Finanțarea serviciilor în funcție de performanță
(performance-based financing, PBF) este o temă care pendulează de câțiva ani,
sub diferite forme – adesea plata în funcție de performanță
(pay-for-performance, P4P) – în discursul privind sectorul de sănătate din
România și, mai larg și mai firav, la nivelul întregii administrații publice.
Despre subiect s-a scris și vorbit în primul rând în legătură cu potențialul
măsurii de a suplimenta veniturile medicilor și, abia mai apoi, de a reduce
incidența practicilor care nu au legătură nici cu etica profesională, nici cu
un act medical de o calitate nu doar înaltă, ci și predictibilă. Deocamdată,
discuțiile au rămas discuții. Între timp, experiența internațională asupra
subiectului se îmbogățește pe măsură ce un astfel de model de finanțare este
implementat și evaluat în țări din Africa sub-sahariană și Asia.
Pe scurt, intuiția spune că a formula și condiționa bugetul unei
unități sanitare și remunerația cadrelor medicale în funcție de atingerea unor
indicatori de volum și calitate a serviciilor medicale oferite poate determina
trei tipuri de efecte dezirabile: stimularea furnizării acelor servicii care sunt
cele mai eficiente sau considerate o prioritate la nivel local, regional sau
național; creșterea eficienței tehnice a furnizării serviciilor, adică
îmbunătățirea utilizării resurselor disponibile; și ameliorarea inechităților
la nivelul sub-grupurilor de pacienți care beneficiază de anumite servicii,
desigur în legătură cu formularea indicatorilor – de exemplu, un spital poate
primi un bonus dacă atinge o anumită proporție de pacienți tratați aparținând
unui grup considerat defavorizat. Crește responsabilitatea, crește
angajamentul, scade arbitrarul, cultura inovației înflorește, toată lumea este
fericită. Intuiția este atrăgătoare și rezultatele o confirmă până la un punct,
ceea ce face ca ideea de PBF să atragă în jurul său atât susținători fervenți,
cât și sceptici inerți.
Pe de o parte, există exemple de țări în care PBF are un istoric
solid de implementare și evaluările disponibile oferă rezultate promițătoare.
Cel mai des citat este cazul Rwandei, care a introdus PBF la nivelul asistenței
primare după 2000 ca un instrument de a atinge Millennium Development Goals 4
și 5 privind sănătatea mamei și a copiilor sub 5 ani. Evaluări parțial
favorabile au mai fost raportate și în Republica Democratică Congo, Cambodgia,
China și Burundi. Scala internațională a implementării este stimulată și de
entuziasmul donatorilor și agențiilor internționale în această direcție: în
prezent, mai bine de 30 de țări din Africa sub-sahariană au instituționalizat,
au implementat sau pilotează PBF în sectorul de sănătate.
Pe de altă parte, nuanțele abundă. Întâi, a măsura performanța
în sănătate este o sarcină serioasă și pentru cel mai experimentat analist.
Tentația este, așadar, de a adopta o definiție amplă a performanței, cu mulți
indicatori care să acopere atât cantitatea, cât și calitatea actului medical.
Din acest punct lucrurile se complică deoarece schemele PBF devin foarte
eterogene, dificil de comparat și dificil de evaluat. Toate evaluările
disponibile pentru implementările PBF în diferite țări sunt mult mai convingătoare
pentru unii indicatori decât pentru alții. De exemplu, în Cambodgia a fost
observată creșterea semnificativă statistic și substanțială (25% în termeni
relativi) a proporției nașterilor asistate de cadru medical în urma
introducerii PBF, însă nu a fost observată nicio modificare la nivelul
mortalității materne. În aceste condiții, este dificil de judecat dacă măsura a
fost una de succes ori ba.
