Newsflash

Neuroreabilitarea şi procesele adaptative cerebrale

de Dr. Mariana MINEA - aug. 23 2014
Neuroreabilitarea şi procesele adaptative cerebrale

Afecţiunile neurologice – în primul rând accidentele vasculare cerebrale, traumatismele craniocerebrale şi bolile neurodegenerative – reprezintă principala cauză de dizabilitate dobândită, la nivel mondial. Deşi medicina a înregistrat numeroase progrese în ceea ce priveşte managementul acestor afecţiuni, este necesară identificarea de metode terapeutice pentru a stimula uriaşa capacitate de recuperare şi de adaptare a creierului la noile condiţii, prin mecanisme neuroprotectoare şi neurorestaurative.

 

 

 

   Specialişti din domenii diferite – neurologie, neurochirurgie, kinetoterapie, psihologie – s-au întâlnit recent la Cluj-Napoca pentru a se pune la curent cu noutăţile din domeniul neuroreabilitării. Într-un mix de ştiinţă şi emoţie caracteristic Transilvaniei, după cum s-a exprimat unul dintre vorbitori, oraşul de pe Someş a găzduit a patra ediţie a Cursului european de neuroreabilitare, organizat de Societatea pentru Studiul Neuroprotecţiei şi Neuroplasticităţii (SSNN), Federaţia Mondială pentru Neuroreabilitare (WFNR) şi de Federaţia Europeană pentru Neuroreabilitare (EFNR). În organizarea evenimentelor de acest tip, rolul României de interfaţă între apus şi răsărit este mai mult decât unul geografic. „Avem o tradiţie care ne plasează printre cele mai prestigioase universităţi din Europa, tradiţia fiind completată cu succes de contemporaneitate“, a spus în deschiderea lucrărilor prof. dr. Ştefan Florian, şeful Clinicii de neurochirurgie şi preşedintele senatului la UMF „Iuliu Haţieganu“, referindu-se şi la colaborările universitare pe care le are instituţia clujeană. „Creierul este un univers şi depinde numai de noi să profităm de pe urma acestei imensităţi sau cel puţin să nu-i punem limite, iar aceste cursuri ne învaţă chiar acest lucru“, a adăugat profesorul.

 

   Neuroreabilitarea, adică îmbinarea dintre neuroştiinţele cu aplicabilitate clinică şi medicina de recuperare, aduce beneficii atât în urgenţele cerebrale, precum accidentul vascular cerebral, traumatismul craniocerebral, cât şi în bolile cronice neurodegenerative. Necesită un plan de acţiu­ne de durată, adaptat scopurilor biopsihosociale stabilite de echipa de îngrijire (medici, asistenţi, fizio­terapeuţi, psihologi, pacient şi aparţinători), iar tratamentul este monitorizat şi ajustat în funcţie de evoluţia pacientului. Aceste aspecte au fost prezentate de profesorul Volker Hömberg, preşedintele WFNR. El a vorbit şi despre o nouă propunere de curriculă a WFNR privind pregătirea specialiştilor în neuroreabilitare, ce se adresează neurologilor, neurochirugilor, precum şi specialiştilor în reabilitare medicală ce urmează un curs de cel puţin 12 luni de neurologie sau neurochirurgie. Modulele de pregătire ar fi şase: bazele neuroreabilitării şi stabilirea sco­pu­rilor trata­mentului; principiile reorganizării şi recu­pe­rării sistemului nervos şi instrumente elementare de evaluare a acestora; reabilitarea motorie; cogniţia şi emoţiile; tulbu­rările de comunicare, de funcţionare autonomă şi de nutriţie; aspecte specifice neuroreabilitării, cum ar fi comorbidităţile, durerea cronică, scleroza multiplă, tulburările de somn.

