La
poarta spitalului judeţean din Murang’a, o pancartă mare şi frumos desenată, ştanţată
cu sigla Ministerului Sănătăţii, anunţă viziunea pentru îngrijirile de sănătate
din Kenya: un sistem de sănătate eficient şi cost-eficient, pentru o populaţie
sănătoasă. Misiunea sa: de a promova şi de a participa la livrarea de servicii
medicale integrate şi de înaltă calitate pentru toţi cetăţenii ţării. Ceva parcă
deranjează urechea, totuşi. Cum adică „a participa la“? De ce nu „a livra“
direct?
Murang’a
este o localitate aflată cam la o sută de kilometri nord de Nairobi, în
mijlocul unor dealuri care se încreţesc lent către Muntele Kenya, aflat la alte
câteva zeci de kilometri şi mai la nord. Murang’a este şi capitala judeţului cu
acelaşi nume, unul din cele 47 de judeţe nou-formate în Kenya, în locul
fostelor districte, după adoptarea prin referendum a unei noi constituţii, în
2010. Un judeţ care trăieşte în primul rând din agricultură, în conformitate cu
simbolistica din blazonul său oficial: porumb, banane, roşii, un bob de cafea şi
o vacă. Iar spitalul în sine nu arată deloc dramatic. Pavilionar, cu dotări
minimale, dar – cu fior pe şira spinării sau nu – comparabil cu spitalele orăşeneşti
îngropate în localităţi cu viitor incert din ţări sud-est europene.
Constituţia
adoptată în 2010 a avut drept linie directoare descentralizarea administrativă,
în care o serie de funcţii îndeplinite anterior de administraţia centrală, cu
bugete cu tot, urmau să fie transferate către autorităţile locale. Principiul
fusese dezbătut intens în anii premergători şi sancţionat, în final, prin
referendum. Odată adoptată legea, în vara lui 2010, data intrării în funcţiune
a noilor structuri a fost fixată pentru vara lui 2013, la mai bine de trei ani
distanţă. Nu totul a mers conform planului, întrucât iniţial se propusese un
transfer treptat de autoritate, pentru ca, în final, transferul să fie brusc şi
complet. Aşa, judeţele s-au trezit în iulie 2013 cu guvernator, adunare judeţeană
ca for decizional, buget şi aparat administrativ în mare măsură noi. Descurcaţi-vă!
În prezent, judeţele primesc fonduri de la bugetul central sub forma unei sume
bloc, asupra căreia au suficientă autoritate pentru a-i decide destinaţia fără
a da socoteală nimănui. Ce faci însă cu banii atunci când îţi lipseşte experienţa
administrării unui buget de asemenea dimensiuni? Mila, respectiv iniţiativa
guvernatorului sunt decisive, deoarece el are în practică toată puterea. Dacă
guvernatorul este interesat de investiţii într-un anumit sector, foarte bine. În
ceea ce priveşte serviciile de sănătate, ar putea fi interesat de acoperirea
deficitului de personal clinic şi administrativ sau de extinderea
infrastructurii informatice. Însă poate la fel de bine să aibă planuri mai
intense pentru drumuri sau pentru altceva, caz în care acoperirea cheltuielilor
curente ale spitalelor şi ale dispensarelor devine cea mai optimistă aşteptare.
În birourile de la nivel central se vorbeşte despre guvernatorii cu iniţiativă,
„cei buni“ (de exemplu, activi în implementarea dosarului electronic al
pacientului) şi cei cu mai puţină prezenţă, „cei dificili“. A trecut abia un an
şi personalitatea liderului local colorează deja în mare măsură aşteptările
privind dezvoltarea unui judeţ sau a altuia şi implicit direcţia pe care o iau
initiaţivele de dezvoltare. „În judeţul X, lucrurile se mişcă mult mai repede,
hai să încercăm acest program-pilot acolo.“ Oameni, nu instituţii. Sună
cunoscut? Dezechilibrelor anterioare – estul şi sudul ţării sunt mai dezvoltate
decât nordul, aflat la graniţa cu Somalia – li se adaugă rapid altele noi.
La
interpelare, starea de spirit la nivelul administraţiilor judeţene pare să fie
una de efervescenţă condimentată cu un strop de stupoare. Atât de multe de făcut,
atât de mulţi bani, atât de multă autoritate, atât de puţină capacitate umană şi
informaţională. De unde date şi analişti pentru a lua o decizie informată,
chiar atunci când vrei să faci ceea ce trebuie? „Descentralizarea“ este primul
lucru pe care oficialii judeţeni îl menţionează atunci când se referă la starea
de fapt, scuzându-se întrucâtva că încă nu sunt complet stăpâni pe situaţie.
Banca Mondială, Organizaţia Mondială a Sănătăţii şi zeci de ONG-uri finanţate
de agenţii americane, britanice, daneze şi alţii susţin programe de dezvoltare
a capacităţii de planificare şi analiză la nivel regional, însă va mai trece
timp până când programele respective vor produce rezultate.
Expansiunea
unui aparat s-a produs în detrimentul altuia. Ministerul Sănătăţii a fost
marele perdant al descentralizării – şi acolo e rost de un gram de stupoare, însă
fără efervescenţă. De la gestiunea bugetului pentru mai toate unităţile
sanitare din ţară, pe fondul unei acoperiri firave cu asigurare naţională de sănătate,
acum bugetul este dramatic redus, numai două spitale universitare au rămas în
administrare directă şi o parte apreciabilă din personal a fost absorbită de
noile administraţii judeţene sau de alte agenţii. Iar oficialii de aici deschid
orice discuţie cu „descentralizarea“, într-o notă de nostalgie şi nesiguranţă.
Ministerului i-au rămas formularea politicilor şi monitorizarea sistemului
informatic de raportare a datelor de morbiditate şi mortalitate şi prea puţine
pârghii pentru a mai schimba ceva pe teren. Rămâne capitalul politic acumulat
de-a lungul anilor, care se depreciază rapid, şi cam atât. Judeţele şi
guvernatorii au acum toată puterea.
Alte
aspecte complică peisajul. Contribuţia substanţială a donatorilor externi la
cheltuielile pentru sănătate face ca numărul părţilor interesate de a-şi apăra
investiţiile să fie foarte mare, astfel că mai fiecare astfel de agenţie şi-a
impus treptat propriul sistem de monitorizare şi raportare a informaţiilor
medicale şi financiare. În plus, componenta privată a furnizării serviciilor
medicale este substanţială, aproximativ jumătate din unităţile sanitare fiind
private (societăţi comerciale sau entităţi non-profit) au propriile reguli,
propriile sisteme, insuficientă jurisdicţie. Singura speranţă pentru minister
de a şti ce se întâmplă cu adevărat în teritoriu este impunerea unor standarde
privind interconectivitatea sistemelor informatice deja existente şi compilarea
unui data warehouse naţional, care să
poată fi analizat pentru a susţine deciziile de politică publică. Se lucrează,
mai durează.
Comparaţiile
directe între ţări pot fi injuste. Totuşi, nu putem să nu remarcăm cum o
descentralizare pregătită timp de trei ani şi deja implementată de aproape un
an, supervizată şi susţinută atent de agenţiile internaţionale prezente pe
teren, încă le dă bătăi de cap autorităţilor la toate nivelurile. Acolo unde
capacitatea decizională lipseşte din faşă, nicio reformă administrativă nu
poate aprinde lumina pe un coridor fără neoane.