Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă

Noutăţi în cercetare

Viața Medicală
Dr. Aurel F. MARIN vineri, 15 mai 2015

Cât de tare s-au înşelat antivaxerii

 

   Dacă şi după recenta publicare a unor studii de foarte bună calitate – care au demonstrat fără echivoc nu doar că vaccinurile nu cauzează autism, dar şi că la copiii cu factori de risc familiali (fraţi cu autism) vaccinarea nu declanşează boala – încă mai sunt voci care susţin contrariul (e drept, voci ignorante, analfabeţi medicali sau răuvoitori de-a dreptul), e foarte probabil că studiul1 publicat astăzi (8 mai) în Science nu le va schimba percepţiile deformate, chiar dacă ar trebui, după o logică simplă, să-i transforme pe antivaxeri în vaccinişti convinşi. Şi asta pentru că autorii nu şi-au mai propus să „dezincrimineze“ vaccinurile, ci să cerceteze efectul bolii în comparaţie cu cel al imunizării antirujeolice.
   Observaţia că vaccinarea antirujeolică a fost urmată de reducerea mortalităţii la copil cu până la 50% în ţările în curs de dezvoltare şi cu până la 90% în grupurile sociale cele mai defavorizate a stârnit interesul epidemiologilor încă de acum două-trei decenii. În special pentru că succesul nu a putut fi integral atribuit protecţiei faţă de rujeolă. Se ştie în schimb că infecţia propriu-zisă are un important efect imunosupresor, bănuit a dura câteva săptămâni sau chiar luni, dar totuşi tranzitoriu. O ipoteză de dată recentă a fost aceea că infecţia cu virusul rujeolei ar induce nu o depresie imună tranzitorie, ci o adevărată „amnezie“ imună faţă de toţi ceilalţi patogeni.
   Ei bine, dacă memoria imună este resetată în rujeolă, nu ar trebui ca epidemiile cu virusul rujeolei să fie însoţite de morbiditate şi mortalitate de cauze infecţioase crescute la copil, iar vaccinarea să aibă un efect protector (şi) faţă de infecţiile non-rujeolice? Exact asta a fost întrebarea la care au încercat să răspundă autorii studiului publicat astăzi. În acest scop, ei au utilizat datele statistice din puţinele ţări care dispun de raportări exacte pe perioade îndelungate: SUA (pentru copiii de 1–14 ani), Anglia, Ţara Galilor şi Danemarca (copiii de 1–9 ani). Rezultatele analizei (fig. 1) sunt foarte convingătoare, introducerea vaccinării fiind însoţită peste tot de o scădere abruptă şi susţinută a mortalităţii infecţioase prin alte cauze decât rujeola. Mai mult, momentul producerii acestei scăderi nu a fost acelaşi în ţările cercetate, tocmai pentru că SUA şi Marea Britanie au introdus vaccinarea antirujeolică mult înaintea Danemarcei.
   Surpriza a venit însă din analiza aprofundată a datelor epidemiologice, care a arătat că efectul imunosupresiei induse de rujeolă este cu mult mai lung decât se credea, calculele indicând o perioadă de vulnerabilitate de peste doi ani pentru cei care au contractat rujeola: 28,3 luni în Marea Britanie, 30,9 luni în SUA şi 26,4 luni în Danemarca. Cu alte cuvinte, vaccinarea antirujeolică protejează nu doar împotriva rujeolei, ci şi împotriva efectului resetării imune pe care această infecţie îl are. În lumina noului studiu, refuzul vaccinării antirujeolice devine cu atât mai grav cu cât astfel creşte riscul mortalităţii şi morbidităţii de alte cauze infecţioase la copil. Dar, desigur, nu raţiunea i-a împiedicat pe antivaxeri să accepte vaccinarea copiilor până acum, aşa că e puţin probabil ca studiul din Science să schimbe atitudinile acestora. Ce poate el însă schimba? Legislaţia. O schimbare mult aşteptată.

