Profesorul Marin Voiculescu a fost, încă de pe vremea
studiilor mele medicale, un eminent medic și dascăl de boli contagioase,
cunoscut nu numai în România, dar și peste hotare. În anii aceia a ocupat și
funcția de decan al Facultății de Medicină Generală și a fost cunoscut pentru
prelegerile sale, în care mânuia cu măiestrie combinația dintre știință și
inteligență de înalt nivel. M-am bucurat foarte mult să găsesc citatul alăturat
într-o culegere publicată de un medic român în urmă cu mulți, mulți ani, și
căruia intenționez să-i dedic un articol în curând.
Ceea ce merită a fi subliniat de la bun început este
clarviziunea autorului, care a perceput – probabil cu durere – tendința
medicinii moderne de a pregăti profesioniști dedicați unui foarte restrâns
tărâm medical. Pentru că, fără discuție, critica hiperspecializării în medicină
e astăzi mai importantă decât oricând. Circula chiar o vorbă că
hiperspecializarea formează medici care știu din ce în ce mai mult despre din
ce în ce mai puțin, până ce ajung să știe tot despre nimic!
Țin să precizez că eu consider specializarea un proces de mare
importanță și pentru medicină, dar mai ales pentru pacient. În urmă cu aproape
o sută de ani, un jurnal medical de limbă engleză enunța un precept de valoare:
specializarea e un proces imperativ care asigură o activitate medicală
executată corect și a cărei necesitate se impune pentru că medicul a ajuns de
mult la concluzia că a atinge omnipotența în medicină a devenit un lucru
absolut imposibil.
Evident, în prezent, un singur medic nu poate cuprinde, digera și
folosi imensa cantitate de informații necesare îngrijirii fiecărui pacient.
Acesta e motivul înmulțirii numărului de specialități recunoscute de
autoritățile medicale din lumea întreagă. Ba, mai mult, pe parcurs, așa cum
prea bine se știe, specialitățile „clasice“ au devenit și ele prea largi pentru
a putea controla informațiile în permanentă dezvoltare și așa au apărut
supraspecializările. Ne întâlnim în zilele noastre cu o situație aproape
stranie, în care un chirurg se restrânge la practicarea unui singur tip de
intervenție, în care rezultatele sale sunt excelente, peste medie, și de aceea
cerințele comunității pacientului se orientează cu predilecție spre acest
medic.
Cu toate acestea,
întrebarea la care se cere un răspuns clar e inclusă în citatul alăturat: cine
e responsabil de pacient în totalitate? Ce medic e capabil să adune laolaltă
sumedenia de informații, rezultate ale analizelor, decizii terapeutice, opinii
ale unor specialiști, să ajungă la o concluzie clară, și mai ales să conducă
tratamentul în continuare și să fie responsabil pentru implementarea lui? Ce
medic poate primi calificativul de „medic curant“?
Pe vremuri, medicul de familie era cel care concentra în mâna sa
toate datele medicale ale pacientului și în felul acesta era în stare să preia
sarcina controlului situației pacientului. El avea suficiente cunoștințe pentru
a înțelege tot ce se întâmplă cu fiecare pacient și putea continua tratamentul
prescris de un specialist. Treptat, această sarcină a trecut în mâinile
specialistului de medicină internă. Îmi aduc aminte discuții cu colegi de
breaslă care căutau un medic internist suficient de calificat pentru a prelua
controlul unui pacient multitarat și supus unei întregi serii de tratamente.
Impresia generală era că, de fapt, se căuta un „generalist internist“, adică un
medic care să posede noțiuni și experiență într-o largă gamă de domenii
medicale, un expert care să poată coordona un tratament complicat, să sesizeze
incompatibilități și contraindicații și să ofere pacientului, printre altele,
un așa-zis „reglaj fin“ – capacitatea de a corecta mici amănunte, care însă pot
duce la adevărate catastrofe.
Lucrurile s-au complicat simțitor în ultimele decenii. Acel tip
de internist „clasic“ e și el pe cale de dispariție. Se pare că acuta lipsă de
medici interniști (cel puțin în Israel) își are, printre altele, explicația în
faptul că medicii se grăbesc să părăsească domeniul în favoarea unor sub- sau
supraspecializări, devenite demult specialități de sine stătătoare:
cardiologie, nefrologie, hematologie, reumatologie etc. Se pot spune multe
despre această tendință universală de a abandona specialitatea „mamă“ în
favoarea unor „fiice“, poate mai interesante și chiar mai promițătoare din
punct de vedere financiar. În plus, se poate presupune și că telefonul
reumatologului sună mai rar la orele mici din noapte, decât cel al
internistului responsabil pentru o întreagă secție cu pacienți gravi. În
ultimii ani, secțiile de medicină internă au căpătat un clar caracter
geriatric, ele transformându-se în sălaș pentru pacienți foarte în vârstă,
multitarați, incapabili să continue o viață cât de cât normală acasă și care se
văd în nevoie permanentă de a fi supravegheați medical. Dacă așa stau lucrurile
(sau dacă e general valabil ceea ce văd eu în spitale), atunci te întrebi: ce a
rămas din interesul profesional al medicului internist, pus odinioară în fața
unor situații complicate, care necesitau un diagnostic precis, dar care aveau
și o soluție terapeutică?
