prin
crearea de registre de stroke de asociaţii precum AHA sau ACC, care permit
înrolarea a sute de mii (dacă nu milioane) de pacienţi în asemenea studii.
Privind la ce se întâmplă în România, e puţin probabil ca utilitatea DEP să fie
vreodată pusă de CNAS sub semnul întrebării (ar fi o premieră absolută, dar cu
totul improbabilă), după cum nici societăţile ştiinţifice naţionale nu dau
semne că vor putea urma curând exemplele „surorilor“ mai mari de peste ocean.
Sau măcar că doresc să o facă.
Seria studiilor despre AVC este încheiată de
un articol8 publicat miercuri (6 mai) în Journal of the American
Heart Association, de această dată despre stroke-ul hemoragic. Autorii au
cercetat dacă efectul benefic al îngrijirilor acordate în centre avansate de
stroke (unităţi speciale, care asigură servicii complete de neurologie şi
neurochirurgie, pentru cazurile complexe de AVC) pentru AVC ischemic este
valabil şi în cazul accidentelor hemoragice. Din aproape 37.000 de pacienţi cu
diagnosticul principal de hemoragie intracerebrală sau subarahnoidiană, 40% au
fost internaţi în unităţile de stroke. Aici, aceştia au primit mult mai
frecvent (18,9% vs. 4,7%) intervenţii neurochirurgicale sau endoscopice, în
comparaţie cu pacienţii internaţi în centre mai puţin sau deloc specializate în
AVC. Pacienţii internaţi în centrele avansate au avut o mortalitate uşor mai
redusă la 90 de zile, comparativ cu celelalte cazuri.
Concluzia este uşor de tras pentru orice
responsabil cu politicile româneşti de sănătate publică: este nevoie de
realizarea unei reţele de centre de stroke specializate. În prezent, în
România, sunt doar două, ambele în Bucureşti.
Un
român la Atlanta
Ne exprimăm elegant atunci când spunem că nu
întâlnim deloc des prim autori români pe articolele de cercetare fundamentală
publicate în revistele internaţionale de mare prestigiu, aşa încât ne bucurăm
să semnalăm tocmai o astfel de excepţie. Miercuri (6 mai), în Journal of
Neuroscience, Marius Ifrim (foto), absolvent al UMF „Carol
Davila“ Bucureşti, şi grupul de la Emory University din care face parte publică
un interesant studiu9 despre imagistica monomoleculară a translării
ARNm PSD-95 în dendrite şi despre dereglarea acestuia într-un model murin de
sindrom X fragil.
Comparaţii
fără rost
Nu am reuşit niciodată să înţeleg cum, din
cele câteva zeci de ocupanţi ai postului de ministru al sănătăţii, la care se
adaugă alte câteva zeci (dacă nu o sută şi ceva) de secretari de stat şi alţi
înalţi oficiali din sănătate, nu s-a găsit unul – dar măcar unul, nu mai mult!
– care să afle absolut întâmplător (e prea mult să sperăm că ar fi şcolit în
sănătate publică, că doar nu de asta e acolo) de existenţa registrelor în mai
toate ţările civilizate şi să spună: „Vreau şi în România!“. Şi asta în pofida
stagiilor de „studiu“ şi al schimburilor de experienţă în destinaţii exotice. Şi
este greu de înţeles, pentru că niciunul nu are şi nu a avut la îndemână date
solide pe care să-şi întemeieze politicile de sănătate. Probabil (şi) din cauza
asta suntem unde suntem şi ne „batem“ în statisticile de sănătate cu ţări din
Africa sau state mai puţin dezvoltate din Asia de Sud sau fosta URSS.
Din păcate, medicina de urgenţă nu face
excepţie şi regulile de organizare a sistemului sunt impuse ca dogme, nu ca dovezi
ştiinţifice (răs)verificate. Poate că totuşi studiul10 publicat
miercurea aceasta (6 mai) în Circulation ar putea servi ca model. Pentru
că foloseşte şi prelucrează datele din registrul danez de stop cardiac
înregistrate în perioada 2001–2011. În acest caz, pentru a vedea câţi dintre
supravieţuitorii unui stop cardiac se întorc la serviciu şi pentru cât timp;
acesta e probabil cel mai bun indicator al unei resuscitări de succes, deoarece
simpla măsură a revenirii pulsului şi respiraţiei nu zice nimic despre
eventualele leziuni cerebrale produse între stopul cardiac şi resuscitare.
Studiul danez a identificat 12.332 de cazuri de stop cardiac la vârstă activă
(18–65 de ani), din care doar 4.354 erau angajaţi înainte de producerea
stopului cardiac. Din aceştia, doar 796 au supravieţuit la 30 de zile; 610
(76,6%) şi-au reluat serviciul într-un interval mediu de patru luni, păstrându-şi
statutul de angajaţi timp de cel puţin trei ani, 455 dintre ei neavând nevoie
de vreun concediu medical în primele şase luni de la reangajare.
Lecţia daneză nu se opreşte aici. Am reţinut,
dintre factorii favorizanţi pentru revenirea la muncă, prezenţa martorilor la
producerea stopului cardiac şi resuscitarea realizată de aceştia. Asta,
desigur, în condiţiile în care aproape un sfert din populaţia Danemarcei a
urmat cursuri de prim ajutor şi resuscitare. Comparaţia cu România chiar nu mai
are niciun rost.