 

Creierul, în abordare multimodală

 

Prof. dr. Dafin F. Mureşanu    Despre mecanismele biologice ale neuroreabilitării a vorbit prof. dr. Dafin F. Mureşanu, directorul Departamentului de neuroştiinţe al UMF „Iuliu Haţieganu“ Cluj-Napoca şi al cursului, preşedintele Societăţii de Neurologie din România şi al SSNN. Recuperarea creierului, care depinde de plasticitatea adaptivă a ţesutului nervos indemn, poate fi stimulată prin intervenţii farmacologice, activitate fizică şi cognitivă, stimulare electromagnetică, susţinere psihologică, prin adaptarea mediului şi prin orice combinaţie a acestor factori. În ceea ce priveşte terapia farmacologică, profesorul Mureşanu a subliniat faptul că abordarea optimă constă în folosirea de molecule capabile să mimeze funcţiile moleculelor endogene, cu efecte multimodale (neuro­protective pleiotropice şi neuroregenerative), mai ales în asociere cu training intensiv fizic, cognitiv şi emoţional. „Creierul are o capacitate importantă de a se recupera singur şi noi trebuie doar să susţinem corect programele lui endogene de protecţie şi regenerare, să-l stimulăm făcând ceea ce face el“, a precizat profesorul Mureşanu.
    Mecanismele endogene de apărare ale creierului – neurotroficitatea, neuroprotecţia, neuroplasticitatea şi neurogeneza – reprezintă procese complexe ce au nevoie de o abordare terapeutică integrată. Realitatea este că încă nu se cunosc în întregime procesele biologice care stau la baza neuroprotecţiei şi neurorecuperării, iar o bază neurobiologică neclară a dus la o farmacologie inconsistentă, bazată pe stimulanţi şi inhibitori, atrage atenţia preşedintele SSNN. Abordarea clasică, ce vizează folosirea unei substanţe chimice cu un mecanism unic, s-a dovedit prea puţin utilă. Toate medicamentele monomodale supresoare, cu mecanism unic sau pleiotropic de acţiune, au dat greş, iar medicamentele monomodale pleiotropice care stimulează neuroplasticitatea (amfetamine, levodopa, inhibitori selectivi de recaptare a serotoninei) au avut beneficii parţiale. Este nevoie de o schimbare de concept, de un salt de la abordarea simplistă şi reducţionistă, iar aici intervine abordarea multimodală; medicamentul multimodal este capabil să asigure integrarea neuroprotecţiei şi neuroreabilitării, păstrând un echilibru între ele. Profesorul Mureşanu a prezentat studii care susţin rezultatele benefice a două medicamente multimodale – factorii neurotrofici şi hemoderivatul deproteinizat din sânge de viţel, cel din urmă având şi efect metabolic, prin creşterea utilizării glucozei şi captării de oxigen, precum şi a metabolismului energetic celular. Pacienţii care beneficiază în cea mai mare măsură de modulatorii metabolici sunt cei cu AVC, care prezintă şi diabet zaharat, sindrom metabolic, boală arterială periferică sau leziuni de decubit, precum şi cei cu asocierea boli degenerative – diabet.

 

Studiile clinice din neuroreabilitare

 

