Finanţarea adecvată a
serviciilor de sănătate este o problemă dură de politici publice pe toate
meridianele. Ce înseamnă cu adevărat „adecvat“ ţine de interpretare şi de
alinierea la un discurs eminamente politic. Dacă partea de comunicare cere
efort şi angajament, transpunerea în practică a acestui discurs, pe de altă
parte, este încă mai dificilă. Din acest punct de vedere, statele sărace, „în
curs de dezvoltare“, se confruntă cu provocări aflate dincolo de insuficienţa
fondurilor domestice, care nu mai pare un obstacol de nedepăşit atunci când
este pus în perspectivă. Ajutorul internaţional finanţează o parte apreciabilă
din îngrijirile de sănătate în aceste ţări, fondurile fiind dirijate adesea
către programe prioritare, precum prevenţia şi tratamentul HIV/SIDA.
Povara principalilor
ucigaşi din Africa, HIV/SIDA şi malaria, continuă să fie apreciabilă după orice
criteriu. Kenya, de exemplu, a introdus în ultimii ani un sistem de asigurări
de sănătate la a cărui extindere pe plan naţional lucrează în această perioadă,
asistată de parteneri internaţionali. Prevalenţa HIV/SIDA în Kenya a rămas la
aproximativ 6% în ultimii cinci ani. Dacă toţi pacienţii cu HIV/SIDA ar
beneficia de tratament cu antiretrovirale, costul asigurării lui ar reprezenta
o treime din întregul buget anual de care beneficiază fondul naţional de
asigurări de sănatate. În aceste condiţii, necesitatea ajutorului internaţional
rămâne cât se poate de reală. Dependenţa de fluxuri financiare externe creează
o stare de nelinişte întrucât comportamentul donorilor este imprevizibil. Pluteşte
în aer aşteptarea că, într-un viitor nu foarte îndepărtat, asistenţa financiară
va scădea accentuat pe fondul „oboselii“, blazării sau, pur şi simplu,
rearanjării priorităţilor.
Vor reuşi guvernele naţionale
să preia în totalitate responsabilitatea implementării şi finanţării tuturor
programelor care se desfăşoară astăzi cu sprijin extern? Întrebarea conduce la
o altă provocare structurală, legată de capacitatea de absorbţie a fondurilor.
Investiţia în sistemul de sănătate propriu-zis este diferită de investiţia în
desfăşurarea programelor de sănătate publică sau, mai larg, în furnizarea de
servicii de sănătate. Grupul de lucru pentru inovaţie în finanţarea sistemelor
de sănătate estima în 2010 că valoarea contribuţiei necesare livrării unui
pachet minim de servicii aliniat cu atingerea obiectivelor de dezvoltare ale
mileniului se ridică la 29 dolari per capita, în timp ce investiţia în
capacitatea sistemelor de sănătate până la nivelul la care să poată implementa
cu succes aceste programe – incluzând în principal infrastructura şi resursa
umană specializată – se ridică la 25 de dolari per capita. Această estimare nu
includea şi costurile asociate reformării sistemelor de guvernare a sistemelor
de sănătate, cu reorganizările aferente, şi sisteme de suport, precum sisteme
informaţionale de monitorizare şi evaluare. Cu alte cuvinte, investiţia în
sistemul de sănătate propriu-zis este distinctă şi cel puţin comparabilă ca
valoare celei cerute de programe.
Eşecul efectuării
acestui tip de investiţie la timp s-a văzut în ultimul an cu ocazia epidemiei
de Ebola din Africa de Vest, unde micul corp de medici disponibil în Sierra
Leone a fost decimat instantaneu şi absenţa infrastructurii de bază a făcut ca
spitale improvizate să fie construite de la zero, totul într-un haos al lipsei
de coordonare şi comunicare (mai ales în primele luni), determinându-i pe unii
dintre participanţii la răspunsul umanitar să afirme că situaţia era mai rea
decât în Rwanda în timpul genocidului din 1994. Momentul este favorabil pentru
accelerarea investiţiei în consolidarea sistemelor de sănătate din regiune din
două motive: întâi, Ebola a demonstrat importanţa sistemelor de sănătate naţionale
în controlul crizelor şi în condiţiile în care nicio organizaţie internaţională
nu este pregătită deocamdată să îşi asume leadershipul coordonării şi finanţării
unui răspuns la scară amplă. Apoi, au existat exemple pozitive de răspuns la
Ebola în regiune, precum Senegal, Nigeria şi Mali, care alimentează, cel puţin
pentru moment, încrederea că un răspuns coerent este posibil. Cercetările
curente încearcă să identifice factorii care au făcut din aceste ţări poveşti
de succes în prevenirea escaladării Ebola. Mai exact, încearcă să determine
dacă a fost premeditare sau pur noroc. Cel mai interesant este cazul Mali, un
stat eşuat în toată puterea cuvântului, în cazul căruia răspândirea ar fi
deschis calea Ebola către Africa de Nord, echivalentul unui dezastru.
