Se
estimează că cel puțin jumătate din pacienții diagnosticați cu cancer ar avea
nevoie de radioterapie, însă accesul la acest tratament este uneori limitat. În
țările în curs de dezvoltare deficitul total al unităților de radioterapie este
estimat la peste 5.000. Unii pacienți nu ajung să beneficieze de tratamentul
corespunzător într-un interval de timp care să asigure eficiența maximă a
acestuia, în timp ce alții nu au deloc acces la acesta. De exemplu, în Asia de
Sud-Est și Africa există țări care nu pot oferi acest tip de tratament. Deși,
la nivel mondial, s-a observat o îmbunătățire în ceea ce privește
accesibilitatea și calitatea tratamentului, în special în țările dezvoltate,
majoritatea deceselor datorate cancerului au survenit în țările aflate în curs
de dezvoltare. La acest fapt contribuie nu doar insuficiența mijloacelor de
tratament, ci și lipsa sistemelor funcționale de prevenție și de screening,
pacienții prezentându-se tardiv, într-un stadiu avansat al bolii.
Conferința
internațională „Progrese în radioterapie” (International Conference on Advances
în Radiation Oncology, ICARO2) a avut loc la Viena între 20 și 23 iunie, la opt
ani după precedenta ediție. Întâlnirea s-a desfășurat sub egida Agenției
internaționale pentru energie atomică (International Atomic Energy Agency),
aceasta susținând încă de la înființarea ei, în 1957, utilizarea în scopuri
pașnice a energiei nucleare. Au fost prezenți peste 550 de delegați din
întreaga lume. Aspecte legate de problemele întâlnite în tratamentul
cancerului, dar și soluțiile găsite pe plan local și modele de succes în
condiții restrictive financiar, au fost prezentate în cadrul acestei
manifestări științifice. De asemenea, au fost prezentate progresele științifice
din ultimii zece ani și a fost evidențiat rolul politicilor de sănătate pentru
încurajarea investițiilor pe termen lung în metode de tratament cost-eficace. A
fost subliniată necesitatea dovezilor solide pentru schimbarea practicii
clinice și nevoia de personal cu o instruire complexă. Acest aspect legat de
formarea profesioniștilor în domeniu a fost evidențiat și de unul din delegații
români, conf. dr. Valentin Cernea, prorector al Universității de Medicină și
Farmacie „Iuliu Hațieganu” din Cluj-Napoca. Această universitate este
deocamdată singura din țară care are prevăzută în curicula de învățământ un
program de pregătire de trei ani pentru tehnicienii radioterapeuți, cu 180 ECTS
(credite educaționale transferabile). Acesta a fost actualizat în 2016, iar
programul de masterat va începe în anul universitar 2017–2018.
În
perioada 1983–2013, IAEA a oferit sprijin în valoare de 289,6 milioane de
dolari prin proiecte dedicate cancerului și radioterapiei în țările aflate în
curs de dezvoltare. Prin Programul de cooperare tehnică, sunt susținute 130 de
programe în domeniul diagnosticului, managementului și tratamentului
cancerului. Cele 168 de state membre beneficiază de asistență în domeniul
radioterapiei, fiind oferită instruirea personalului medical și tehnic, și este
susținută activ crearea de noi centre oncologice. Împreună cu Organizația
mondială a sănătății (OMS) și în parteneriat cu alte organizații
internaționale, universități, instituții financiare și organizații
nonguvernamentale, acțiunile IAEA țintesc îmbunătățirea depistării precoce și
creșterea accesului la terapii eficiente, pentru salvarea cât mai multor vieți.
În
afara manifestărilor științifice, IAEA pune la dispoziția celor interesați
publicații care conțin informații valoroase atât din punct de vedere teoretic,
cât și practic, disponibile on-line:
https://humanhealth.iaea.org/HHW/RadiationOncology/index.html. De asemenea, în
2017 a apărut cartea „Radiotherapy in Cancer Care: Facing the Global
Challenge”, aceasta fiind rezultatul efortului unei echipe internaționale, sub
redacția dr. Eduardo Rosenblatt și dr. Eduardo Zubizarreta, medici
radioterapeuți, primul ocupând anterior funcția de director al secțiunii de
radiobiologie aplicată și radioterapie din IAEA, iar cel de-al doilea
succedându-l în momentul de față. Dr. Eduardo Rosenblatt a avut
amabilitatea să ne acorde un interviu în care a vorbit despre subiecte
importante legate de radioterapie.
–
Care sunt cele mai importante progrese înregistrate în radioterapie, în ultima
perioadă?
–
Îmbunătățirea și rafinarea tehnicilor care utilizează fotoni (provin din IMRT,
Intensity Modulated Radiation Therapy), creșterea preciziei radioterapiei
ghidate imagistic (culminând cu introducerea recentă a acceleratoarelor liniare
cuplate cu rezonanța magnetică nucleară), extinderea utilizării terapiei cu
protoni, și cercetarea radiobiologiei cancerului (incluzând utilizarea
terapiilor moleculare țintite combinate cu radioterapia în studii clinice).
–
Credeți că tehnologiile mai vechi, ca și terapia cu 60Co, încă joacă
un rol important în zilele noastre?
–
Tendința este ca unitățile 60 Co (Cobalt 60) să fie înlocuite cu
acceleratoare liniare. Unitățile 60 Co au dispărut practic din
America de Nord, Europa de Nord, Japonia, Australia și Noua Zeelandă. Totuși,
acestea încă joacă un rol important în regiuni ale lumii unde resursele
limitate nu permit achiziționarea și mentenanța acceleratoarelor.
–Dar rolul brahiterapiei, mai ales din perspectiva cost-eficiență?