Prof. dr. Johannes C. Vester    Un aspect interesant abordat în prima parte a cursului de mai mulţi speakeri s-a referit la medicina bazată pe dovezi şi la studiile clinice din domeniul neuroreabilitării. Conceptul de studii clinice randomizate nu este aplicabil grupurilor mici, heterogene, ce caracterizează neuroreabilitarea, şi se dovedeşte inutil în situaţiile complexe, iar în neuroreabilitare majoritatea situaţiilor sunt complexe, a atras atenţia profesorul Hömberg. În realitate, dovezile sunt doar un element dintr-o serie complexă de interrelaţii, pe lângă ele intervin factorii care ţin de: relaţia medic–pacient, constrângerile de tot felul, informaţiile disponibile, ghidurile terapeutice, deciziile clinice şi, desigur, aspectele etice. În continuare, studiile privind folosirea roboţilor pentru menţinerea posturii sunt neconcludente, dar nici nu există studii care să compare direct folosirea roboţilor cu utilizarea benzilor rulante cu susţinerea parţială a greutăţii. În completarea prezentării profesorului Hömberg, a venit cea a lui Johannes C. Vester, expert consultant în biometrie şi cercetare clinică la Institutul pentru analiza datelor şi planificarea studiilor din München, intitulată: „Există vreo şansă pentru cercetarea clinică în neuroreabilitare în contextul medicinii bazate pe dovezi?“. Este nevoie de o schimbare de paradigmă la capitolul studii clinice, a susţinut expertul german: pe de o parte, se impune trecerea de la tribul cu un conducător care ştie tot la un sistem mai democratic. „Trebuie să ne uităm nu la sursa studiului, la cine îl semnează, ci la conceptul şi designul lui. Pe de altă parte, este esenţial să regândim criteriile care se folosesc în studiile clinice pentru evaluarea rezultatelor, mai ales când vine vorba de un fenomen atât de complex cum este neuroreabilitarea.“ Scala de evaluare binară, care vede lucrurile în bun sau rău, este una greşită şi poate să rateze numeroase cazuri de rezultate pozitive. Mai ales în neuroreabilitare, este adecvată abordarea multidimen­sională pentru evaluarea rezultatelor, care să includă progresele în sfera motorie, emoţiile, nivelul de anxietate, viteza cognitivă, precum şi toate îmbunătăţirile pe care le cunoaşte starea pacientului şi pe care  gândirea binară le poate rata. „Mama Natură este mult mai complexă şi nu o putem pune în cutii albe şi negre“, a concluzionat Johannes Vester. Din păcate însă, un studiu clinic cu un design potrivit neuroreabilitării ar fi foarte costisitor, a observat profesorul Hömberg.

 

Tehnologii ce redau mobilitatea

 

Prof. dr. Volker Hömberg    Abducţia halucelui este o mişcare pe care nu o facem aproape niciodată, pentru că nu avem nevoie de ea, dar care se dovedeşte utilă în stimularea creierului în procesele de recuperare. Noutăţile din domeniul învăţării motorii şi terapiei fizice au fost tema altei prezentări a profesorului Volker Hömberg. Unele aspecte ale învăţării motorii sunt transferabile, a reamintit el – dacă înveţi pe cineva să stea, asta nu îl ajută să meargă, dar dacă, de exemplu, îl înveţi să taie cu foarfeca, îl poate ajuta şi la alte sarcini. De asemenea, activitatea mentală de a ne imagina o mişcare îmbunătăţeşte singură activitatea motorie, stimulând plasticitatea adaptivă. El a vorbit despre modularea mişcării şi adaptarea ei la ceea ce pacientul poate să facă, precum şi despre importanţa feedbackului, ca reguli derivate din principiile învăţării motorii. De asemenea, profesorul german a prezentat cele mai noi tehnologii implicate în reabilitarea motorie, cum ar fi antrenamentul cu ajutorul benzii rulante cu susţinere parţială a corpului şi cel cu ajutorul roboţilor (Locomat, Armeos, MIT Manus) şi a trecut în revistă studiile clinice potrivit cărora folosirea dispozitivelor electromecanice de asistare a posturii în combinaţie cu fizioterapia creşte şansele recuperării abilităţii de mers independent la persoanele care au suferit un accident vascular cerebral. A mai discutat despre stimularea neuroplasticităţii prin intermediul proprioceptorilor, cu ajutorul dispozitivelor vibratorii ce implică întregul corp (Galileo, Zeptor), despre rolul electrostimulării, inclusiv substimularea membrului sănătos, şi despre consolele Wii, ca modalităţi necosti­sitoare de lucru cu partea superioară şi inferioară a corpului.
    Preşedintele WFNR a trecut în revistă şi terapia motorie indusă prin constrângere (CIMT), oferind exemplul unui copil mic căruia i se imobilizează membrul sănătos, fiind astfel forţat să-l utilizeze pe cel bolnav; în caz contrar, copilul „uită“ să îl mai folosească. În plus, „antrenarea“ pacientului în mediul real de viaţă, cum ar fi, de exemplu, traversarea străzii în prezenţa tuturor stimulilor care distrag atenţia, este mai eficientă în procesul de recuperare decât antrenamentul în sală, a remarcat profesorul.
    Majoritatea problemelor neurologice sunt însoţite de probleme locomotorii. Prof. dr. Heinrich Binder, fost preşedinte al Federaţiei Europene pentru Neuroreabilitare, s-a asigurat că participanţii ştiu ce înseamnă o postură bună. Problemele acute şi cronice afectează coloana vertebrală, articulaţiile, ligamentele şi muşchii şi duc la adaptări patologice, modificări degenerative care afectează, la rândul lor, postura, întreţinând un cerc vicios. Profesorul austriac a analizat forţele care acţionează la nivelul joncţiunii L5–S1 (cele mai problematice pe toată lungimea coloanei), problema mobilităţii şoldului şi rolul ei în menţinerea unei posturi normale, diferenţele de lungime între membrele inferioare şi influenţa formei piciorului (cav, normal arcuit, plat) asupra posturii.