 

Trei anomalii cerebrale

 

   Un studiu2 apărut în Nature Neuroscience alimentează câteva teorii interesante privind schizofrenia prin descoperirile făcute într-un model murin modificat genetic. Astfel, ştergerea genei Arp2/3 (codifică proteina omonimă, cu rol în citoscheletul dendritelor neuronale) a permis constatarea a trei anomalii cerebrale, descrise anterior la persoanele cu schizofrenie: mai puţine dendrite neuronale (deci o comunicare redusă cu neuronii aferenţi), neuroni hiperactivi (fig. 2) şi niveluri cerebrale de dopamină crescute (răspuns terapeutic la haloperidol).
   Interconectarea celor trei anomalii se constituie într-o bună indicaţie a posibilităţii ca acelaşi lanţ patogenic să fie implicat şi în unele cazuri de schizofrenie.

 

Digoxina creşte mortalitatea în fibrilaţia atrială

 

   European Heart Journal a publicat3 lunea aceasta (4 mai) o analiză sistematică şi meta-analiză a dovezilor privind legătura dintre utilizarea digoxinei şi mortalitate la pacienţii cu fibrilaţie atrială sau cu insuficienţă cardiacă congestivă. După includerea a 19 studii cu nu mai puţin de 326.426 de pacienţi, autorii au constatat că terapia cu digoxină s-a asociat cu un risc cu 20% mai mare de mortalitate de orice cauză la pacienţii cu una din cele două patologii. Fibrilaţia atrială s-a asociat cu un risc de deces mai mare cu 29% odată cu administrarea digoxinei, în vreme ce insuficienţa cardiacă congestivă a înregistrat o creştere a mortalităţii de doar 14%.

 

AMA, AHA şi ACC despre AVC

 

