Cunoașteți un medic bun? Dar un
spital bun sau o farmacie bună? Și eu. Toți cunoaștem. De la
oricare colț de județ și până la ditamai centrul universitar, se
vor găsi informații mai mult sau mai puțin reale, care să îi
separe pe cei „buni” de „ceilalți”. Anecdotic și extrem, a
găsi ori a nimeri unul „bun” poate face diferența dintre viață
și moarte, dintre a rămâne cu pensa cusută în măruntaie și a
pleca acasă bine mersi. În realitate, nu se știe sigur cât de
buni sunt cei „buni”, deoarece monitorizarea și evaluarea
actului medical sunt fierte mocnit la stadiul de deziderat. Toți și
toate ajung să fie atinși de subiectivism, diferențiați doar de
șansa de a intra în gura potrivită la momentul potrivit.
Căutarea obsesivă a celui „bun”
ca reflex preemptiv la consecințele potențial tragice ale expunerii
la opusul său e o tragedie de sistem, dar e doar un simptom. Boala
lungă a serviciilor publice autohtone este că promovează
excepționalismul ca măsură a performanței. În educație, se
numără întâi olimpicii internaționali și elevii ajunși cu
bursă la universități prestigioase. Realitatea din spatele lor,
precum bacalaureatul, e subiect de film. În sănătate, se numără
întâi RMN-urile și roboții din sălile de operație. Realitatea
din spatele lor este, de asemenea, subiect de film. Nu trece o
săptămână fără o premieră medicală în România. În spatele
vârfurilor, se numără cu jumătate de gură și „restul”,
prezentat aproape ca o anomalie a excepționalului. Media aritmetică,
aceea care, vrând-nevrând, ne caracterizează sumar pe toți,
ajunge să fie săltată superficial prin investiția sporadică în
anomalii pozitive care nu au nicio legătură cu modul în care
sistemul funcționează la firul ierbii. Ceea ce lipsește și este
infinit mai greu de făcut este investiția sistematică în pluton,
acolo unde zi de zi nu se întâmplă nimic interesant.
Situația catastrofală a acestui
„rest” neplăcut, plutonul, antrenează cercul vicios al fricii:
groaza de intersecția cu un membru al plutonului, tărâm al
fărădelegii guvernat de șansă și putere oarbă, creează cerere
disperată pentru excepțional, pentru ceva „mai bun”, cu
investițiile de rigoare. De pluton depinde, totuși, cea mai mare
parte a beneficiarilor pentru că aici este furnizată cea mai mare
parte a serviciilor. Plutonul cuprinde oameni, proceduri și
ingrediente simple, dar absolut necesare. De exemplu: grupuri
sanitare funcționale și curate; medicamente de bază; indicații
terapeutice conforme cu dovezile. Cum poate clama cineva că
achiziționarea nu-știu-cărui echipament de milioane de euro
salvează vieți dacă nu se găsesc niște mii de lei pentru
dezinfectanți și ventilație? Desigur, salvează vieți, dar orice
viață este egală cu alta: cu apă curată și proceduri la un
sfert din aceeași valoare monetară, câte vieți s-ar fi salvat?
Discuția zilei despre transplant ilustrează perfect speța, cu
toată considerația a priori pentru pacienții aflați în această
situație. O televiziune titra pe burtieră zilele trecute, în
cadrul unei emisiuni la oră de maximă audiență, „Se poate face
transplant în România?”. E irelevant, dacă ai mii de alte ocazii
să mori cu zile înainte și după.
Avem nevoie, așadar, de mediocritate
luminată. De spitale orășenești și municipale care să fie
plătite să trateze complet și corect tocmai cazurile obișnuite,
conform profilului de morbiditate a populației pe care o deservesc.
Nu le trebuie nici personal hiperspecializat, nici echipament avansat
de diagnostic și nici multiple săli de operație pe care să
consume mai mult timp întreținându-le decât folosindu-le. Au
nevoie de proceduri și resurse care să le permită să execute
lucruri simple cu o productivitate excepțională. Similar, pentru
medicina de familie și pentru ambulatoriile de specialitate. Vorbe
și povești, se va sări: cine se va duce de bunăvoie oriunde, cu
atât mai puțin într-un loc izolat, pentru a se îngropa în rutina
profesională? Rutina are două avantaje: în primul rând,
funcționează în mod demonstrabil. Rutina salvează infinit mai
multe vieți decât reflexul de geniu, asta pentru cine e interesat
să salveze vieți. În al doilea rând, dacă rutina e definită
limpede, se vor găsi mecanisme care să o facă atractivă.
Există și vor exista mereu medici
excepționali sau clinici excepționale. După cum le spune și
atributul, ar trebui să fie în număr limitat și să se ocupe de
cazuri cu adevărat excepționale. Pentru noi, majoritatea
celorlalți, cu zgaibe, e nevoie numai de medici buni care să aplice
la literă progresul științei. Desigur, a fi bun „și atât” nu
aduce niciun beneficiu direct titularului, însă aduce un imens
beneficiu societății, pentru că reduce costurile de tranzacție
asociate căutării și accesării serviciilor sale.
Cei care încurajează actul medical
ca artă au dreptatea lor, însă cu măsură. Desigur, numai medicul
aflat față în față cu pacientul își poate folosi cunoștințele,
experiența și intuiția pentru a oferi o soluție și a face
diferența. Totuși, spațiul pentru intuiție se îngustează pe
măsură ce știința avansează și cazurile se compartimentează
cuminți în tipare. Medicina eroică de tip Doctor Quinn, în care
profesorul vine și miroase dintr-o privire despre ce e vorba,
uitându-se cu coada ochiului la foaia de observație, apoi declamă
verdictul pe un ton grav, în baza unei legături spontane cu esența
Universului, e de domeniul ficțiunii. Încurajarea unei astfel de
practici în secolul 21 este vecină cu inconștiența și îi
dezavantajează explicit pe cei care trudesc. Există un rol foarte
clar pentru intuiție profesională, însă acesta este din ce în ce
mai rar unul decisiv și tot mai mult unul de sprijin, de nuanță.
Pentru toate celelalte există date, practică, sinteză, dovezi
informate de suferințe și intuiții anterioare, care nu se cer
repetate la nesfârșit.
Parafrazând un
articol* din BMJ privind
productivitatea în NHS-ul britanic: „Dacă toată variația în
actul medical ar fi nefastă, soluțiile ar fi foarte simple.
Dificultatea constă în eliminarea punctuală a variației nefaste,
aceea care reflectă limitele cunoștințelor profesionale și ale
aplicării lor, și încurajarea variației pozitive, aceea care
asigură o îngrijire cu adevărat centrată pe nevoile specifice ale
fiecărui pacient”. Cultivarea acestei zone mediane, unde
independența practicianului și rigoarea dovezilor coexistă, este o
responsabilitate esențială a celor care conduc sistemul, una care
pavează drumul spre adevărata medicină de înaltă performanță.
Nu se poate face medicină numai cu protocoale și măsurători la
fiecare pas, așa cum nu orice monitorizare este de jure ostilă
celui care înfăptuiește actul medical. Fiecare pacient are nevoie
de amândouă cu măsură, pentru a nu fi lăsat să se transforme
din culpă în statistică sau anecdotă.