 

Stimularea magnetică şi electrică a creierului

 

Prof. dr. Dieter Heiss    De la Institutul Max Planck (Köln, Germania), a fost prezent profesorul austriac Wolf-Dieter Heiss, fost preşedinte al Societăţii Internaţionale de Stroke şi al Federaţiei Europene a Societăţilor de Neurologie. Acesta a vorbit despre stimularea non-invazivă a creierului în tratamentul afaziei post-AVC. Afazia este cea mai dizabilitantă consecinţă funcţională a unui accident vascular ischemic şi afectează mai mult de o treime din toţi pacienţii cu AVC. Tratamentul logopedic intensiv şi precoce este singurul eficient până la această oră. Două mecanisme principale sunt implicate în recuperarea afaziei post-AVC: recrutarea/activarea regiunilor perilezionale din emisfera stângă, în caz de leziuni de mici dimensiuni, şi activarea regiunilor în oglindă din emisfera dreaptă, în cazul leziunilor mari. Studiile au demonstrat o recuperare mai bună în cazul stimulării zonelor din vecinătatea celei afectate (prin stimulare transcraniană magnetică sau cu ajutorul curenţilor direcţi), pentru că emisfera controlaterală poate avea un efect inhibitor asupra celei dominante. În ceea ce priveşte recuperarea motorie însă, stimularea non-invazivă a regiunii con­trolaterale a avut efecte mai bune decât stimu­larea regiunii ipsila­terale.

 
 
 

Imagistica în neuroreabilitare

 

O altă prezentare a profesorului Heiss s-a referit la folosirea imagisticii pentru eva­luarea recuperării după AVC ischemic. Infor­ma­ţiile oferite de angio­grafia CT contribuie semnificativ la estima­rea consecinţelor, prin evidenţierea ocluziei unor vase mari (cru­cială pentru interven­ţiile endovasculare) şi a circulaţiei colaterale, în cazul unui infarct, cu rezoluţie spaţială mai bună decât cea oferită de ecografia Doppler transcranian sau de angiografia prin rezonanţă magnetică. În plus, angiografia CT poate să depisteze colateralele meningiene. PET-CT şi IRM funcţional evidenţiază perturbarea interacţiunilor la nivelul reţelelor funcţionale şi modul de reorganizare a acestora în procesul de recuperare după leziunea cerebrală. PET-CT cuantifică rata bazală de utilizare a glucozei şi fluxul cerebral, iar aceste valori oferă informaţii despre activitatea indusă de un stimul pe o anumită regiune cerebrală, comparativ cu starea bazală.