Despărțirea specialităților de bază nu e numai apanajul
medicinii interne. Dau exemplul specialității pe care o practic de 55 de ani –
ATI. Pe vremuri, unul din motivele pentru care noi, anesteziștii, aveam de ce
să fim mândri, era capacitatea fiecăruia din noi de a rezolva nu numai
problemele legate de activitatea sălii de operație, ci și tratamentul stărilor
de urgență în camerele de gardă și în unitățile de terapie intensivă, precum și
managementul durerii acute și cronice, întrucât noi eram cei aflați în posesia
cunoștințelor și a experienței necesare pentru rezolvarea unor asemenea cazuri.
Treptat, ATI s-a transformat dintr-o specialitate foarte îngustă într-o meserie
a căror granițe profesionale erau greu de precizat, pentru că noi ne ocupam de
tot ce era urgent în spital. Iată însă că, în unele colțuri ale lumii, dintre
cele mai înaintate din punct de vedere medical, specialitatea de anestezie nu
mai acoperă toate elementele de mai sus. În SUA, ca și în Israel, există de
câțiva zeci de ani o nouă specialitate, numită critical care, adică
terapie intensivă. Nu demult, în Israel, a fost aprobată apariția unei noi
supraspecializări, medicina durerii. Iar multe țări au acceptat înființarea
specialității medicină de urgență, de parcă ATI s-ar ocupa doar de boli
cronice...
Nu e în intenția mea să critic această clară tendință,
caracteristică întregului mapamond. Dar nu am nicio îndoială că, pe undeva, ea
afectează interesul pacientului. În ce măsură? Greu de precizat. Sistemul
medical modern presupune existența unei adevărate rețele de consultanți în cazul
în care medicul curant se lovește de o complicație sau de un aspect patologic
care nu aparține strict domeniului său. O chemare telefonică trebuie să fie
suficientă pentru a primi sprijinul specialistului invitat să rezolve o
problemă considerată ca având nevoie de opinia unui expert. Și după aceea? Și
dacă pacientul ortopedic operat pentru o fractură de șold se complică nu numai
printr-o pneumonie din cauza imobilizării la pat, dar și cu o insuficiență
renală acută ca urmare a hipotensiunii prelungite pe masa de operații? Câți
alți specialiști vor trebui chemați la căpătâiul acestui pacient a cărui
situație se complică de la o zi la alta?
Departe de mine gândul reîntoarcerii la medicul atotștiutor,
pentru că el nu mai există de secole. Dar, în același timp, nu poți fi decât de
acord cu autorul unui articol din 1995, care discuta fenomenul
supraspecializării: „în timp ce specializarea are drept scop îmbunătățirea
calității activității medicale, excesiva specializare ce creează arii înguste
de expertiză poate avea un efect dezastruos asupra îngrijirii pacientului,
educației tânărului medic și cercetării clinice“. Și atunci, se pune
întrebarea: care trebuie să fie atitudinea administrației medicale moderne față
de evidenta tendință a supraspecializării?
Soluția evitării deteriorării calității îngrijirii medicale e
una dublă. În primul rând, e vorba de obligativitatea păstrării principiului
specialității de bază. De exemplu, chirurgia generală trebuie să continue a sta
la baza oricărei specialități operatorii pentru toți medicii care se dedică
unui domeniu chirurgical. La fel, părăsirea timpurie a rezidenței în medicina
internă în scopul supraspecializării într-un domeniu mai îngust poate influența
negativ pregătirea de bază a viitorului cardiolog, nefrolog sau
gastroenterolog. Un bun oncolog trebuie să fie, înainte de toate, un internist
complet. La baza pregătirii unui specialist în chirurgia vasculară trebuie să
se afle o bună doză de cunoștințe și experiență în chirurgia generală. În al
doilea rând, procesul de supraspecializare, inerent în zilele noastre, trebuie
să fie dublat de o deosebită grijă pentru ceea ce se numește medicina primară,
cea de familie, inclusiv specializarea în pediatria generală. Cu alte cuvinte,
medicul de familie trebuie pregătit de o manieră care să-i permită să joace
rolul de coordonator al îngrijirii pacientului, un profesionist capabil să
înțeleagă nuanțele expertizei unui superspecialist, apt să dirijeze tratamentul
pacientului folosindu-se de acei confrați care pot rezolva situații cu un grad
ridicat de specificitate.
Inutil de menționat obligativitatea sistemului de a încuraja
tânărul medic, aflat în fața alegerii unei cariere de viitor, să opteze pentru
specialitatea numită „de familie“, singura care în ziua de azi e capabilă să
apere concepția după care individul trebuie privit ca un întreg și boala sa ca
o reflectare a stării de sănătate a întregului organism.
Am convingerea că subiectul acestor rânduri trebuie să trezească
interesul celor de la cârma profesiei medicale în fiecare țară, cu scopul de a
găsi soluțiile cele mai potrivite pentru a menține la un nivel ridicat șansele
pacientului de a primi un tratament adecvat.
„Hiperspecializarea a
creat fisuri importante în responsabilitatea medicală. Fiecare specialist
răspunde de organul ce-l cunoaște și atât! Dar de omul întreg, cine răspunde? O
echipă? Un responsabil al echipei?“
(Marin Voiculescu, 1913–1991) |