Când un decident generic din
sănătate alege un curs de acțiune, este de așteptat să își
fundamenteze opțiunea cu argumente raționale. Implementarea
legislației antitabac este recunoscută, de exemplu, drept o măsură
extrem de eficientă și cost-eficientă pentru limitarea
consecințelor negative pentru sănătate ale fumatului – și
totuși, unele țări amână sau chiar refuză să facă pasul.
Raționalitatea nu înseamnă, însă, același lucru pentru toata
lumea.
Pe de o parte,
oricine ar fi de acord că aspectele tehnice ar trebui să primeze în
orice decizie, precum profilul epidemiologic al populației-țintă,
eficiența, cost-eficiența și impactul bugetar al măsurilor sau
considerentele de bioetică. Dincolo de bunăvoința considerării
acestor aspecte, metodele care le încorporează au limite serioase.
De exemplu, s-a lucrat intens în ultimii douăzeci de ani pentru a
integra explicit considerente de echitate a alocării resurselor cu
analiza cost-eficiență – și s-a reușit, în sensul că există
metode care permit acest lucru, dar echitatea este numai un
considerent între multe altele pe care o administrație le are în
vedere. Astfel de limite au susținut dezvoltarea unor metode încă
mai complexe, precum analiza multicriterială, care încearcă să
combine în mod transparent toate tipurile de considerente relevante
pentru o decizie dată. Astfel de metode consumă importante resurse
logistice, expertiză și timp, astfel încât se pretează
deciziilor mari și nu se pot aplica dimineața, la prânz și seara
oricărui paragraf dintr-un ordin de ministru.
Pe de altă parte, decidenții își
au propriile interese și raționalitatea lor cuprinde și
considerente pur politice: menținerea sau sporirea influenței
(personale sau de grup), obținerea de beneficii formale și
informale, realegerea în funcție și altele. În plus, diverse
grupuri încearcă permanent să îi influențeze – organizații de
pacienți, partide politice, sindicate, industria farmaceutică.
Faptul că, la acel nivel, decizia este în primul rând negociere
creează potențialul pentru efecte perverse, dar nu întotdeauna: un
birocrat de vârf poate alege să priveze de resurse un program
altfel cost-eficient, dar adresat unei populații restrânse, dacă
desfășurarea programului respectiv îi erodează șansele de a
desfășura un alt program cel puțin la fel de cost-eficient pentru
întreaga populație a unei țări. Un exemplu onorant și nu foarte
des întâlnit, dar perfect posibil.
Apar, așadar, două falii. Pentru
cei din exteriorul deciziei, considerentele mai degrabă tehnice
primează și orice decizie trebuie justificată prin prisma lor:
„este un drept garantat”, „este/nu este eficient”, „este
exorbitant din perspectiva cheltuirii banului public”. Absența
uzuală a aparentei utilizări a argumentelor tehnice este
exasperantă. Cei dinăuntrul deciziei sunt văzuți ca proști sau
ignoranți pentru că omit sau nu apreciază tocmai valoarea
aspectelor care ar asigura că decizia lor poate aduce un bine
întregii societăți. De cealaltă parte, pentru cei dinăuntrul
deciziei, considerentele politice primează și orice decizie trebuie
justificată prin prisma lor, cu atât mai mult într-un mediu în
care puterea e întinsă ca pelteaua, e pretutindeni și nicăieri,
ceea ce o face negociabilă la nivel individual. „Îmi consolidez
postul”, „îmi păstrez bugetul și oamenii”, „întorc un
favor precedent”. Obsesia pentru argumentele tehnice este o sursă
de exasperare. Cei dinafară sunt văzuți ca proști pentru că
ignoră complexitatea cadrului politic. De ce nu pot și ei să
înțeleagă că, dacă le dai acum unora, va trebui să le dai și
celorlalți sau nu vei putea să îi mai dai nimic niciunuia și pe
urmă ce mai administrezi?
Nimeni nu e atât de ignorant pe cât
lasă impresia. Fiecare înțelege – măcar vag – de unde vine
„celălalt”, dar nu se poate pune cu totul în pielea lui. Nici
birocrații nu își pot lua toți doctorate (pe bune) în politici
publice, nici aceste doctorate nu îi pot învăța (încă) modele
perfecte de luare a deciziilor în condiții de incertitudine și
nici non-decidenții nu pot asimila argumente care nu îi privesc.
Obsesia pentru depolitizare e nerealistă: componenta politică a
deciziilor va rămâne – un lucru mai puțin rău decât pare. În
plus, posibilitatea cuplării considerentelor tehnice cu cele
politice în metode cuprinzătoare de informare a deciziei rămâne
încă insuficient studiată. Avem nenumărate exemple care arată că
decidenții ignoră informația tehnică dacă nu e accesibilă și
disponibilă rapid. Mai știm și că decidenții sunt dispuși să
delege anumite tipuri de decizii unor procese mai degrabă tehnice –
precum evaluarea tehnologiilor medicale. Și cam atât: încă nu
sunt disponibile modele care să surprindă întreaga complexitate a
deciziilor de politică publică, ceea ce le face permanent
contestabile.
Cea mai bună șansă pentru a
ameliora dezechilibrul este implementarea unor modele și practici de
bună guvernanță în sistem. Guvernanța înseamnă mai mult decât
reguli și pedepse: claritate, coerență, responsabilitate,
stimulente și resurse adecvate. Înlocuiește angoasa cu claritate
și imprevizibilul cu predictibilitate; diminuează puterea
individuală și o înlocuiește cu instituții care gestionează
responsabilitate și recompense. Greu de implementat fără impetus
de sus și solicitare constantă de jos, însă nu există nicio altă
cale pentru a repara din mers un sistem defect. Refuzul sau amânarea
reformării guvernanței reprezintă acceptul tacit pentru
perpetuarea atomizării puterii, care poate fi exercitată exclusiv
discreționar, inclusiv pentru sporadice insule de normalitate.
În toată povestea asta,
transparența este un ingredient esențial, văzut pe nedrept ca un
mare bau-bau. Cei din afara deciziei sunt obișnuiți să o solicite
vehement pentru a mai nivela din asimetria de informație, iar cei
dinăuntrul deciziei sunt obișnuiți să o refuze sistematic pentru
a nu-și face viața mai grea decât este deja. Mai plastic,
transparența e văzută ca un topor cu o coadă și o lamă: cel mai
important e să rămâi de partea cozii, ca să nu îți tai
degetele. Și totuși, transparența nu trebuie să fie numai un
precursor pentru anchete penale: ea reprezintă și o oportunitate de
a recunoaște și susține lucrurile bune – orele târzii,
meritele, efortul și bunele intenții. Fără a cere și viza
constant reformarea guvernanței cu transparență ca ingredient
fundamental, orice victorie punctuală – salarii, tarife, liste –
muncită prin negocieri, ieșiri în stradă sau campanii media poate
fi doar una à la Pirus într-un război al surzilor.