 

Diagnosticul diferenţial al vertijului

 

Prof. dr. Ovidiu Băjenaru    Prof. dr. Ovidiu Băjenaru, şeful Clinicii de neurologie la Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti şi preşedinte de onoare al Societăţii de Neurologie din România, a prezentat o analiză amplă pe tema diagnosticului diferenţial al vertijului, cea mai comună cauză de consultaţie în regim de urgenţă la nivel mondial. Cel mai frecvent de cauză vestibulară periferică, ameţeala şi vertijul pot fi şi urmarea unor afecţiuni ale sistemului nervos central şi periferic, inclusiv AVC şi patologie vasculară ce provoacă furt vascular în timpul exerciţiilor fizice. De asemenea, diagnosticul diferenţial între ameţeală şi vertij este unul dintre cele mai dificile din neurologie, a subliniat profesorul Băjenaru. Un algoritm pentru evaluarea afecţiunilor vestibulare din punctul de vedere al audiologului, cu ajutorul testelor obiective, a prezentat dr. Sebastian Cozma, de la UMF „Gr. T. Popa“ Iaşi, şeful Departamentului de audiologie şi explorare vestibulară din cadrul Spitalului Clinic de Recuperare Iaşi.

 

Stabilirea scopurilor

 

     Există tot mai multe dovezi că indivizii cu traumatism craniocerebral sever care primesc tratament de neuroreabilitare în faza acută a îngrijirilor medicale au un prognostic mai bun decât cei care nu-l primesc. Totuşi, nu există un consens privind modalitatea optimă de intervenţie în această neuroreabilitare timpurie şi se impune păstrarea unui echilibru între stabilizare şi neuroreabilitare, a subliniat dr. Dana Boering, specialist în recuperare neurologică la clinica terapeutică St. Mauritius din Meerbusch, Germania. Stabilirea scopurilor în neuroreabilitare este un proces la care participă toată echipa de neuroreabilitare, împreună cu pacientul şi aparţinătorii. Este foarte important ca pacientul să fie întrebat unde doreşte să ajungă prin neuroreabilitare şi ca tot acest proces să fie realizat în paşi, monitorizat şi reevaluat, în funcţie de evoluţia bolnavului. Neurologul a vorbit şi despre managementul durerii în AVC, o activitate care trebuie să fie întotdeauna interdisciplinară. Fiziopatologia durerii, scopurile tratamentului în durerea acută şi cronică şi evaluarea durerii, prin chestionare, inclusiv pentru persoanele care suferă de demenţă şi nu îşi pot exprima durerea, au fost alte subiecte abordate.
Prof. dr. Cristian Dinu Popescu, şeful Clinicii de neurologie din cadrul Spitalului Clinic de Recuperare Iaşi, a prezentat beneficiile derivaţilor de tiamină în neuro­reabilitare, deficitul de vitamină B1 indus fie de alcoolism, fie de alte cauze fiind responsabil de apariţia unor leziuni cerebrale. Altă prezentare a sa a tratat tulburările de mers în scleroza multiplă, a doua cea mai comună cauză de dizabilitate (după leziunile traumatice) la adulţii tineri. Tulburările de mers reprezintă cea mai mare provocare declarată pentru 70% din aceşti pacienţi.
Un simptom frecvent al pacienţilor cu afecţiuni neurologice este oboseala, cel mai debilitant simptom declarat de o treime din pacienţii cu boală Parkinson. Trebuie făcută o diferenţiere clară între oboseală, senzaţie subiectivă, şi fatigabilitate, o schimbare obiectivă în performanţă, a subliniat prof. dr. Lăcrămioara Perju-Dumbravă (UMF „Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca), vorbind despre scalele de evaluare a oboselii şi tratamentul, încă nesatisfăcător, al acestui simptom.
Despre efectele antioxidante ale acidului alfa-lipoic şi rolul său stimulator asupra mitocondriei cerebrale în boala cerebrovasculară şi Alzheimer a vorbit conf. dr. Gabriel Ioan Prada (UMF „Carol Davila“ Bucureşti şi Institutul „Ana Aslan“).
Profesorul Boris Mankovsky, membru în Academia ucraineană de ştiinţe, a prezentat implicaţiile diabetului zaharat asupra creierului, „frecvent ignorat“ pe lista organelor-ţintă ale glicemiei necontrolate. Astfel, pe lângă AVC, diabetul provoacă şi afectări cognitive, depresie şi demenţă.

