Afecţiunile
neurologice – în primul rând accidentele vasculare cerebrale, traumatismele
craniocerebrale şi bolile neurodegenerative – reprezintă principala cauză de
dizabilitate dobândită, la nivel mondial. Deşi medicina a înregistrat numeroase
progrese în ceea ce priveşte managementul acestor afecţiuni, este necesară
identificarea de metode terapeutice pentru a stimula uriaşa capacitate de
recuperare şi de adaptare a creierului la noile condiţii, prin mecanisme
neuroprotectoare şi neurorestaurative.
Specialişti
din domenii diferite – neurologie, neurochirurgie, kinetoterapie, psihologie –
s-au întâlnit recent la Cluj-Napoca pentru a se pune la curent cu noutăţile din
domeniul neuroreabilitării. Într-un mix de ştiinţă şi emoţie caracteristic
Transilvaniei, după cum s-a exprimat unul dintre vorbitori, oraşul de pe Someş
a găzduit a patra ediţie a Cursului european de neuroreabilitare, organizat de
Societatea pentru Studiul Neuroprotecţiei şi Neuroplasticităţii (SSNN), Federaţia
Mondială pentru Neuroreabilitare (WFNR) şi de Federaţia Europeană pentru
Neuroreabilitare (EFNR). În organizarea evenimentelor de acest tip, rolul
României de interfaţă între apus şi răsărit este mai mult decât unul geografic.
„Avem o tradiţie care ne plasează printre cele mai prestigioase universităţi
din Europa, tradiţia fiind completată cu succes de contemporaneitate“, a spus
în deschiderea lucrărilor prof. dr. Ştefan Florian, şeful Clinicii de
neurochirurgie şi preşedintele senatului la UMF „Iuliu Haţieganu“, referindu-se
şi la colaborările universitare pe care le are instituţia clujeană. „Creierul
este un univers şi depinde numai de noi să profităm de pe urma acestei imensităţi
sau cel puţin să nu-i punem limite, iar aceste cursuri ne învaţă chiar acest
lucru“, a adăugat profesorul.
Neuroreabilitarea,
adică îmbinarea dintre neuroştiinţele cu aplicabilitate clinică şi medicina de
recuperare, aduce beneficii atât în urgenţele cerebrale, precum accidentul
vascular cerebral, traumatismul craniocerebral, cât şi în bolile cronice
neurodegenerative. Necesită un plan de acţiune de durată, adaptat scopurilor
biopsihosociale stabilite de echipa de îngrijire (medici, asistenţi, fizioterapeuţi,
psihologi, pacient şi aparţinători), iar tratamentul este monitorizat şi
ajustat în funcţie de evoluţia pacientului. Aceste aspecte au fost prezentate
de profesorul Volker Hömberg, preşedintele WFNR. El a vorbit şi despre o nouă
propunere de curriculă a WFNR privind pregătirea specialiştilor în
neuroreabilitare, ce se adresează neurologilor, neurochirugilor, precum şi
specialiştilor în reabilitare medicală ce urmează un curs de cel puţin 12 luni
de neurologie sau neurochirurgie. Modulele de pregătire ar fi şase: bazele
neuroreabilitării şi stabilirea scopurilor tratamentului; principiile
reorganizării şi recuperării sistemului nervos şi instrumente elementare de
evaluare a acestora; reabilitarea motorie; cogniţia şi emoţiile; tulburările
de comunicare, de funcţionare autonomă şi de nutriţie; aspecte specifice neuroreabilitării,
cum ar fi comorbidităţile, durerea cronică, scleroza multiplă, tulburările de
somn.
Creierul, în abordare
multimodală
Despre
mecanismele biologice ale neuroreabilitării a vorbit prof. dr. Dafin F. Mureşanu, directorul
Departamentului de neuroştiinţe al UMF „Iuliu Haţieganu“ Cluj-Napoca şi al
cursului, preşedintele Societăţii de Neurologie din România şi al SSNN.
Recuperarea creierului, care depinde de plasticitatea adaptivă a ţesutului
nervos indemn, poate fi stimulată prin intervenţii farmacologice, activitate
fizică şi cognitivă, stimulare electromagnetică, susţinere psihologică, prin
adaptarea mediului şi prin orice combinaţie a acestor factori. În ceea ce priveşte
terapia farmacologică, profesorul Mureşanu a subliniat faptul că abordarea optimă
constă în folosirea de molecule capabile să mimeze funcţiile moleculelor
endogene, cu efecte multimodale (neuroprotective pleiotropice şi
neuroregenerative), mai ales în asociere cu training intensiv fizic, cognitiv şi
emoţional. „Creierul are o capacitate importantă de a se recupera singur şi noi
trebuie doar să susţinem corect programele lui endogene de protecţie şi
regenerare, să-l stimulăm făcând ceea ce face el“, a precizat profesorul Mureşanu.
