Abordarea
modernă a neuropatiei diabetice a fost deviza sub care s-a
desfășurat a cincea ediție a școlii de vară Neurodiab 2016,
desfășurată recent la Sinaia. Evenimentul a fost organizat de
Societatea de Neuropatie Diabetică (Neurodiab) și a reunit 120 de
participanți din întreaga țară, de la rezidenți și tineri
specialiști la universitari și experți internaționali în
domeniu, cu experiență în neurologie, medicină internă,
oftalmologie sau endocrinologie. Devenit deja tradiție, congresul a
avut menirea de a atenționa tinerii medici referitor la importanța
neuropatiei diabetice și a piciorului diabetic, indiferent de
domeniul lor de practică: diabet, neurologie, chirurgie sau
ortopedie.
Cât
de importantă este confirmarea diagnosticului
Reuniunea a
debutat cu o prezentare a situației bolnavilor de diabet și
neuropatie diabetică din țara noastră, realizată de conf. dr.
Ioan Andrei Vereșiu (UMF „Iuliu Hațieganu“ Cluj-Napoca),
președintele Neurodiab. În ultimii ani au fost finalizate mai multe
studii referitoare la epidemiologia acestei patologii – studiul
PREDATORR (Prevalence of diabetes mellitus and prediabetes in the
adult romanian population) a arătat o prevalență de 11,6% a
acestei patologii la populația adultă din țara noastră, în
condițiile în care unul din cinci pacienți erau din cei nou
diagnosticați. Un alt studiu, la care au participat 25 de mii de
pacienți din toate regiunile țării, a arătat o prevalență
declarată a neuropatiei diabetice de 67%. Interesant este că o
zecime din pacienți erau convinși că suferă de neuropatie, deși
nu li s-a confirmat acest diagnostic. Conferențiarul Ioan Vereșiu a
prezentat și date privind epidemiologia amputărilor membrelor
inferioare la pacienții diabetici și a subliniat importanța
adoptării unor strategii preventive.
Prof. dr.
Rodica Pop-Bușui (SUA) a susținut o conferință despre factorii de
risc și numeroasele manifestări asociate neuropatiei diabetice,
punând accent pe mecanismele patogenetice. Polineuropatia simetrică
distală și neuropatia autonomă, în special cea cardiovasculară
(CAN), sunt cele mai studiate. Alte forme de neuropatie autonomă
includ manifestări gastrointestinale, urogenitale, disfuncție
sudoripară, funcție pupilară anormală și hipoglicemie.
Prevalența CAN este mică la pacienții nou diagnosticați cu diabet
de tip I, dar crește cu cel puțin 30% în 25 de ani de boală.
Profesoara de origine română a precizat că studiile au raportat o
prevalență mai mare la tipul I față de tipul II de diabet în
ceea ce privește apariția gastroparezei, o formă de neuropatie
autonomă gastrointestinală. În cazul neuropatiei autonome
urogenitale, disfuncția erectilă apare de trei ori mai des la
bărbații cu diabet tip I și II, iar disfuncția sexuală este mult
mai frecventă la persoanele de sex feminin diagnosticate cu diabet.
Microscopia
confocală corneană
Prof. dr. Dan
Ziegler (Germania), expert internațional în neuropatia diabetică
și membru de onoare al Societății de Neuropatie Diabetică din
România, a aprofundat subiectul și a constatat că unul din trei
diabetici suferă de polineuropatie simetrică distală, diagnostic
însoțit de consecințe clinice majore: durere severă, ulcerația
piciorului diabetic și creșterea riscului amputării. Pentru
diagnosticarea din timp a patologiei fibrelor subțiri și a
neuropatiei diabetice există o paletă largă de metode. Astfel,
prin intermediul biopsiei de piele se poate evalua densitatea
fibrelor nervoase intraepidermale în extremitatea inferioară
distală. Pe de altă parte, metoda neinvazivă de microscopie
confocală corneană (CCM), care are o reproductibilitate foarte bună
și contribuie la diagnosticul precoce al polineuropatiei diabetice,
este utilă pentru a documenta schimbările favorabile în structura
fibrelor nervoase foarte devreme după intervenția terapeutică.
Cele trei
principii pe care se bazează tratamentul neuropatiei diabetice sunt:
intervenția multifactorială țintită pentru obținerea
normoglicemiei și reducerea factorilor de risc cardiovasculari,
tratamentul patogenic și tratamentul simptomatic. Datele
epidemiologice includ, printre factorii de risc, consumul ridicat de
alcool, obezitatea viscerală, hipertensiunea arterială,
dislipidemia și fumatul.
Despre rolul
microscopiei confocale corneene a vorbit și dr. Mitra Tavakoli,
cercetătoare postdoctoral la Universitatea din Manchester și unul
dintre cei care au dezvoltat noua metodă. În condițiile în care
neuropatia diabetică este cea mai comună cauză de neuropatie
periferică, ea trebuie diagnosticată prin prezența simptomelor și
semnelor de disfuncție nervoasă periferică la diabetici, după
excluderea altor cauze, putând surveni la 50–90% din pacienți, în
funcție de criteriile folosite la diagnosticare. Noua tehnică de
microscopie asigură cuantificarea morfologiei nervoase corneene și
permite clinicianului să diagnosticheze și să cuantifice
severitatea, să evalueaze beneficiul terapeutic la pacienții cu
neuropatie periferică.
Reactivitatea
neurovasculară cutanată
Dr. Mihaela
Ghiță, care își desfășoară activitatea în cadrul
departamentului de dermatologie al Spitalului Colentina, a susținut
o conferință dedicată microscopiei de reflexie confocală pentru
evaluarea reactivității neurovasculare cutanate. Această tehnică
poate fi folosită pentru evaluarea răspunsului vasodilatator local
în inflamația cutanată neurogenă. Administrarea locală de
capsaicină, ingredient principal al ardeilor iuți, induce o reacție
a pielii cunoscută ca inflamație neurogenă, datorată eliberării
neuropeptidelor, în principal substanței P și CGRP. O manifestare
redusă a acestor neuropeptide, precum și a receptorului capsaicinei
TRPV1, a fost observată în fibrele nervoase senzoriale cu diametru
mic, la pacienții diabetici. Microscopia de reflexie confocală este
o nouă tehnică imagistică ce permite evaluarea neinvazivă,
morfologică și dinamică în timp real a structurii cutanate, cu o
rezoluție crescută. Permite examinarea epidermului și dermului
superficial, fiind ideală pentru evaluarea ansei capilare,
localizată la joncțiunea dermo-epidermală. Capilarele dermale apar
ca niște găuri negre în interiorul papilelor dermale: niște zone
rotunde întunecate înconjurate de cercuri luminoase, corespunzând
stratului epidermal bazal; celulele sanguine pot fi observate ca
elemente în mișcare luminoase, în interiorul lumenului capilarelor
dermale. Un avantaj al acestei tehnici este dat de posibilitatea
repetării evaluării aceleași zone cutanate la intervale de timp
diferite, pentru a monitoriza progresia bolii și răspunsul la
tratament al acesteia.
Dr. Constantin
Mihai, specialist în oftalmologie la București, a vorbit despre un
studiu privind utilizarea acestei metode imagistice pentru detectarea
precoce a afecțiunilor fibrelor nervoase corneene la pacienții cu
diabet de tip II. Acest studiu a inclus un număr de 70 de pacienți,
dintre care 55 cu diabet de tip II și 15 în grupul de control.
Rezultatele analizelor de microscopie confocală au evidențiat
scăderea numărului de fibre nervoase ale plexului sub-bazal,
modificări asociate diabetului de tip II. Astfel, s-a demonstrat că
densitatea fibrelor nervoase, densitatea ramurilor nervoase, lungimea
fibrelor, densitatea totală a fibrelor nervoase și suprafața
fibrelor nervoase corneene au fost semnificativ mai mici la diabetici
decât la persoanele sănătoase.
Statusul
fibrelor nervoase nemielinizate
Dr. Georgeta
Inceu, asistent universitar la UMF „Iuliu Hațieganu“
Cluj-Napoca, a prezentat experiența centrului de diabet din orașul
său în ceea ce privește utilizarea microscopiei confocale
corneene. Este unanim acceptat că diabetul are un rol major asupra
fibrelor nervoase scurte nemielinizate C și asupra fibrelor A delta
mielinizate, care deservesc percepția autonomă și fibrele scurte
nemielinizate pentru durerea termică, primele afectate în
neuropatia diabetică.
Recent, s-a
realizat un studiu pentru cuantificarea statusului fibrelor nervoase
nemielinizate la pacienții cu diabet de tip II, folosindu-se
microscopia confocală corneană. Au fost incluși 90 de pacienți cu
diabet de tip II, la care s-au măsurat parametrii antropometrici și
s-au efectuat teste de laborator. În evaluarea lor pentru
diagnosticarea neuropatiei periferice s-au folosit testarea
monofilament Semmes-Weinstein (SWMT), investigația cantitativă a
senzației cu ajutorul dispozitivului numit neurometru (Rapid-Current
Perception Threshold) și CCM. Pacienții au fost grupați conform
severității, pe baza parametrilor. S-a constatat că 88,89% din
pacienți aveau neuropatie periferică diabetică, dintre care 37,7%
formă ușoară, 38,8% formă moderată și 12,2% formă severă. O
proporție semnificativă din pacienții cu pragul percepției
vibratorii și al senzației de apărare în limite normale aveau
modificări morfologice în plexul nervos cornean sub-bazal, iar
incidența neuropatiei diabetice detectată de CCM a arătat o
tendință ascendentă, cu creșterea duratei diabetului. Un procent
important de pacienți ce prezentau boala de mai puțin de cinci ani
au fost diagnosticați cu neuropatie severă.
Neuropatia
optică ischemică anterioară non-arteritică
Prezentările
de cazuri din ziua a treia a școlii de vară au adus în prim-plan
unele dintre cele mai importante patologii și complicații asociate
diabetului zaharat. Specialiștii au contribuit, prin propria
experiență, la actualizarea informațiilor în domeniu. Cu această
ocazie, s-au desemnat și câștigătorii școlii de vară la această
categorie, reprezentați de dr. Daniel Tudor Cosma, dr. Andreea Voicu
și dr. Elena Avram.
Dr. Daniel
Tudor Cosma a prezentat un studiu de caz despre diabet și durerea
membrelor inferioare. Statinele au un rol substanțial în
tratamentul hipercolesterolemiei, dar potențialul toxic muscular ca
efect advers este semnificativ. Miotoxicitatea este dependentă de
doză. Factorii de risc care predispun la miopatia indusă de
tratamentul cu statine includ vârsta, sexul feminin, insuficiența
renală, disfuncția hepatică, hipotiroidismul, polimorfismul
genetic, intervențiile chirurgicale, boala musculară metabolică și
polimialgia reumatică. A fost prezentat cazul unei femei de 65 de
ani cu diabet de tip I, diagnosticat la vârsta de 43 de ani,
complicat cu polineuropatie diabetică și retinopatie ușoară
nonproliferativă, care s-a prezentat pentru valori glicemice
crescute și crampe musculare la nivelul membrelor inferioare,
îmbunătățite de tratamentul cu gabapentină și acid alfa lipoic.
Cu un an înaintea internării, pacienta a fost diagnosticată cu
boală periferică arterială și miopatie indusă de statine, pentru
care a primit tratament simptomatic cu gabapentină și conversia de
sinvastatină la rosuvastatină, cu îmbunătățirea semnificativă
a senzației dureroase. În ciuda markerilor inflamatori și
musculari enzimatici în limite normale, pacienta avea în continuare
dureri și astfel s-a decis oprirea terapiei cu statine pentru două
săptămâni. În același timp, pe EKG s-a observat apariția unui
bloc atrioventricular gradul I, foarte probabil datorat tratamentului
cu gabapentină, și astfel a fost oprit și acesta în timpul
internării în spitalul de recuperare clinică din Cluj-Napoca.
Dr. Andreea
Voicu a precizat că piciorul diabetic rămâne cauza principală a
spitalizării pe termen lung a diabeticilor. Pentru adoptarea unei
terapii corespunzătoare, în cazul infectării, se poate efectua o
cultură din rana suprainfectată a piciorului. În acest caz, un rol
esențial este atribuit bolnavului, care este responsabil de
solicitarea ajutorului medical oricând observă modificări
anormale, contribuind astfel la prevenirea amputațiilor.
Dr. Elena Avram
a prezentat un caz de neuropatie optică ischemică anterioară
non-arteritică. Această afecțiune rezultă prin afectarea
ischemică a capului nervului optic, dar afectarea vasculară precisă
și mecanismul prin care aceasta se produce rămân necunoscute. Au
fost incriminați numeroși factori: diabetul, hipertensiunea
sistemică, hipercolesterolemia, boala ischemică cardiacă,
hipotensiunea nocturnă, apneea obstructivă de somn și
hiperhomocisteinemia. O pacientă de 62 de ani s-a prezentat cu o
scădere rapidă a acuității vizuale la numărarea degetelor,
prezentând în antecedentele patologice diabet de tip II,
hipertensiune, ateroscleroză generalizată și dislipidemie. De
asemenea, suferise un accident ischemic tranzitor, accident
cerebrovascular și paralizie nervoasă III și VI. La oftalmoscopie
s-a observat la ochiul stâng un edem papilar ischemic, în special
în jumătatea superioară a nervului optic. În ciuda tratamentului,
situația pacientei nu s-a îmbunătățit, din cauza prezentării
tardive la spital. Medicul a subliniat că prognosticul cazului
rămâne rezervat din cauza atrofiei progresive a discului optic,
riscului de recurență și de bilateralizare, precum și al
evenimentelor cerebrovasculare și cardiace care pot apărea. În
acest caz, șansele de recuperare a acuității și câmpului vizual
sunt minime.
Tot în cadrul
Școlii de la Sinaia, a fost acordat premiul Neurodiab, dedicat
tinerilor medici pentru activitatea științifică susținută în
domeniul neuropatiei diabetice și piciorului diabetic. Premiul
constă în asigurarea participării la întâlnirea anuală a
Asociației europene pentru studiul diabetului, desfășurată în
septembrie la München (Germania). Câștigătorul din acest an a
fost dr. Dan Trofin, medic neurolog din Iași, cu lucrarea „Rolul
termografiei în investigarea neuropatiei diabetice“.