Aşadar, cum-necum este
nevoie de mai mulţi bani investiţi în sănătate şi aceşti bani trebuie să vină
de undeva. Atât cercetarea academică de specialitate, cât şi organizaţii
internaţionale de profil, precum Banca Mondială, au devenit tot mai interesate
în ultimii cinci ani de conceptualizarea soluţiilor la problema „spaţiului
fiscal“. Soluţiile variază de la o ţară la alta, dar familiile de soluţii menţionate
mai des nu sunt foarte numeroase. Întâi, se vorbeşte despre eficientizarea
cheltuielilor. Uşor de zis, mai dificil de făcut în absenţa investiţiilor în
capacitatea sistemelor de sănătate, invocată mai sus. Fără un sistem informaţional
de urmărire a modului în care sunt alocate resursele şi a rezultatelor pe care
acestea le produc în termeni de îmbunătăţire a stării de sănătate a populaţiei,
cu greu se poate vorbi de eficientizare în termeni concreţi. Exemple
încurajatoare există, însă lucrurile avansează lent. Kenya, de pildă, are
implementate sisteme informatice la nivel guvernamental care urmăresc în
detaliu cheltuielile tuturor programelor desfăşurate în instituţiile publice,
dar sistemele de raportare proprii sectorului sanitar sunt încă neauditate şi
nu sunt legate de indicatori de performanţă.
O altă direcţie propusă
este eficientizarea colectării taxelor, în particular de la marile corporaţii
care folosesc mijloace legale pentru a evita plata acestor contribuţii şi a
redirecţiona profiturile către jurisdicţii fiscale mult mai atrăgătoare. Iniţiative
globale precum Tax Justice Network urmăresc creşterea transparenţei şi a conformităţii
marilor contributori, dar o mare parte din problemă se reduce la capacitatea de
negociere a unui guvern generic sărac, insuficient informat şi expus corupţiei
în faţa unui partener de discuţie mult mai bine pregătit.
Africa este plină de
state pentru care resursele naturale reprezintă fie principala sursă de venit,
fie una cu un potenţial deosebit, astfel că negocierea drepturilor de
exploatare şi a redevenţelor este de mare actualitate. În practică, din nou,
evoluţiile sunt dificile. Cuprul, resursa principală a Zambiei, este obiectul
unei industrii miniere în plină revitalizare în nordul ţării. Guvernul a
încercat în ultimii doi ani schimbarea legii minelor, printre altele în sensul
trecerii de la un impozit general de 30% aplicat venitului companiilor miniere
la plata unei redevenţe de 20% din valoarea cuprului extras. Preţul în scădere
al cuprului pe piaţa internaţională, de natură să destabilizeze moneda naţională,
s-a conjugat ameninţărilor companiilor miniere cu închiderea operaţiunilor. Costul
politic foarte mare – în nordul Zambiei există puţine alternative ocupaţionale
la minerit – a făcut, până la urmă, ca proiectul noii legi să fie retras. Între
timp, încleştările dintre membrii Guvernului şi patronatul minier ţin prima
pagină a ziarelor într-un tango fără sfârşit.
Fără îndoială că este
nevoie de mai mulţi bani pentru sănătate, în orice ţară. Sursa, scopul şi
contextul în care să fie folosiţi aceşti bani reprezintă provocări notabile.
Până una alta, medicina tradiţională rămâne la mare cinste în multe zone din
aceste ţări şi oamenii îşi cheltuie ultimii bănuţi pentru vraciul care îi ţine
o jumătate de zi de vorbă în colibă, spre deosebire de asistenţa medicală care
îi expediază în cinci minute la centrul de sănătate. Încrederea într-un anumit
fel de a face lucrurile este nepreţuită.