Mecanismele
endogene de apărare ale creierului – neurotroficitatea, neuroprotecţia,
neuroplasticitatea şi neurogeneza – reprezintă procese complexe ce au nevoie de
o abordare terapeutică integrată. Realitatea este că încă nu se cunosc în
întregime procesele biologice care stau la baza neuroprotecţiei şi neurorecuperării,
iar o bază neurobiologică neclară a dus la o farmacologie inconsistentă, bazată
pe stimulanţi şi inhibitori, atrage atenţia preşedintele SSNN. Abordarea clasică,
ce vizează folosirea unei substanţe chimice cu un mecanism unic, s-a dovedit prea
puţin utilă. Toate medicamentele monomodale supresoare, cu mecanism unic sau
pleiotropic de acţiune, au dat greş, iar medicamentele monomodale pleiotropice
care stimulează neuroplasticitatea (amfetamine, levodopa, inhibitori selectivi
de recaptare a serotoninei) au avut beneficii parţiale. Este nevoie de o
schimbare de concept, de un salt de la abordarea simplistă şi reducţionistă,
iar aici intervine abordarea multimodală; medicamentul multimodal este capabil
să asigure integrarea neuroprotecţiei şi neuroreabilitării, păstrând un
echilibru între ele. Profesorul Mureşanu a prezentat studii care susţin
rezultatele benefice a două medicamente multimodale – factorii neurotrofici şi
hemoderivatul deproteinizat din sânge de viţel, cel din urmă având şi efect metabolic,
prin creşterea utilizării glucozei şi captării de oxigen, precum şi a
metabolismului energetic celular. Pacienţii care beneficiază în cea mai mare măsură
de modulatorii metabolici sunt cei cu AVC, care prezintă şi diabet zaharat,
sindrom metabolic, boală arterială periferică sau leziuni de decubit, precum şi
cei cu asocierea boli degenerative – diabet.
Studiile clinice din
neuroreabilitare
Un
aspect interesant abordat în prima parte a cursului de mai mulţi speakeri s-a
referit la medicina bazată pe dovezi şi la studiile clinice din domeniul
neuroreabilitării. Conceptul de studii clinice randomizate nu este aplicabil
grupurilor mici, heterogene, ce caracterizează neuroreabilitarea, şi se dovedeşte
inutil în situaţiile complexe, iar în neuroreabilitare majoritatea situaţiilor
sunt complexe, a atras atenţia profesorul Hömberg. În realitate, dovezile sunt
doar un element dintr-o serie complexă de interrelaţii, pe lângă ele intervin
factorii care ţin de: relaţia medic–pacient, constrângerile de tot felul,
informaţiile disponibile, ghidurile terapeutice, deciziile clinice şi, desigur,
aspectele etice. În continuare, studiile privind folosirea roboţilor pentru menţinerea
posturii sunt neconcludente, dar nici nu există studii care să compare direct
folosirea roboţilor cu utilizarea benzilor rulante cu susţinerea parţială a
greutăţii. În completarea prezentării profesorului Hömberg, a venit cea a lui
Johannes C. Vester, expert consultant în biometrie şi cercetare clinică la
Institutul pentru analiza datelor şi planificarea studiilor din München,
intitulată: „Există vreo şansă pentru cercetarea clinică în neuroreabilitare în
contextul medicinii bazate pe dovezi?“. Este nevoie de o schimbare de paradigmă
la capitolul studii clinice, a susţinut expertul german: pe de o parte, se
impune trecerea de la tribul cu un conducător care ştie tot la un sistem mai
democratic. „Trebuie să ne uităm nu la sursa studiului, la cine îl semnează, ci
la conceptul şi designul lui. Pe de altă parte, este esenţial să regândim
criteriile care se folosesc în studiile clinice pentru evaluarea rezultatelor,
mai ales când vine vorba de un fenomen atât de complex cum este
neuroreabilitarea.“ Scala de evaluare binară, care vede lucrurile în bun sau rău, este una greşită şi poate să rateze numeroase cazuri de
rezultate pozitive. Mai ales în neuroreabilitare, este adecvată abordarea
multidimensională pentru evaluarea rezultatelor, care să includă progresele în
sfera motorie, emoţiile, nivelul de anxietate, viteza cognitivă, precum şi
toate îmbunătăţirile pe care le cunoaşte starea pacientului şi pe care gândirea binară le poate rata. „Mama Natură
este mult mai complexă şi nu o putem pune în cutii albe şi negre“, a
concluzionat Johannes Vester. Din păcate însă, un studiu clinic cu un design potrivit
neuroreabilitării ar fi foarte costisitor, a observat profesorul Hömberg.