–
Brahiterapia continuă să fie foarte importantă în radioterapie, fiind esențială
în tratamentul curativ al cancerului de col uterin (o patologie foarte
frecventă în anumite regiuni) dar și în alte tumori din sfera ginecologică. O
altă boală în care brahiterapia a devenit foarte importantă este cancerul de
prostată (formele localizate). Raportul cost-eficiență al brahiterapiei poate
fi crescut folosind sisteme HDR (high dose rate). Cu ajutorul acestora
tratamentul poate fi administrat în câteva minute, în regim ambulatoriu, fără
internarea pacienților, așa cum era necesar în trecut. Mai mult, introducerea
surselor miniaturizate 60 Co pentru brahiterapie au făcut aceste
sisteme și mai eficiente. Având în vedere că timpul de înjumătățire a unei
surse de 60 Co este de 5,27 ani, ea poate fi înlocuită la cinci ani,
comparativ cu sursa de Ir192 (Iridiu 192), care trebuie înlocuită la
fiecare trei-patru luni. Economisirea resurselor este semnificativă. În
prezent, există un interes special pentru „brahiterapia electronică”, în care
sursele radioactive sunt înlocuite cu surse electronice miniaturizate de
fotoni.
–
Ar trebui ca IMRT să fie considerată standard terapeutic?
–
Radioterapia tridimensională conformațională (3D-CRT) este tehnica standard
promovată de IAEA atât în țările dezvoltate, cât și în cele aflate în curs de
dezvoltare. Motivul este acela că există destule dovezi științifice care să
susțină că prognosticul pentru pacienții tratați prin 3D-CRT este mai bun decât
pentru cei tratați prin radioterapia 2D. Nu putem spune același lucru și pentru
IMRT, în momentul de față. Este adevărat că IMRT permite distribuția optimală a
dozelor și în unele situații, această distribuție nu poate fi obținută cu
3D-CRT. Totuși, acest lucru nu este suficient pentru a proclama IMRT ca
standard terapeutic.
–
Credeți că terapiile cu protoni și respectiv cele cu ioni de carbon sunt
cost-eficiente?
–
Terapia cu protoni a devenit populară în unele țări dezvoltate dar și în unele
țări în curs de dezvoltare. Instalarea și mentenanța unei unități terapeutice
cu protoni sunt destul de costisitoare. Mai mult, doar 13–15% din pacienții
care au nevoie de radioterapie vor beneficia în mai mare măsură de terapia cu
protoni comparativ cu cea cu fotoni. Cost-eficacitatea este un raport între o
creștere a costului relativ la o creștere a eficacității unei metode
(comparativ cu altă tehnică). Luând în considerare costurile importante ale
terapiei cu protoni, studiile au arătat că unitățile de terapie cu particule nu
sunt cost-eficiente în momentul de față.
–
Ce înseamnă „terapia personalizată”, din perspectiva radioterapiei?
–
În opinia mea, radioterapia personalizată este legată de radiogenomică, ceea ce
reprezintă posibilitatea de a identifica profilul genomic al unui anumit
pacient și a adapta doza și tipul de radioterapie acelui profil specific. În
acest moment, radiogenomica este un subiect de cercetare intensă.
–
Există un viitor pentru o conexiune între radioterapie și terapia imunologică?
–
Acesta este un alt domeniu de cercetare. Știm că radioterapia modulează anumite
mecanisme imune inducând răspunsuri la tumori localizate în afara volumului
iradiat. Acest lucru a fost observat în urmă cu mai mult timp și este numit
„efectul abscopal”. Cercetările actuale încearcă să combine radioterapia cu
agenți imunomodulatori. Există rezultate încurajatoare dar nu și aplicații de
rutină, încă.
–
Credeți că automatizarea în conturaj și planificarea tratamentului vor crește
calitatea terapiei furnizate? Care sunt avantajele acestei automatizări?
–
Radioterapia cu fotoni se dezvoltă în direcția creșterii preciziei, vitezei și
aplicarea unei tehnici adaptative, toate având nevoie de o definire precisă a
țintelor și de asemenea a organelor la risc. De aceea, cred că automatizarea în
conturaj și management terapeutic vor deveni din ce în ce mai populare, diferite
grupuri lucrând în momentul de față pentru optimizarea acestei abordări. Deci
da, automatizarea va îmbunătăți calitatea, reproductibilitatea și viteza
tratamentelor. Avantajele vor fi scăderea timpului necesar conturajului și
planificării tratamentului și a variațiilor interobservatorii.
–
Care a fost cea mai importantă concluzie după ICARO 2?
–
În timpul conferinței ICARO 2 au fost discutate numeroase subiecte importante.
Voi sumariza două puncte: există cercetare și dezvoltare continuă atât din punct
de vedere tehnologic, cât și radiobiologic. A fost un consens în privința
faptului că implementarea noilor tehnologii trebuie să fie cuplată cu educarea
și antrenarea personalului și cu atenție asupra calității și siguranței. Există
o inechitate semnificativă în ceea ce privește accesul la radioterapie între
țările dezvoltate și cele în curs de dezvoltare. O analiză detaliată a
situației (Atun și colab. 2015) a stabilit că investiția în serviciile de
radioterapie va reprezenta un beneficiu nu doar din punctul de vedere al
dimensiunii umane – prin salvarea de vieți –, dar va avea și efecte pozitive
din punct de vedere economic. În această privință, există o nevoie pentru
strategii inovative de rambursare. De asemenea, este nevoie de mai mult dialog
cu autoritățile, pentru a fi înțelese importanța radioterapiei în tratarea
cancerului și susținerea acestei modalități de tratament, mai ales în țările cu
venituri mici și mijlocii.