   Publicaţii importante editate de American Medical Association, American Heart Association/American Stroke Association şi American College of Cardiology contribuie săptămâna aceasta la mai buna înţelegere a managementului clinic în accidentul vascular cerebral. Subiectul este de mare interes deoarece intervenţiile terapeutice curative sunt puţine şi limitate la o fereastră terapeutică de doar câteva ore (şi asta doar pentru AVC ischemic), astfel încât orice indiciu, cât de mic, care îmbunătăţeşte prognosticul pacienţilor, este salutar.
   Un grup canadian şi-a îndreptat atenţia asupra accidentelor vasculare cerebrale produse la pacienţii deja spitalizaţi, comparând prognosticul acestora cu al pacienţilor care suferă un AVC în comunitate. Rezultatele au fost publicate4 luni (4 mai) în JAMA Neurology. Comparativ cu pacienţii neinternaţi, cei aflaţi deja în spital au aşteptat semnificativ mai mult până să le fie recunoscute semnele de debut al AVC (4,5 ore vs. 1,2 ore), au beneficiat în mai puţine cazuri de tromboliză (tratament cu po­tenţial „salvator“) (12% vs. 19%) şi au fost întârziaţi pentru o perioadă mai lungă de timp între recunoaşterea simptomelor şi trom­boliză (2 ore vs. 1,2 ore). În plus, primii au stat cu mult mai mult internaţi decât ceilalţi pacienţi (17 vs. opt zile), au avut scoruri mai proaste la externare şi risc de deces crescut, chiar dacă, pe termen lung (la 30 de zile şi la un an), riscul de deces a fost relativ similar în ambele grupuri.
   Concluzia studiului canadian, subliniată şi în editorialul5 publicat concomitent, este că pacienţii deja internaţi în spital – deşi clar mai grav bolnavi şi, probabil, cu multiple comorbidităţi, au fost întârziaţi nepermis de mult între momentul recu­noaşterii simptomelor de AVC şi momentul investigării imagistice, respectiv al tratamentului trombolitic. Este necesară deci crearea unor protocoale de diagnostic şi management al cazurilor de AVC produs intraspitalicesc, la pacienţii deja internaţi.
   Tot la pacienţii cu AVC ischemic a fost realizat şi studiul6 inclus în numărul de săptămâna viitoare din Journal of the American College of Cardiology, publicat online cu o săptămână mai devreme. Grupul de la Harvard care l-a realizat s-a concentrat asupra beneficiului adus de dosarul electronic al pacientului (DEP) – un subiect foarte actual deci şi pentru publicul medical din România. Analiza a cuprins un număr uriaş de pacienţi (626.473), dar rezultatele au fost dezamăgitoare. Diferenţele dintre pacienţii internaţi în spitale cu DEP şi ceilalţi au fost nesemnificative în ceea ce priveşte tratamentul primit, durata internării sau mortalitatea intraspitalicească. Discuţia este una mai lungă, dar varianta scurtă a concluziei, reiterată şi în editorialul7 care însoţeşte studiul, este că DEP aduce beneficii mai degrabă sistemului de sănătate şi birocraţilor decât pacienţilor direct, cel puţin în AVC ischemic. Cealaltă observaţie importantă este că studii precum acesta au devenit posibile prin crearea de registre de stroke de asociaţii precum AHA sau ACC, care permit înrolarea a sute de mii (dacă nu milioane) de pacienţi în asemenea studii. Privind la ce se întâmplă în România, e puţin probabil ca utilitatea DEP să fie vreodată pusă de CNAS sub semnul întrebării (ar fi o premieră absolută, dar cu totul improbabilă), după cum nici societăţile ştiinţifice naţionale nu dau semne că vor putea urma curând exemplele „surorilor“ mai mari de peste ocean. Sau măcar că doresc să o facă.
   Seria studiilor despre AVC este încheiată de un articol8 publicat miercuri (6 mai) în Journal of the American Heart Association, de această dată despre stroke-ul hemoragic. Autorii au cercetat dacă efectul benefic al îngrijirilor acordate în centre avansate de stroke (unităţi speciale, care asigură servicii complete de neurologie şi neurochirurgie, pentru cazurile complexe de AVC) pentru AVC ischemic este valabil şi în cazul accidentelor hemoragice. Din aproape 37.000 de pacienţi cu diagnosticul principal de hemoragie intracerebrală sau subarahnoidiană, 40% au fost internaţi în unităţile de stroke. Aici, aceştia au primit mult mai frecvent (18,9% vs. 4,7%) intervenţii neurochirurgicale sau endoscopice, în comparaţie cu pacienţii internaţi în centre mai puţin sau deloc specializate în AVC. Pacienţii internaţi în centrele avansate au avut o mortalitate uşor mai redusă la 90 de zile, comparativ cu celelalte cazuri.
   Concluzia este uşor de tras pentru orice responsabil cu politicile româneşti de sănătate publică: este nevoie de realizarea unei reţele de centre de stroke specializate. În prezent, în România, sunt doar două, ambele în Bucureşti.

 

Un român la Atlanta

 

   Ne exprimăm elegant atunci când spunem că nu întâlnim deloc des prim autori români pe articolele de cercetare fundamentală publicate în revistele internaţionale de mare prestigiu, aşa încât ne bucurăm să semnalăm tocmai o astfel de excepţie. Miercuri (6 mai), în Journal of Neuroscience, Marius Ifrim (foto), absolvent al UMF „Carol Davila“ Bucureşti, şi grupul de la Emory University din care face parte publică un interesant studiu9 despre imagistica mono­moleculară a translării ARNm PSD-95 în dendrite şi despre dereglarea acestuia într-un model murin de sindrom X fragil.