 

Reeducare funcţională pentru pacienţii cu Parkinson

 

În cadrul cursului s-a desfăşurat şi un workshop dedicat specialiştilor implicaţi în neuroreabilitarea pacientului cu Parkinson. Conf. dr. Aurora Constantinescu, de la Spitalul Clinic de Recuperare Iaşi, a reamintit rolurile membrilor echipei de recuperare, insistând pe problemele cu care se pot confrunta în recuperarea pacientului şi modurile în care acestea pot fi rezolvate. S-a vorbit despre importanţa exerciţiilor adecvate de respiraţie, fonaţie şi deglutiţie pentru articularea sunetelor şi expresivitatea vorbirii, despre metode de ameliorare a tulburărilor cognitive, precum şi a celor gastrointestinale şi a simptomelor autonome (tulburări sfincteriene, de dinamică sexuală, hipotensiune ortostatică). Plecând de la ideile de adaptare la resursele acestor pacienţi (pieptăn cu mâner mai lung, furculiţe curbate, mânere pentru agăţare, plasarea săpunului de toaletă într-o mănuşă, a creionului într-o minge de tenis), prof. dr. Ovidiu Băjenaru a subliniat faptul că specialiştii trebuie să se adapteze, să inventeze astfel de dispozitive, împreună cu pacientul şi în funcţie de nevoile sale. O altă discuţie a vizat faptul că situaţia acestor bolnavi se schimbă mult odată ce părăsesc spitalul, motiv pentru care vizitele la domiciliu trebuie să adune mai multe informaţii despre cum trăieşte, de fapt, familia afectată de Parkinson şi să o ajute în găsirea unor soluţii. Cu atât mai mult cu cât, începând din acest an, va creşte ponderea îngrijirii la domiciliu, normele contractului-cadru limitând mult capacitatea de internare a bolnavilor cronici.
„Vezi ceea ce ştii, iar ceea ce nu ştii nu vezi“, a spus prof. dr. Mihaela Simu, şefa Clinicii neurologie II de la Spitalul Clinic de Urgenţă Timişoara, referindu-se la faptul că specialiştii trebuie să fie antrenaţi pentru a putea recunoaşte unele semnale de alarmă. În continuare, a transmis mesajul colegilor kineterapeuţi din clinica pe care o coordonează şi a prezentat rolul kinetoterapiei în cele trei faze ale bolii Parkinson: faza uşoară, când simptomele motorii sunt unilaterale, faza moderată – insistând asupra stimulării mersului cu ajutorul stimulilor vizuali şi auditivi, cum ar fi mersul pe o linie trasată pe podea, ritmul metronomului sau ritmul imprimat de lovirea bastonului de podea – şi faza avansată, când pacientul este incapabil să trăiască independent.
Participanţii au analizat şi rolul psihologului în neuroreabilitare, subliniind faptul că reţeaua de neuropsihologie trebuie să fie mai bine dezvoltată, iar un psiholog le-a propus medicilor să devină mai vocali în a solicita includerea psihologului clinician în cadrul echipei de neuroreabilitare.

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

  • Tipărit + digital – 249 de lei
  • Digital – 169 lei

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.

Da, sunt de acord Aflați mai multe