Tehnologii ce redau
mobilitatea
Abducţia
halucelui este o mişcare pe care nu o facem aproape niciodată, pentru că nu
avem nevoie de ea, dar care se dovedeşte utilă în stimularea creierului în
procesele de recuperare. Noutăţile din domeniul învăţării motorii şi terapiei
fizice au fost tema altei prezentări
a profesorului Volker Hömberg. Unele aspecte ale învăţării motorii sunt
transferabile, a reamintit el – dacă înveţi pe cineva să stea, asta nu îl ajută
să meargă, dar dacă, de exemplu, îl înveţi să taie cu foarfeca, îl poate ajuta şi
la alte sarcini. De asemenea, activitatea mentală de a ne imagina o mişcare
îmbunătăţeşte singură activitatea motorie, stimulând plasticitatea adaptivă. El
a vorbit despre modularea mişcării şi adaptarea ei la ceea ce pacientul poate să
facă, precum şi despre importanţa feedbackului, ca reguli derivate din
principiile învăţării motorii. De asemenea, profesorul german a prezentat cele
mai noi tehnologii implicate în reabilitarea motorie, cum ar fi antrenamentul
cu ajutorul benzii rulante cu susţinere parţială a corpului şi cel cu ajutorul
roboţilor (Locomat, Armeos, MIT Manus)
şi a trecut în revistă studiile clinice potrivit cărora folosirea dispozitivelor
electromecanice de asistare a posturii în combinaţie cu fizioterapia creşte şansele
recuperării abilităţii de mers independent la persoanele care au suferit un
accident vascular cerebral. A mai discutat despre stimularea neuroplasticităţii
prin intermediul proprioceptorilor, cu ajutorul dispozitivelor vibratorii ce
implică întregul corp (Galileo, Zeptor),
despre rolul electrostimulării, inclusiv substimularea membrului sănătos, şi
despre consolele Wii, ca modalităţi necostisitoare de lucru cu partea
superioară şi inferioară a corpului.
Preşedintele
WFNR a trecut în revistă şi terapia motorie indusă prin constrângere (CIMT),
oferind exemplul unui copil mic căruia i se imobilizează membrul sănătos, fiind
astfel forţat să-l utilizeze pe cel bolnav; în caz contrar, copilul „uită“ să
îl mai folosească. În plus, „antrenarea“ pacientului în mediul real de viaţă,
cum ar fi, de exemplu, traversarea străzii în prezenţa tuturor stimulilor care
distrag atenţia, este mai eficientă în procesul de recuperare decât antrenamentul
în sală, a remarcat profesorul.
Majoritatea
problemelor neurologice sunt însoţite de probleme locomotorii. Prof. dr.
Heinrich Binder, fost preşedinte al Federaţiei Europene pentru
Neuroreabilitare, s-a asigurat că participanţii ştiu ce înseamnă o postură bună.
Problemele acute şi cronice afectează coloana vertebrală, articulaţiile,
ligamentele şi muşchii şi duc la adaptări patologice, modificări degenerative
care afectează, la rândul lor, postura, întreţinând un cerc vicios. Profesorul
austriac a analizat forţele care acţionează la nivelul joncţiunii L5–S1 (cele
mai problematice pe toată lungimea coloanei), problema mobilităţii şoldului şi
rolul ei în menţinerea unei posturi normale, diferenţele de lungime între
membrele inferioare şi influenţa formei piciorului (cav, normal arcuit, plat)
asupra posturii.
Stimularea magnetică şi
electrică a creierului
De
la Institutul Max Planck (Köln, Germania), a fost prezent profesorul austriac
Wolf-Dieter Heiss, fost preşedinte al Societăţii Internaţionale de Stroke şi al
Federaţiei Europene a Societăţilor de Neurologie. Acesta a vorbit despre
stimularea non-invazivă a creierului în tratamentul afaziei post-AVC. Afazia
este cea mai dizabilitantă consecinţă funcţională a unui accident vascular
ischemic şi afectează mai mult de o treime din toţi pacienţii cu AVC.