Un alt aspect de luat în calcul și mai puțin discutat este
cost-eficiența: întâi, are prea puțin sens să monitorizezi zece indicatori când
poți monitoriza cincizeci la costuri comparabile ale infrastructurii de
monitorizare-evaluare. Problemele apar când conformarea la cadre de raportare
cu sute de indicatori ocupă tot timpul personalului medical relevant, care
completează și tot completează rapoarte. Experiența unor țări precum Kenya
arată că relevanța unui cadru amplu de raportare a indicatorilor de activitate
a unităților sanitare cere timp și perseverență pentru a-și atinge potențialul
– până atunci, zeci dintre sutele de indicatori fie rămân necompletați, fie nu se poate pune nicio bază
pe datele raportate. PBF presupune un preț implicit pus pe rezultat și
decidentul politic trebuie să fie pregătit să răspundă la întrebări precum „cât
suntem dispuși să plătim în plus unui furnizor de servicii medicale pentru
fiecare pacient cu diabet tip II diagnosticat și controlat?“. Dar pentru o
naștere fără complicații? Dar pentru un pacient din mediul rural comparativ cu
un pacient din urban? Până la urmă, resursele financiare necesare pentru a
acoperi bonusurile nu apar spontan și mobilizarea lor se cere justificată. Alte
argumente mai subtile, susținute de studii de psihologie comportamentală, țin
de faptul că introducerea unei motivații extrinsece, în acest caz de natură
financiară, erodează motivația intrinsecă a lucrătorilor – altruismul, dorința
de a face bine altora, care se presupune că este principala motivație pentru a
activa în domeniul medical. Asta i-ar determina să se concentreze mai mult pe
indicatori și mai puțin pe oamenii din fața lor, ceea ce contravine frontal
principiului „pacientul în centrul tuturor politicilor“.
După mai bine de 15 ani de experiență în țări în curs de
dezvoltare rămâne dificil de răspuns la întrebarea dacă PBF funcționează sau nu,
deși există unele evaluări promițătoare. Mai interesant, argumentează veteranii
temei, este a înțelege „cum“ și „de ce“ funcționează anumite aspecte ale
implementării sale. În condițiile în care unele lucruri merg și altele nu,
unele sunt ușor acceptabile și altele mai puțin, contează mai presus de orice
să știi ce îți propui și cum îți permite contextul să implementezi.
Controversele continuă. Dacă există un acord privind condițiile optime de
implementare a PBF, acesta se referă la suportul politic necondiționat pentru
acest tip de măsură și la derularea în paralel a descentralizării în sistemul
de sănătate în sensul creșterii autonomiei reale a furnizorilor de servicii
medicale. În aceste condiții, finanțarea poate fi cuplată cu producția
serviciilor, lăsând cale liberă medicilor și managerilor de unități sanitare să
identifice soluții pentru a crește eficiența și a atinge indicatorii. Unii
comentatori argumentează că Rwanda a îndeplinit mixul optim de condiții la
începutul anilor 2000, drept pentru care este și cel mai citat exemplu de
succes. Măsura în care experiența rwandeză este replicabilă rămâne obiect de
discuție: vorbim despre un regim autoritar în care președintele Kagame se
pregătește pentru un al treilea mandat via schimbarea constituției țării prin
referendum, aceasta cu larg sprijin popular. Alții argumentează că „da“,
experiența pozitivă a Rwandei este replicabilă, invocând că PBF a fost un
succes și în Cambodgia și Republica Democratică Congo. Nici aceste exemple nu
prea ajută: toate trei sunt state proaspăt ieșite din conflict și în care PBF a
fost aplicată pe foi albe de politici publice. Experiența implementării
incrementale a PBF în state mai dezvoltate, în care subsisteme ale sectorului
de sănătate trebuie înlocuite treptat și din mers – cum este și cazul României
– este mult mai săracă.
Presupunând că PBF poate fi o soluție pentru creșterea calității
și a echității în sistemul de sănătate din România, apare întrebarea privind
fezabilitatea implementării generice a unei astfel de scheme. În absența unui
mecanism replicabil și demonstrabil privind modul în care funcționează PBF în
practică, decizia privind implementarea acesteia ține într-o măsură
covârșitoare de sprijinul politic pe care măsura îl poate aduna. Acesta se cere
a fi univoc și sustenabil. În plus, PBF creează mai multe probleme decât
rezolvă dacă nu este aliniată cu obiective și direcții strategice la nivel de
sistem. De exemplu, fără definirea și implementarea unui cadru de performanță a
actului medical alături de asigurarea unui cadru legislativ și operațional
pentru o autonomie decizională reală și cuplarea acesteia cu nevoile
demonstrabile de servicii medicale pentru populația deservită, managerii de
unități sanitare vor fi puși în imposibilitatea de a-și atinge obiectivele și
vor schimba compromisurile din prezent cu altele. Cele două ingrediente, cel
politic și cel strategic, se arată încă la niveluri insuficiente în România,
având în vedere, de exemplu, rezistența din ultimii ani a sistemului la reforme
de amploare – precum modificarea statului spitalelor publice – și faptul că un
cadru de monitorizare-evaluare al strategiei naționale de sănătate 2014–2020
încă nu este disponibil. Dacă dezbaterea în sine este rareori prematură,
implementarea rămâne pentru moment puțin accesibilă.