 

Comparaţii fără rost

 

   Nu am reuşit niciodată să înţeleg cum, din cele câteva zeci de ocupanţi ai postului de ministru al sănătăţii, la care se adaugă alte câteva zeci (dacă nu o sută şi ceva) de secretari de stat şi alţi înalţi oficiali din sănătate, nu s-a găsit unul – dar măcar unul, nu mai mult! – care să afle absolut întâmplător (e prea mult să sperăm că ar fi şcolit în sănătate publică, că doar nu de asta e acolo) de existenţa registrelor în mai toate ţările civilizate şi să spună: „Vreau şi în România!“. Şi asta în pofida stagiilor de „studiu“ şi al schimburilor de experienţă în destinaţii exotice. Şi este greu de înţeles, pentru că niciunul nu are şi nu a avut la îndemână date solide pe care să-şi întemeieze politicile de sănătate. Probabil (şi) din cauza asta suntem unde suntem şi ne „batem“ în statisticile de sănătate cu ţări din Africa sau state mai puţin dezvoltate din Asia de Sud sau fosta URSS.
   Din păcate, medicina de urgenţă nu face excepţie şi regulile de organizare a sistemului sunt impuse ca dogme, nu ca dovezi ştiinţifice (răs)verificate. Poate că totuşi studiul10 publicat miercurea aceasta (6 mai) în Circulation ar putea servi ca model. Pentru că foloseşte şi prelucrează datele din registrul danez de stop cardiac înregistrate în perioada 2001–2011. În acest caz, pentru a vedea câţi dintre supravieţuitorii unui stop cardiac se întorc la serviciu şi pentru cât timp; acesta e probabil cel mai bun indicator al unei resuscitări de succes, deoarece simpla măsură a revenirii pulsului şi respiraţiei nu zice nimic despre eventualele leziuni cerebrale produse între stopul cardiac şi resuscitare. Studiul danez a identificat 12.332 de cazuri de stop cardiac la vârstă activă (18–65 de ani), din care doar 4.354 erau angajaţi înainte de producerea stopului cardiac. Din aceştia, doar 796 au supravieţuit la 30 de zile; 610 (76,6%) şi-au reluat serviciul într-un interval mediu de patru luni, păstrându-şi statutul de angajaţi timp de cel puţin trei ani, 455 dintre ei neavând nevoie de vreun concediu medical în primele şase luni de la reangajare.
   Lecţia daneză nu se opreşte aici. Am reţinut, dintre factorii favorizanţi pentru revenirea la muncă, prezenţa martorilor la producerea stopului cardiac şi resuscitarea realizată de aceştia. Asta, desigur, în condiţiile în care aproape un sfert din populaţia Danemarcei a urmat cursuri de prim ajutor şi resuscitare. Comparaţia cu România chiar nu mai are niciun rost.
1. Long-term measles-induced immunomodulation increases overall childhood infectious disease mortality. Mina MJ et al. Science. 2015 May 8;348(6235):694-9

2. Kim IH et al. Spine pruning drives antipsychotic-sensitive locomotion via circuit control of striatal dopamine. Nat Neurosci. 2015 May 4

3. Vamos M et al. Digoxin-associated mortality: a systematic review and meta-analysis of the literature. Eur Heart J. 2015 May 4

4. Saltman AP et al. Care and Outcomes of Patients With In-Hospital Stroke. JAMA Neurol. 2015 May 4

5. Dulli DA. In-hospital stroke: hidden in plain sight. JAMA Neurol. 2015 May 4

6. Joynt KE et al. Lack of impact of electronic health records on quality of care and outcomes for ischemic stroke. J Am Coll Cardiol. 2015 May 12;65(18):1964-72

7. Windle JR, Windle TA. Electronic health records and the quest to achieve the “triple aim”. J Am Coll Cardiol. 2015 May 12;65(18):1973-5

8. McKinney JS et al. Comprehensive stroke centers may be associated with improved survival in hemorrhagic stroke. J Am Heart Assoc. 2015 May 6;4(5):e001448

9. Ifrim MF et al. Single-molecule imaging of PSD-95 mRNA translation in dendrites and its dysregulation in a mouse model of fragile X syndrome. J Neurosci. 2015 May 6;35(18):7116-30

10. Kragholm K et al. Return to work in out-of-hospital cardiac arrest survivors: a nationwide register-based follow-up study. Circulation. 2015 May 4

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 199 de lei
  • Digital – 149 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC