În cartea Coronary: A True Story of Medicine Gone Awry (Coronare. O poveste
adevărată despre medicina care a luat-o razna), autorul Stephen Klaidman spune
povestea unui cuplu de doctori dintr-un oraş din nordul Californiei, un
cardiolog de origine sud-coreeană şi un chirurg cardiac mexicano-american, care
au practicat timp de mulţi ani intervenţii cardiologice şi operaţii pe cord deschis
la bolnavi care nu aveau nevoie de ele. În mai bine de trei ani de investigaţii,
FBI a reuşit să documenteze acest caz, iar cei doi au fost condamnaţi la
pierderea dreptului de practică şi au fost obligaţi să returneze peste 450 de
milioane de dolari asigurărilor şi bolnavilor. Sistemul judiciar a fost însă
incapabil să obţină condamnarea penală a
faptelor şi cei doi nu au fost privaţi
de libertate. Dreptate parţială sau o legislaţie care nu merge suficient de
departe în urmărirea şi obţinerea pedepsei corecte?
Sistemul medical american vehiculează sume
astronomice. Numai Medicare, cu peste
47 de milioane de beneficiari, primeşte şi prelucrează zilnic peste 4,4
milioane de cereri de plată, emise de peste 1,5 milioane de doctori şi instituţii
medicale. În anul 2011, întregul sistem medical a efectuat un total de plăţi de
2,27 trilioane de dolari, pentru cele peste patru miliarde de ordine de plată
(sursa: nhcaa.org). Banii atrag însă mulţi indivizi dornici de câştig, iar aceştia
încarcă sistemul cu sume mari, prin fraudă, risipă şi abuz.
Statistic, fraudele nu sunt foarte
frecvente, dar preţul lor este ridicat. FBI estima în 2011 că fraudele medicale
din SUA totalizează 80 de miliarde de dolari pe an, dar Institutul de Medicină
cifrează pierderile la peste 750 de miliarde pe an. Banii fraudaţi din sistemul
medical depăşesc, de pildă, valoarea globală a pieţei de heroină.
Cea mai mare parte a acţiunilor de fraudare
a sistemului medical vin din partea medicilor, spitalelor şi organizaţiilor de
sănătate. Printre cele mai frecvent utilizate operaţiuni sunt emiterea de notă
de plată pentru tratamente şi investigaţii care nu au fost făcute, supraîncărcarea
notei de plată prin folosirea unor coduri de mai mare complexitate decât cele
reale, emiterea mai multor ordine de plată pentru aceeaşi operaţie şi
falsificarea documentelor medicale. Astfel, bolnavii sunt înregistraţi pentru
mai multe vizite, analize, teste, dialize renale, tratamente fizice şi
psihiatrice etc. decât au făcut în realitate. Un psihiatru care deţinea mai
multe policlinici, de exemplu, a angajat persoane nelicenţiate, pe care le-a
pus să facă vizite la domiciliu, tratamente psihologice şi evaluări
psihiatrice, după care a emis ordine de plată pentru acestea, folosind numele şi
licenţele unor medici care nici nu văzuseră bolnavii. Sunt servicii de dializă
renală care au înregistrat mai multe şedinţe de dializă decât cele efectuate în
realitate sau au împins indicaţia de dializă la bolnavi care puteau fi încă
trataţi conservator.
În
Florida, un departament pentru studiul tulburărilor somnului a fost obligat să
returneze 15,3 milioane de dolari pentru raportarea falsă de studii
neefectuate. Compania de biotehnologie Amgen a returnat 762 de milioane de
dolari pentru vânzarea unor medicamente nenecesare, recomandate de medici
recrutaţi prin mituire şi corupţie. Mai mulţi doctori au dirijat sute de oameni
ai străzii pentru internări în spital de care nu aveau nevoie. În mai 2012,
agenţia de urmărire a Medicare a pus
sub acuzare 107 cadre medicale şi administrative din şapte oraşe, pentru o
fraudă de 452 de milioane, iar alţi 115 medici, asistente medicale, proprietari
de companii medicale şi administratori din nouă oraşe au fost condamnaţi pentru
elaborarea unei scheme de fraudare care a produs Medicare o pagubă de 240 de milioane de dolari.
Au fost identificate farmacii înţelese cu
doctorii, către care erau dirijaţi falşi pacienţi cu prescripţii (majoritatea
pentru cele mai scumpe medicamente) şi unde aceştia primeau în schimbul reţetelor
mici sume de bani; farmaciştii încărcau apoi asigurările cu rambursarea
costurilor unor medicamente, care nu fuseseră niciodată eliberate.
Bolnavii pot fi şi ei implicaţi în fraude.
Unii vizitează mai multe cabinete de consultaţie şi obţin reţete de analgetice
pe care le cumpără de la farmacii diferite. Alţii sunt în legătură cu
personalul cabinetelor, care sustrage formulare de reţete şi le completează
ilegal. O tabletă de oxicodon se vinde cu cinci-zece dolari.
Anii din urmă au adus o nouă generaţie de prădători.
Sunt cei care folosesc tehnici computerizate de emitere a ordinelor de plată
false, prin care se sustrag sume mari de la asigurări. În prezent, în paralel
cu introducerea reformei medicale, are loc o înlocuire a datelor medicale
scrise cu cele digitale. Procesul este conceput să fie completat cu un sistem
universal de încriptare, dar vor mai trece câţiva ani până ca el să devină funcţional.
Până atunci, datele neprotejate continuă să circule între doctori, farmacii,
spitale şi asigurări şi sunt ţinta hackerilor. Aceştia sparg bazele de date ale
spitalelor, ale căminelor de bătrâni ori ale cabinetelor de practică şi sustrag
date personale şi financiare de la sute de mii de bolnavi. Pe piaţa corupţiei,
datele unui singur pacient se vând cu şaizeci de dolari. Mulţi din cei care
comit furtul identităţii bolnavilor fie sunt salariaţi ai unor instituţii
medicale, fie lucrează pentru firme care au contract cu acestea. Ei copiază
ilegal datele din sistem, pentru a le vinde ulterior. Societatea Tricare, care se ocupă de asigurarea personalului
militar, a raportat în 2011 furtul unui computer, prin care au fost sustrase
datele a peste cinci milioane de bolnavi.
O ameninţare şi mai mare a apărut din zona
hackerilor din afara ţării, implicaţi nu doar în fraude financiare, ci şi în
alte acţiuni ilegale complexe. Cei mai mulţi sunt din China sau Rusia şi au
trecut demult de la acţiuni individuale la activităţi în grupuri organizate, deţinătoare
de tehnologii avansate, uneori sub masca unor companii de cercetare sau
farmaceutice. Scopul lor este însă spionajul medical. Sunt ţintite noile
medicamente şi terapii şi se fură schemele de organizare ale institutelor de
cercetări şi informaţiile de producţie, pentru a le reproduce apoi în China.
Crimele din spaţiul virtual sunt o ameninţare permanentă pentru SUA, dar
autorii sunt greu de identificat, de localizat şi, mai ales, de urmărit, în
condiţiile în care guvernele ţărilor din care aceştia acţionează nu cooperează
cu guvernul american.
Efortul pentru combaterea fraudelor medicale
este însă bine organizat. Există centre de raportare în fiecare regiune şi oraş.
Pe plan naţional, acţiunile de combatere a criminalităţii sunt coordonate de
FBI (Biroul Federal de Investigaţii), EPA (Agenţia pentru Protecţia Mediului) şi
FDA (Agenţia pentru Alimente şi Medicamente), în cooperare cu agenţiile statale
şi cu societăţile private de asigurări. Din munca lor, au rezultat numeroase
condamnări şi s-au recuperat importante sume de bani. Dar ameninţarea fraudelor
medicale interne şi externe nu a diminuat şi ameninţă să atingă niveluri şi mai
ridicate.