Tratamentul logopedic intensiv şi precoce este singurul eficient până la această
oră. Două mecanisme principale sunt implicate în recuperarea afaziei post-AVC:
recrutarea/activarea regiunilor perilezionale din emisfera stângă, în caz de
leziuni de mici dimensiuni, şi activarea regiunilor în oglindă din emisfera
dreaptă, în cazul leziunilor mari. Studiile au demonstrat o recuperare mai bună
în cazul stimulării zonelor din vecinătatea celei afectate (prin stimulare
transcraniană magnetică sau cu ajutorul curenţilor direcţi), pentru că emisfera
controlaterală poate avea un efect inhibitor asupra celei dominante. În ceea ce
priveşte recuperarea motorie însă, stimularea non-invazivă a regiunii controlaterale
a avut efecte mai bune decât stimularea regiunii ipsilaterale.
Imagistica
în neuroreabilitare
O altă
prezentare a profesorului Heiss s-a referit la folosirea imagisticii pentru evaluarea
recuperării după AVC ischemic. Informaţiile oferite de angiografia CT
contribuie semnificativ la estimarea consecinţelor, prin evidenţierea ocluziei
unor vase mari (crucială pentru intervenţiile endovasculare) şi a circulaţiei
colaterale, în cazul unui infarct, cu rezoluţie spaţială mai bună decât cea
oferită de ecografia Doppler transcranian sau de angiografia prin rezonanţă
magnetică. În plus, angiografia CT poate să depisteze colateralele meningiene.
PET-CT şi IRM funcţional evidenţiază perturbarea interacţiunilor la nivelul reţelelor
funcţionale şi modul de reorganizare a acestora în procesul de recuperare după
leziunea cerebrală. PET-CT cuantifică rata bazală de utilizare a glucozei şi
fluxul cerebral, iar aceste valori oferă informaţii despre activitatea indusă
de un stimul pe o anumită regiune cerebrală, comparativ cu starea bazală.
Diagnosticul
diferenţial al vertijului
Prof.
dr. Ovidiu Băjenaru, şeful Clinicii
de neurologie la Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti şi preşedinte de
onoare al Societăţii de Neurologie din România, a prezentat o analiză amplă pe
tema diagnosticului diferenţial al vertijului, cea mai comună cauză de consultaţie
în regim de urgenţă la nivel mondial. Cel mai frecvent de cauză vestibulară
periferică, ameţeala şi vertijul pot fi şi urmarea unor afecţiuni ale
sistemului nervos central şi periferic, inclusiv AVC şi patologie vasculară ce
provoacă furt vascular în timpul exerciţiilor fizice. De asemenea, diagnosticul
diferenţial între ameţeală şi vertij este unul dintre cele mai dificile din
neurologie, a subliniat profesorul Băjenaru. Un algoritm pentru evaluarea afecţiunilor
vestibulare din punctul de vedere al audiologului, cu ajutorul testelor
obiective, a prezentat dr. Sebastian Cozma, de la UMF „Gr. T. Popa“ Iaşi, şeful
Departamentului de audiologie şi explorare vestibulară din cadrul Spitalului
Clinic de Recuperare Iaşi.
Stabilirea scopurilor
Există
tot mai multe dovezi că indivizii cu traumatism craniocerebral sever care
primesc tratament de neuroreabilitare în faza acută a îngrijirilor medicale au
un prognostic mai bun decât cei care nu-l primesc. Totuşi, nu există un consens
privind modalitatea optimă de intervenţie în această neuroreabilitare timpurie şi
se impune păstrarea unui echilibru între stabilizare şi neuroreabilitare, a
subliniat dr. Dana Boering, specialist în recuperare neurologică la clinica
terapeutică St. Mauritius din Meerbusch, Germania. Stabilirea scopurilor în
neuroreabilitare este un proces la care participă toată echipa de
neuroreabilitare, împreună cu pacientul şi aparţinătorii. Este foarte important
ca pacientul să fie întrebat unde doreşte să ajungă prin neuroreabilitare şi ca
tot acest proces să fie realizat în paşi, monitorizat şi reevaluat, în funcţie
de evoluţia bolnavului. Neurologul a vorbit şi despre managementul durerii în
AVC, o activitate care trebuie să fie întotdeauna interdisciplinară.
Fiziopatologia durerii, scopurile tratamentului în durerea acută şi cronică şi
evaluarea durerii, prin chestionare, inclusiv pentru persoanele care suferă de
demenţă şi nu îşi pot exprima durerea, au fost alte subiecte abordate.
Prof.
dr. Cristian Dinu Popescu, şeful
Clinicii de neurologie din cadrul Spitalului Clinic de Recuperare Iaşi, a
prezentat beneficiile derivaţilor de tiamină în neuroreabilitare, deficitul de
vitamină B1 indus fie de alcoolism, fie de alte cauze fiind responsabil de
apariţia unor leziuni cerebrale. Altă prezentare a sa a tratat tulburările de
mers în scleroza multiplă, a doua cea mai comună cauză de dizabilitate (după
leziunile traumatice) la adulţii tineri. Tulburările de mers reprezintă cea mai
mare provocare declarată pentru 70% din aceşti pacienţi.
Un
simptom frecvent al pacienţilor cu afecţiuni neurologice este oboseala, cel mai
debilitant simptom declarat de o treime din pacienţii cu boală Parkinson.
Trebuie făcută o diferenţiere clară între oboseală, senzaţie subiectivă, şi
fatigabilitate, o schimbare obiectivă în performanţă, a subliniat prof. dr. Lăcrămioara
Perju-Dumbravă (UMF „Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca), vorbind despre scalele de
evaluare a oboselii şi tratamentul, încă nesatisfăcător, al acestui simptom.
Despre
efectele antioxidante ale acidului alfa-lipoic şi rolul său stimulator asupra
mitocondriei cerebrale în boala cerebrovasculară şi Alzheimer a vorbit conf.
dr. Gabriel Ioan Prada (UMF „Carol Davila“ Bucureşti şi Institutul „Ana
Aslan“).
Profesorul
Boris Mankovsky, membru în Academia ucraineană de ştiinţe, a prezentat implicaţiile
diabetului zaharat asupra creierului, „frecvent ignorat“ pe lista organelor-ţintă
ale glicemiei necontrolate. Astfel, pe lângă AVC, diabetul provoacă şi afectări
cognitive, depresie şi demenţă.
Reeducare
funcţională pentru pacienţii cu Parkinson
În
cadrul cursului s-a desfăşurat şi un workshop dedicat specialiştilor implicaţi
în neuroreabilitarea pacientului cu Parkinson. Conf. dr. Aurora Constantinescu,
de la Spitalul Clinic de Recuperare Iaşi, a reamintit rolurile membrilor
echipei de recuperare, insistând pe problemele cu care se pot confrunta în
recuperarea pacientului şi modurile în care acestea pot fi rezolvate. S-a
vorbit despre importanţa exerciţiilor adecvate de respiraţie, fonaţie şi
deglutiţie pentru articularea sunetelor şi expresivitatea vorbirii, despre
metode de ameliorare a tulburărilor cognitive, precum şi a celor
gastrointestinale şi a simptomelor autonome (tulburări sfincteriene, de dinamică
sexuală, hipotensiune ortostatică). Plecând de la ideile de adaptare la
resursele acestor pacienţi (pieptăn cu mâner mai lung, furculiţe curbate,
mânere pentru agăţare, plasarea săpunului de toaletă într-o mănuşă, a
creionului într-o minge de tenis), prof. dr. Ovidiu Băjenaru a subliniat faptul că specialiştii trebuie să se
adapteze, să inventeze astfel de dispozitive, împreună cu pacientul şi în funcţie
de nevoile sale. O altă discuţie a vizat faptul că situaţia acestor bolnavi se
schimbă mult odată ce părăsesc spitalul, motiv pentru care vizitele la
domiciliu trebuie să adune mai multe informaţii despre cum trăieşte, de fapt,
familia afectată de Parkinson şi să o ajute în găsirea unor soluţii. Cu atât
mai mult cu cât, începând din acest an, va creşte ponderea îngrijirii la
domiciliu, normele contractului-cadru limitând mult capacitatea de internare a
bolnavilor cronici.
„Vezi
ceea ce ştii, iar ceea ce nu ştii nu vezi“, a spus prof. dr. Mihaela Simu, şefa
Clinicii neurologie II de la Spitalul Clinic de Urgenţă Timişoara, referindu-se
la faptul că specialiştii trebuie să fie antrenaţi pentru a putea recunoaşte
unele semnale de alarmă. În continuare, a transmis mesajul colegilor
kineterapeuţi din clinica pe care o coordonează şi a prezentat rolul
kinetoterapiei în cele trei faze ale bolii Parkinson: faza uşoară, când
simptomele motorii sunt unilaterale, faza moderată – insistând asupra stimulării
mersului cu ajutorul stimulilor vizuali şi auditivi, cum ar fi mersul pe o
linie trasată pe podea, ritmul metronomului sau ritmul imprimat de lovirea
bastonului de podea – şi faza avansată, când pacientul este incapabil să trăiască
independent.
Participanţii
au analizat şi rolul psihologului în neuroreabilitare, subliniind faptul că reţeaua
de neuropsihologie trebuie să fie mai bine dezvoltată, iar un psiholog le-a
propus medicilor să devină mai vocali în a solicita includerea psihologului
clinician în cadrul echipei de neuroreabilitare.